心内科质量管理标准体系.doc

科
室
质
量
管
理
体
系
红花岗区人民医院心内科

科室质量和安全管理小组工作制度
一、 科室质量和安全管理小组在科主任领导下负责科室质量和安全管理各项工作。下设7个质量控制组。医疗质量控制组、护理质量控制组、院感质量控制组、输血质量控制组、药事质量控制组、介入质量控制组、临床路径和单病种控制组。
二、 负责本科室管理制度，质控方案，并组织实施。对全科质量和安全进行监督、检验、分析、反馈和指导和控制工作。
三、 负责组织本科室人员学习相关规章制度，岗位责任，多种技术标准，操作规程、质量控制标准、进行全员质量控制教育、增强质量意识。
四、 按质量管理标准。对科室工作全过程进行质量控制，采取有效方法对科室基础质量、步骤质量、终末质量进行督导、检验、分析、评价、提出改善方法。
五、 每个月(通常每个月最终一周星期三早晨)召开一次医疗质量安全讨论会，对科室诊疗活动中各个步骤进行指导和监控。对医疗质量进行动态评判、分析总结并做好统计。作为科室医疗质量连续改善依据，科主任署名负责。
六、 定时（每三个月、六个月或十二个月）对相关质量和安全指标进行汇总分析、做出阶段小结。
七、 每十二个月科室要做出科室下十二个月度医疗质量控制计划，实施方案，并对本年度医疗质量工作情况进行总结。
八、 对大质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论。
科室质量和安全管理小组组员
科室质量和安全管理小组组员名单
人员组成
姓名
职称
职务
具体负责
组长
王培书
副主任医师
科主任
科室质量总责
副组长
梁科
护师
护士长
护理 院感
医疗设备

陈建
副主任医师
医疗组长
医疗质量 医疗

尹代江
副主任医师
医疗组长
医疗

胡斌
主治医师
医疗组长
介入质控
副组长
孙维新
副主任医师
科室副主任
病案
科室秘书兼教学秘书
石庆云
主治医师
主治医师
资料搜集整理
组员
莫铮铮
住院医师
住院医师
临床路径
输血

颜妍
护士
护士
介入护理

曹小云
护士
护士
CCU护理

王舒
住院医师
住院医师

景豪
住院医师
住院医师
科秘，介入质控

李盈盈
住院医师
住院医师
药师、医保

科室质量管理组织架构图
王培书
科主任
副主任医师
梁科
护士长
护师
陈建
医疗组长
副主任医师
尹代江
医疗组长
副主任医师
胡斌
介入医疗组长
主治医师
颜妍
护理介入组长
护师
曹小云
CCU护理组长
护师

王舒
景豪
李盈盈
住院医师
莫铮铮
住院医师
石庆云
主治医师

总住院医师

各质控小组组员及工作职责
一、 医疗质量管理组
1、 人员组成：
组长：王培书
副组长：陈建 尹代江
秘书：石庆云
组员：胡斌 李盈盈 莫铮铮 景豪 王舒 梁科
2、 工作职责
1）、负责本科室医疗质量管理工作各项工作。依据本科室特点制订科室管理制度、质控方案并组织实施。
2）、对全科医疗质量工作进行监督、指导、检验并开展日常质控工作。
3）、负责组织本科室人员进行学习相关规章制度、技术标准、操作规程、及质控标准。
4）、讨论本科室医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、关键制度实施情况）、病历质量、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全（不良）事件、医疗质量管理科下发“整改通知”进行针对性质控。
5）、针对发觉问题提出整改方法，并在下次会议中对改善方法效果进行评价，以做到医疗质量连续改善。
6）对大医疗质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论。
二、护理质量控制组
1、人员组成
组长：王培书
副组长：梁科
秘书：梁科
组员：颜妍 曹小云 李婧 刘会 科室其它医师
2、工作职责
1） 在护理部和科主任领导下、全方面负责科室护理质量和安全工作。
2） 制订护理质量安全管理计划、目标、落实达标方法，定时检验、考评、评价。
3） 负责督查各级护士护理工作质量情况，落实关键制度、护理常规和岗位工作职责。
4） 开展科室护理质量自查活动，负责对优质护理质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检验和指导。
5） 定时组织护理业务学习、护理查房，工休会，推行护理新技术新业务。
6） 召开护理质量和安全连续改善会议，对护理工作中出现质量和安全问题进行原因分析，提出改善方法、处理护理问题。落实细节管理。
三、医院感染管理组
1、人员组成
组长：王培书
副组长：梁科
秘书：梁科
组员：颜妍 曹小云 李婧 刘会 科室其它医师
2、工作职责
1）、负责本科室医院感染管理工作各项工作。依据本科室医院感染特点制订科室管理制度、质控方案并组织实施。
2）、对全科医院感染病例及感染步骤进行监测，采取有效方法，降低本科室医院感染发生率，发觉本科室医院感染流行趋势时，立即上报医院感染管理科并帮助相关工作。
3）、组织本科室对医院感染预防、控制学习培训、掌握医院感染暴发应急处理能力，监督院感散发病例汇报落实情况，及清洁、消毒及手卫生，职业暴露预防处理情况。
4）、总结院感控制情况，对院感科下发整改通知进行专题质控。对发觉问题提出改善方法、总结经验教训，表现连续改善。
四、临床路径和单病种管理组
1、人员组成
组长：王培书
副组长：陈建 尹代江
秘书：莫铮铮
组员：陈建 尹代江 景豪 胡斌 李盈盈 石庆云 梁科
2、工作职责
1）、负责本科室临床路径和单病种各项工作。依据本科室特点制订科室管理制度、质控方案并组织实施。
2）、对全科临床路径和单病种工作进行培训学习并开展工作。
3）、对全科临床路径和单病种数据进行搜集、整理、分析、动态分析相关指标（入组、完成、变异、平均住院日、平均费用）趋势，采取有效方法完成医院相关要求及要求。
3）、对临床路径、单病种相关质量进行相关实时质控。
4）、对临床路径、单病种相关质量发觉问题提出改善方法、总结经验教训，表现连续改善。
五、输血管理组
1、人员组成
组长：王培书
副组长：陈建 尹代江
秘书：莫铮铮
组员：陈建 尹代江 景豪 胡斌 李盈盈 石庆云 梁科
2、工作职责
1）、负责本科室输血各项工作。依据本科室特点制订科室管理制度、质控方案并组织实施。
2）、每个月统计输血病人量、成份及量、不良反应。查看病历输血指针、输血统计、效果评价、感染性疾病筛查。
3）、对每个月输血情况进行分析汇总、提出改善方法。
4）、参与医院全部输血相关会议、并组织科室人员学习培训考评。
六、药事质量管理组
1、人员组成
组长：王培书
副组长：陈建 尹代江
秘书：李盈盈
组员：陈建 尹代江 景豪 胡斌 李盈盈 石庆云 梁科
2、工作职责
1）、负责本科室抗菌素及合理用药各项工作。依据本科室特点制订科室管理制度、质控方案并组织实施。
2）、统计药占比，并和全院及上月比较，统计抗生素使用情况，统计限制级、特殊使用抗生素病原学送检及上级医师审批情况。监测介入诊疗诊疗抗生素使用情况。
3）、监测药品不良反应情况，有没有不合理用药。关键检验“三超一重”用药。做好相关统计。
4）、参与医院相关会议、培训并给科室人员培训，传达药事相关文件精神。
5）、对每个月药事情况检验、分析、提出整改方法、对上月整改情况评价，表现质量连续改善。
七、介入质量管理组
1、人员组成
组长：王培书
副组长：胡斌
组员：陈建 尹代江 胡斌 李盈盈 石庆云 景豪 梁科 颜妍
2、工作职责
1）、负责本科室心血管介入各项工作。依据本科室特点制订科室管理制度、质控方案并组织实施。
2）、每个月统计介入手术台数、手术种类、有没有并发症。耗材管理及收费情况。
3）、非计划再次手术登记、分析。
4）、介入资料搜集整理、包含介入准入。提出分析、总结、整改方法。
5）、介入相关技术培训学习。

心血管内科医师岗位职责

（一）科主任岗位职责
1.在院长领导下负担临床科主任全部职责，是心血管内科诊疗质量和安全管理和连续改善第一责任人，应对院长负责。确保心血管内科为病人提供优质、安全及合理诊疗。
2. 心血管内科主任应是医院“医疗质量管理组织”组员，参与医院医疗质量和病人安全管理工作。
3.本岗位基础要求和能力
3.1 是含有对应危重病医学执业资格副主任医师及以上人员；
3.2 在心血管内科病房工作最少五年以上，含有对应心血管内科训练水准、熟练专业技术、丰富临床经验，了解危重病医学进展情况。
3.3 天天24 小时、每七天７天能够随时在病房从事心血管内科临床及管理工作，或是授权一名含有一样资格副主任医师从事上述工作。
3.4 含有和各临床和医技科室间协调能力，能参与检验、评价医院内合理利用心血管内科医疗资源情况。

（二）心血管内科病房主治（二班）医师岗位职责
1.在科主任领导下，负责本科对应医疗、教学、科研等工作，并帮助主任做好行政管理工作。
2.主管分管床位一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人检验。检验每日医嘱及实施情况。做好家眷日常讲解工作。
3.具体负责教学和指导下级医生进行诊疗、诊疗、特殊技术操作（如：多种血管穿刺、插管术或心导管术）。检验、修改下级医生书写病史、病程统计和医疗文件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考评住院医生日常工作能力和水平。
4.立即掌握病人病情改变，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它关键问题时，应立即处理，并向科主任汇报。
5.参与会诊、出诊，参与夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不管是夜间或休息日必需赶到病房或立即和病房取得电话联络。
6.危重病人转入或病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并确保各项抢救工作有条不紊进行。
7.主持临床病历讨论、死亡病历讨论及关键会诊。
8.认真实施各项规章制度、操作常规,常常检验医疗、护理质量。
9.检验关键仪器保管、使用和维修等情况。检验物资贮备
消耗情况，制订年度仪器设备订购计划。
10.检验特种药品保管、使用情况，制订年度特种药品订购计划。
11.主动钻研业务，并指导住院医生文件阅读，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保留多种监测资料，填写登记卡片，立即总结经验。
12.指导进修医师工作。
13. 本岗位基础要求和能力
13.1 是含有对应心血管内科执业资格副主任医师（或最少直接从事心血管内科专业五年以上高年主治医师）及以上人员；
13.2 在心血管内科病房工作最少五年以上，含有对应训练水准、熟练专业技术、丰富临床经验，了解心血管内科医学进展情况。
13.3 能够负责分管病人医疗全过程，天天24 小时、每七天７天能够随时可在病房从事心血管内科临床及管理工作。
13.4 含有组织指导下级医师开展心血管内科病人诊疗活动能力、和各临床和医技科室间协调能力和对应教学和科研能力。

（三）、心血管内科总住院医师职责
1、在科主任直接领导和主治医师指导下负责管理科室临床诊疗工作，帮助科主任处理科室日常行政事务。
2、依据本科任务和人员情况分工，落实实施临床诊疗工作程序，负责规章制度，诊疗常规和技术操作规程督促、检验和落实。
3、帮助科主任，按科室计划安排本科医师轮转、日常排班、值班、会诊、出诊等事宜和进修、实习人员培训工作。
4、主持晨会，并帮助科主任召开科务会和组织实施疑难病例、死亡病例和差错事故等讨论会，并做好文字统计。
5、负责安排院内会诊，直接参与危重病人抢救和处理，遇有疑难问题立即请示上级医师。
6、主持病历归档和书写质量督促检验，按时完成多种医疗指标统计报表。
7、帮助科主任制订科室工作计划、阶段小结和年底总结，并负责做好新仪器新设备使用管理工作。
8、帮助科主任调配临时性工作，安排指令性任务。

（四）心血管内科住院医师岗位职责
1.在科主任及病房主治医师领导下工作，参与日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不管是夜间或休息日，必需赶到病房或立即和病房取得电话联络。培养吃苦耐劳、勤奋好学作风和对病人生命安全高度负责精神。
2.新毕业住院医师应经过相关科室轮转，能较全方面系统掌握心血管内科基础及专业理论知识，并培养一定抢救应变能力，为医治心血管内科打好基础。
3.病历书写（转科统计或住院统计）要求24 小时内完成。要求条理清楚、关键突出、字迹清楚、语言通顺、完整正确。病程统计立即，正确反应病情改变，诊疗效果及上级医师查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班和出院病人，全部要有完整病历手续。各项监测数据定时统计在要求表格上,字迹清楚，立即绘制多种图表。
4.熟悉各项基础技术操作（如：抢救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等），熟悉多种关键仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）使用操作常规。关心仪器保管、珍惜公物，损坏要赔偿。
5.对所管病人应全方面负责。随时了解观察病人病情改变，立即向主任、主治医师汇报，提出初步诊治意见。第十二个月住院医师岗位职责。参与工作住院医师必需实施24 小时住院医师制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生汇报去向。下班前应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检验医嘱实施情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。她科会诊时应陪同诊视。
6.家眷探视时要求主管病人医师主动立即和家眷沟通。
7.自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。
8.不停学习中国外医学科学优异经验及进展，很好掌握一门外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每十二个月完成一篇文件综述。参与病历资料整理和分析，不停总结临床经验。
10.本岗位由经过心血管内科专业培训，并经技能考评合格执业医师担任

1、 通常由医院或上级部门组织医疗质量检中受罚人员，科室再进行相同处罚。
2、 早上08:00交班.，没正当理由迟到10分钟内每1分钟10元，10-30分钟150元，30-60分钟200元，1小时以上按旷工半天处理，扣罚300元，无故旷工1天，扣罚500元， 取消当月奖金，连续旷工2天，上报医教部，有特殊情况除外，但要立即通知科主任。
3、 医务人员违反关键制度，危重病人二十四小时内无住院统计，医患沟通，病情改变无处理统计（包含输血），上级医师指示后处理不立即，危急值未登记、未立即处理及统计，推诿病人，和家眷或患者发生纠纷不立即上报上级医师和其吵架打架，处罚100元。
4、 病历中粘贴三处以上一样错误处罚50元。
5、 病危患者值班期间无统计处罚10元。
6、 交班本填写不全罚款10元。
7、 病历检验中一样错误同一人再犯加倍处罚。
8、 因服务态度或其它情况患者或家眷投诉，经查实处罚50元。
9、 要求法律法规、关键制度、三基考评考试不达标处罚50元。
10、 无正当理由不参与科室学习或会议处罚50元。
11、 衣帽不整齐、影响科室形象处罚10元
12、 下夜班人员办公室、值班室未清理整齐处罚10元（抢救病人除外）。
13、 违反手卫生、进出导管室相关要求处罚10元
14、 导管室DSA每日要用设备运行情况登记，缺一次处罚10元。急诊手术必需20分钟赶到，不然罚款50元。
15、 二线医师天天要有带实习、进修、专培人员黄昏查房统计。缺一次罚50元（特殊情况要有说明）。
16、 质控组查出丙级病历管床医师200元，上级医师200元，乙级病历管床医师100元，上级医师100元。在病历互查中循私舞弊，不认真检验罚款50元，查出问题不认真整改罚款50元。
17、 科室有事关机无法接通影响科室工作罚款20元。
18、 未事先请假，先斩后奏影响科室工作安排罚款20元。
19、 上班在办公室吃早东西，罚款20元。
20、 上班时间吵架、打架酒上班、赌博、酗酒按旷工半天处理。
说明：
1、 上述差错或事故，依据情节和造成影响，由科室质控组讨论后进行处罚。
2、 严格实施、人人平等。
五、奖则
1、通常由医院或上级部门组织检验或竞赛中获奖人员，科室再进行相同奖励。
2、在医院创等级医院有重大贡献奖金上浮10%。
3、连续2年评优奖金上浮5%。
4、文章省级100元、关键期刊200元、中华牌500元。
说明：1、上述奖惩当月奖金中兑现。
2、上述奖惩计入个人档案、年底考评。
3、当事人有异议能够申请重新讨论。
4、人手一份、认真学习、遵照实施。
5、本制度在不停完善之中。