药历书写模板.doc

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建立日期： 年 月 日 建立人：

姓名

性别

出生日期
年 月 日
住院号

住院时间 年 月 日
出院时间 年 月 日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机
联系地址 邮编
身高(cm)

体重(kg)

体重指数

血型

血压mmHg

体表面积

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。

既往史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、
过去健康状况及疾病的系统回顾。

既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。

家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。

过敏史：

含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：

系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
辅助检查：

包括实验室检查和器械检查等结果，尤其是对疾病诊断和用药方案制定重要的阳性检查结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案及分析：

系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗方案与治疗药物分析。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。

1. 初始治疗方案：
表格（根据具体病例需要的内容调整）
药物作用
药物名称
剂量
给药方式
自拟或去掉
2. 初始治疗方案分析：
对患者所患疾病既往治疗情况，疾病发展情况、控制情况、入院检查指标等分析患者的治疗重点，根据患者的个体情况分析个性化治疗应注意的要点。引导出初始治疗方案用药。

药 物 治 疗 日 志

1、药物治疗日志记录内容应包括：

（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。

（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；

（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况。

2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3. 病情稳定、用药无变更者一般每3天书写记录1次；病情变化或用药方案发生变更时需及时记录；危重病人随时书写记录。

X月X日 入院第1天
病情：
用药：
分析：
监护：
药师意见可以写到分析里，也可以单列一个药师意见。根据情况调整。此时用药日志的分析侧重于分析药物的合理、有效、安全。比如为什么针对这个患者，选择同类药物中的这个药物。用药疗程剂量是否合适。监护里侧重于对药物安全性的分析。
始终要注意针对患者个人情况，个体化治疗！！！

药 物 治 疗 总 结

药物治疗总结应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。

临 床 带 教 教 师 评 语

对完整教学药历的评语

带教教师签名
年 月 日
校 内 带 教 教 师 评 语

对完整教学药历的评语

带教教师签名
年 月 日

附

急性非淋巴细胞白血病
【定义及分型】

【临床表现】

【临床分型、分期】
……
【A ML的治疗及支持治疗】
……

可以根据自己要介绍的疾病内容设计小标题。医学知识的介绍贵在简单易懂，药物治疗可以详细到机制部分。这样药物治疗日志里就不用介绍基本的机制方面的内容，直接分析药物选择的合理性与有效性、安全性。