医院感染病例调查上报表.doc

医院感染病例调查上报表病人姓名： 入院日期： 年 月 日住 院 号： 出院日期： 年 月 日性 别：男 女 住院天数： 天年 龄： 诊 断： 住院费用： 元 科 室： 感染日期： 年 月 日 上报医生： 上报日期： 年 月 日 预后：治愈 好转 无变化 恶化 死亡感染部位：上呼吸道 下呼吸道 胸膜腔 泌尿道 胃肠道 病毒性肝炎 腹腔内膜组织 表浅切口 深部切口 器官腔隙 细菌性脑膜炎 血管相关 输血相关 菌血症 皮肤软组织 烧伤部位 其他 医院感染与原发病预后的关系：无影响 加重病情 促进死亡 直接死亡危险因素： 泌尿道接管：是 否 动 静 脉 插 管：是 否 使用呼吸机：是 否 免疫抑制剂激素：是 否 放疗、化疗：是 否 手术日期： 年 月 日 主 刀： 手术名称： 手术时间： 小时 分钟 伤口类型：I II III 麻醉类型：全麻 非全麻 急诊手术：是 否病原学检查：是 否 送检日期： 年 月 日标本名称： 检查方法：镜检培养血清学抗菌药物使用情况： 药敏实验：是 否细菌代码病原菌名称抗菌药物名称头孢唑林头孢曲松头孢呋辛头孢哌酮头孢吡肟头孢噻肟头孢西丁头孢他啶头孢噻吩苯唑西林哌拉西林替卡西林青霉素氨苄西林克林霉素红霉素庆大霉素阿米卡星环丙沙星氯霉素诺氟沙星细菌代码病原菌名称抗菌药物名称莫西沙星左氧氟沙星亚胺培南美罗培南妥布霉素四环素呋喃妥因Co新诺明利福平米诺环素替考拉宁利奈唑胺奎奴普丁+达福普丁氨曲南注：敏感记为1，耐药记为2，未做为空格