医院健康体检表格.doc

编号：

分类：

**市***医院
The Hospital of ***

健 康 体 检 中 心
Physical examination center

健 康 体 检 表
Health Checkup List

单位：
姓名：
电话：

体检者基本情况
姓名

性别

年龄

民族

籍贯

职业

职务

婚姻状况

地址

宅电

E-mail

手机

联系人

电话

生活习惯
吸烟史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒 年
饮酒史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒 年
喜 食：咸 淡 甜 酸 辣 荤 素
健身运动： 散步 慢跑 气功 游泳 太极拳 迪斯科 广播操 球类 其他爱好
既往史
何时曾患何种急慢性疾病及用药情况

婚姻史
配偶及子女健康情况

手术史
何年施行何手术：
过敏史
药物： 食物： 其他：
家庭史
高血压： 糖尿病： 肿瘤：
其他说明

注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析
内 科 检 查
心脏听诊
心率： 次/分
神经系统
血压： mmHg
腹部触诊
结论：
医师签字：
外 科 检 查
身高 cm
体重
发育
营养
体重指数（BMI）
皮肤
关节
淋巴结
结论：
医师签字：
五 官 科 检 查
听力
左：
耳疾
左：
右：
右：
咽喉

鼻腔

嗅觉

口腔

结论：
医师签字：
眼 科 检 查
视力
左： 右：
色觉

眼底
左： 右：
裂隙灯
左： 右：
结论：
医师签字：
妇 科 检 查 与 病 理
外阴：正常 白斑
阴道
正常 膨出
前壁
子宫：正常 肿瘤
后壁
附件：正常
包
左
宫颈
正常
糜烂：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
块
右
肥大 纳氏囊肿 息肉
宫颈涂片：
TCT
宫颈病理涂片编号：
结论：
医师签字：
经颅多普勒检查（TCD）
结果（详见报告单：）
医师签字：

B 超 检 查
肝脏

胆囊

脾脏

肾脏

腺脏

前列腺（男）

子宫（女）

附件（女）

异常脏器描述：
结论：
医师签字：
心脏彩色超声检查（详见报告单）：

医师签字：
骨 超 声 检 查
骨强度综合评价：

结论：

医师签字：
X 线 检 查
胸部X线透视检查

胸部X线拍片检查（正位）：（见报告）
颈椎X光拍片检查：（见报告）
腰椎X光拍片检查：（见报告） 医师签字：
红外乳腺检查：见报告
乳腺高频钼靶拍片检查： 见报告
医师签字：

肺 功 能 检 查

肺活肺活量量（VC）：
最大呼气中期流速（MMEF）：
流速体积曲线：
1秒用力呼气容积/肺活量（FEV1%T）：
结论（详见报告单）

医师签字：

十 二 导 心 电 图 检 查
结论（详见心电图检查记录报告单）

医师签字：
实 验 室 检 查
生化A套
生化B套
生化C套
生化D套
生化全项
血型
血糖
血脂
肾功
肝功1
肝功2
尿酸
甲肝抗体
乙肝三系统
丙肝抗体
TSGF
AFP
CEA
血常规
尿常规
类风湿因子抗“O”

特 殊 体 检 项 目

（注：请在所选项目下打√，一下项目自选费用另计）
CT、MRI、胃镜、支气管镜、纤维结肠镜、膀胱镜、抗HTV、免疫系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）
体检结论：

防治简易：

主检医师：
年 月 日
历次健康检查结论及防治建议

年
月
日

承检医院： 主检医师：

年
月
日

承检医院： 主检医师：

年
月
日

承检医院： 主检医师：