医院感染病例调查上报表.doc

医院感染病例调查上报表
病人姓名： 入院日期： 年 月 日
住 院 号： 出院日期： 年 月 日
性 别：□男 □女 住院天数： 天
年 龄： 诊 断：
住院费用： 元
科 室：
感染日期： 年 月 日 上报医生：
上报日期： 年 月 日 预后：□治愈 □好转 □无变化 □恶化 □死亡
感染部位：□上呼吸道 □下呼吸道 □胸膜腔 □泌尿道
□胃肠道 □病毒性肝炎 □腹腔内膜组织 □表浅切口
□深部切口 □器官腔隙 □细菌性脑膜炎 □血管相关
□输血相关 □菌血症 □皮肤软组织 □烧伤部位
□其他
医院感染与原发病预后的关系：□无影响 □加重病情 □促进死亡 □直接死亡
危险因素：
泌尿道接管：□是 □否 动 静 脉 插 管：□是 □否
使用呼吸机：□是 □否 免疫抑制剂激素：□是 □否
放疗、化疗：□是 □否
手术日期： 年 月 日 主 刀：
手术名称： 手术时间： 小时 分钟
伤口类型：□I □II □III 麻醉类型：□全麻 □非全麻
急诊手术：□是 □否
病原学检查：□是 □否 送检日期： 年 月 日
标本名称： 检查方法：□镜检□培养□血清学
抗菌药物使用情况：
药敏实验：□是 □否
细菌代码
病
原
菌
名
称
抗菌药物名称
头孢唑林
头孢曲松
头孢呋辛
头孢哌酮
头孢吡肟
头孢噻肟
头孢西丁
头孢他啶
头孢噻吩
苯唑西林
哌拉西林
替卡西林
青霉素
氨苄西林
克林霉素
红霉素
庆大霉素
阿米卡星
环丙沙星
氯霉素
诺氟沙星

细菌代码
病
原
菌
名
称
抗菌药物名称
莫西沙星
左氧氟沙星
亚胺培南
美罗培南
妥布霉素
四环素
呋喃妥因
Co新诺明
利福平
米诺环素
替考拉宁
利奈唑胺
奎奴普丁+达福普丁
氨曲南

注：敏感记为1，耐药记为2，未做为空格