申请筹建益阳市赫山区博医堂大药房申报资料.doc

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申请筹建大药房《药品经营许可证》申报资料二O一四年七月目录 1、关于申请筹建….大药房的报告 2、益阳市工商行政管理局赫山分局字号名称预先核准通知书 3、《新开办药品经营企业申请审批表》 4、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人个人简历、从业人员花名册及学历证明、身份证复印件 5、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无违反《药品管理法》第76条、83条情形的情况说明 6、药学技术人员资格证书、聘用合同书 7、设置…..大药房的基本情况 8、企业经营设施设备情况表 9、拟经营药品范围 10、自我保证声明书申请筹建…………………大药房的报告益阳市食品药品监督管理局：益阳市赫山区车站常住人口达万余人，以及汽车站的众多乘客，为方便这些人群的求医购药，及满足这部份人群基本的保健需求。我们拟在..开设一家药店，现将开办药店的基本情况报告如下：一、拟办药店名称：二、开办药店地址：三、经营场地面积：90平方米四、法定代表人：身份证号：五、经济性质：有限责任公司六、经营方式：有限责任公司七、拟经营范围：处方药、非处方药、中药饮片、中成药、化学制剂、抗生素制剂、生化物品、生物制品。特此报告申请人： ………………大药房年月日新开办药品零售企业申请审批表拟办企业名称拟开办什业类别零售企业□ 零售连锁企业门店□ 拟注册地址拟仓库地址法定代表人学历大专专业中药职称是否具备执业药师资格否企业负责人学历中专专业药学职称是否具备执业药师资格是质量负责人（质量管理员）学历中专专业中药学职称是否具备执业药师资格是联系人电话邮编拟办企业经济性质拟办企业经营方式拟注册资金拟经营范围处方药□ 非处方药□ 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品□ 拟建（租赁）仓储情况总使用面积（m2）组建形式自建（购）□ 租赁□ 药品营业用房使用面积（m2）组建形式自建（购）□ 租赁□ 仓库使用面积（m2）常温库：（ m2）阴凉席：（ m2）冷库：（ m2）拟购设施设备情史计算机系统计自机网络仓库设施设备：地垫□ 空调□ 冷藏药品储存设备□ 温湿度监测设备□ 中药柜□ 中药调配设备□ 拆零药品调配工具□ 防鼠等设施□ 仓库设施设备：地垫□ 空调□ 冷藏药品储存设备□ 温湿度监测设备□ 中药饮片库□ 避光设施□ 阴凉储存设备□ 通风设施□ 防潮设施□ 防虫设施□ 防鼠设施□ 验收场所□ 购进退出场所□ 不合格药品存放场所□ 连锁门店远程审方设备：计算机□ 处方扫描□ 拍照设备□ 视频设备□ 远程审议管理软件□ 联网网络□ 能与药监部门联网□ 审查意见：签名：年月日审核意见：签名：年月日法制监督意见：签名：年月日审批意见：签名：年月日药品零售企业关键岗位人员情况表编号姓名性别身份证号码文化程度从业部门或岗位职称与资格主下名称及编号岗位工作年限备注 1 女法人代表从业药师 10年 2 男中专企业代表执业药师 8年 3 女中专质量负责人从业药师 7年 4 男大专营业人员执业助理医师 8年 5 女中专营业人员执业护士 5年药品零售企业关键岗位相关人员情况表拟任职务法定代表人 □ 企业负责人 □ 质量负责人 □ 质量管理员□ 审方员□ 姓名性别女出生年月 1974年10月身份证号码联系电话学历中专执业资格从业药师职称主要工作简历起止日期工作单位及具体岗位上岗承诺证明本人郑重承诺：按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。本人签字：年月日注：拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。药品零售企业关键岗位相关人员情况表拟任职务法定代表人 □ 企业负责人 □ 质量负责人 □ 质量管理员□ 审方员□ 姓名性别男出生年月 1981年6月身份证号码联系电话学历中专执业资格执业药师职称主要工作简历起止日期工作单位及具体岗位 2006年元月—2013年12月老百姓大药房 2014年至今待业上岗承诺证明本人郑重承诺：按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。本人签字：年月日注：拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。药品零售企业关键岗位相关人员情况表拟任职务法定代表人 □ 企业负责人 □ 质量负责人 □ 质量管理员□ 审方员□ 姓名性别女出生年月 1989年2月身份证号码联系电话学历中专执业资格从业药师职称主要工作简历起止日期工作单位及具体岗位 1999年10月-2013年12月人民药店长沙五一路店 2014年1月至今待业上岗承诺证明本人郑重承诺：按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。本人签字：年月日注：拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。药品零售企业关键岗位相关人员情况表拟任职务法定代表人□ 企业负责人 □ 质量负责人 □ 质量管理员□ 审方员□ 姓名性别男出生年月 1986年11月身份证号码 4 联系电话学历大专执业资格执业助理医师职称主要工作简历起止日期工作单位及具体岗位 2008年至2013年12月龙光桥卫生院 2014年至今待业上岗承诺证明本人郑重承诺：按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。本人签字：年月日注：拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。药品零售企业关键岗位相关人员情况表拟任职务法定代表人□ 企业负责人 □ 质量负责人 □ 质量管理员□ 审方员□ 姓名性别女出生年月 1990年09月身份证号码联系电话学历中专执业资格执业护士职称主要工作简历起止日期工作单位及具体岗位 2008年至2013年12月泉交河卫生院 2014年至今待业上岗承诺证明本人郑重承诺：按法规政策要求和企业规定，在职在岗，正确履行职责，不在其他单位兼职。谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。本人签字：年月日注：拟办企业质量负责人或质量管理员以及审方员须填“上岗承诺证明”。无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定情形的说明（拟办）企业名称（拟任）法定代表人姓名原工作单位康之缘大药房团洲店（拟任）企业负责人姓名原工作单位老百姓大药房（拟任）质量负责人（质量管理员姓名）原工作单位人民药店长沙五一路店法定代表人、企业负责人、质量负责人（质量管理员）自年月日始至今未发生过从事生产、销售假药或者生产、销售劣药情节严重的行为：没有隐瞒有关情况或提供虚假的证明、文件资料或者采取其他欺骗、贿赂等不正当手段取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范》认证证书的行为。谨此确认以上内容不含虚假成分，我们对此说明承担法律。法律法定代表人签字：企业负责人签字：质量负责人（质量管理员）签字：（拟设企业非法人企业的分支机构加盖法人公章）年月日 …………大药房的基本情况一、益阳市赫山区康之缘大药房投资药品金额10万元。设施设备3万元。二、药店营业面积90平方米，配有空调2台，电脑1台，冷藏柜1台。三、中药货柜1组，药品柜台5组，药品货架3组，自选货架1组。四、经营处方药100余种，非处方药500余种，非药品100余种，中药饮片300余种。五、经营范围：处方药、非处方药、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品。六、经营方式：零售。七、企业性质：有限责任公司。八、经营地址：九、人员情况：药房总人数4人，其中执业药师2个，营业人2名。益阳市赫山区康之缘大药房企业经营设施设备情况表序号设备名称规格型号生产厂家数量 1 冷藏柜 LD-152 海尔 1台 2 空调 KFR-ROLW/A 格力 2台 3 温湿度计 TDWC-A4 上海天宇 2个 4 戥称 0-500g 浙江 2支 5 电脑组装联想电脑 1台 6 高效粉碎机 RT-04 武义县屹立 1台 7 参茸节片机 DYQ401型浙江 1台 8 铜冲统一规格湖南邵东 1个 …………大药房经济性质、经营范围一、经济性质：有限责任公司二、经营范围：处方药、非处方药中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品。申报材料真实性自我保证声明益阳市食品药品监督管理局：申请人已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺，此次提交的筹建药品经营许可申请材料内容均属实、有效，如有隐瞒有关情况或提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。相关法律责任： 1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。（《中华人民共和国行政许可法》第七十八条）。 2、被许可人以欺骗、贿赂等不正当手续取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（《中华人民共和国行政许可法》第七十九条）。法定代表人（申请人）签字：企业公章年月日年月日

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