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骨折基本知识
1. 定义：骨的完整性或连续性中断称为骨折。
2. 临床表现：
1） 全身症状：休克。多见于多发性骨折，股骨、骨盆、脊柱等骨折，严重开放性骨折伴有广泛软组织损伤。
2） 局部症状：A畸形，伤肢形态改变。B反常活动。C骨折端相互摩擦时，可听见骨擦音。
3） 其他：疼痛与压痛。B局部肿胀和瘀斑。C功能障碍
4） 另外应注意：骨折合并神经损伤时的临床表现。如脊柱骨折合并截瘫，骨折合并周围神经损伤而出现的感觉运动障碍。
3. 急救处理：
1） 抢救处理：
严密观察病人神志、血压、脉搏、呼吸，有无合并脑、胸、腹等部位损伤。
有创伤性休克者，应及时纠正，对症处理，抢救生命。
2） 伤口处理
(1) 遇有伤口出血，可就地取材，选用清洁毛巾、棉布覆盖伤口，局部加压包扎止血。
(2) 骨折端外露，切记纳入伤口，避免伤口深部感染。
(3) 一般出血，加压包扎即可止血，如遇大血管损伤，可用止血带止血。使用止血带时，应选用宽而有弹性的橡皮止血带，紧压肢体出血的近端，用棉布缠绕，再扎以止血带，以不流血未宜，不能过紧。
(4) 扎上止血带后要做好明显标记，注明伤止血带时间，每隔1~2小时放开一次。放开前压紧伤口，放开时间1~2min。记录每次开放、扎紧时间，以防并发症。
3） 肢体固定：为减少疼痛，预防再损伤等并发症，搬运时肢体固定尤为重要。
（1） 可就地取材，选用树枝、木板、扁担、雨伞等，也可将上肢固定于前胸壁、下肢与健侧肢体固定再一起。
（2） 对疑有脊柱骨折者，搬运时一般需3人，始终保持脊柱平直，将病人托放或滚翻至担架或木板上。
（3） 对伴有颈部损伤者，搬运时需增加1人，牵拉头部，搬运时头与躯干的中轴一致，颈的两侧放置沙袋或十字夹板固定。
4） 断肢保护
(1) 不完全离端的肢体，应用木板等物托住，用布带包扎制动。
(2) 完全离断的肢体，用清洁布包好，置于尼龙袋内，再放入冰瓶，于2~4c中干燥冷藏（严禁将肢体直接放入冰瓶中或浸泡在任何溶液中），迅速转运。
4. 治疗原则：正确复位、牢固固定、早期功能锻炼
1）复位方法：A手法复位 B牵引复位 C机械整复 D切开复位
2）固定： A内固定 B 外固定：小夹板、石膏绑带、穿钉外固定 C 持续牵引（牵引既是复位又是固定方法）
3）石膏护理
(1)早期观察及护理
① 洗患肢，检查有无皮肤破损，有伤口者应换药
② 好心理护理，向患者解释上石膏的目的和注意事项。
③ 膏未完全干固前，尽可能避免搬动，石膏患者应卧硬板床
④ 膏包扎完毕，应擦净指、趾端以及其他部位的石膏粉，以便观察血运
⑤ 运大型石膏病人，应右3~4人协助，用手掌托，切忌用指端托，以免造成受压。
⑥抬 高患肢，应用软枕或沙袋垫患肢，以防石膏变型。
⑦ 膏未干前，可用电烤箱或电吹风，夏季可用电扇，暴露在外的皮肤电烤时应遮盖，以免烫伤。
（2）固定后护理
① 密观察患肢血运、温度、感觉及活动情况。
② 放性骨折病人，若有体温升高，伤口有跳动，肢端肿胀，立即报告医生
③ 者诉说某一局限区固定性压痛，切勿滥用止痛药，应注意观察，必要时开窗检查
④ 防各种并发症，上髋人字型石膏病人等石膏完全干燥后，应协助定时翻身，预防压疮。注意石膏内有无异味，禁用锐器伸入石膏内搔痒。
⑤ 持石膏清洁干燥，放置大小便污染而致石膏断裂。有伤口者，若敷料湿透，要及时更换。
⑥患者回病房后，应抬高患肢，防止肿胀，石膏干后即开始未固定关节的功能锻炼。指导病人做肌肉收缩运动及暴露部位功能活动。
⑦ 察伤口色、渗血情况，可用笔沿渗血划一圈，记录时间、速度、范围。
⑧ 石膏背心病人，须经医生同意方可起床，且需有人搀扶。
⑨ 型石膏病人注意观察应激性溃疡及石膏综合症。
（3）拆除石膏后护理
㈠ 除石膏后用温水轻轻洗去石膏粉及分泌物
㈡ 体肿胀者，卧床时需抬高患肢，肿胀不退者可用弹力绑带由下而上包扎，鼓励活动各关节。
（3）石膏固定并发症
1.坏疽及缺血性挛缩，石膏固定过紧，影响静脉回流和动脉供血，使肢体严重缺血，肌肉坏死和挛缩，甚至肢体坏疽。
2.压疮 多因包缠石膏压力不均匀，使石膏凹凸不平或关节处塑形不好所致。也可因石膏尚未凝固定型，就将石膏型放于硬板上，造成变形压迫而形成压疮。
3.化脓性皮炎 因固定部位皮肤不洁，有擦伤及软组织严重挫伤有水泡形成，破溃后可形成化脓性皮炎，应及时开窗处理，以免影响治疗。
4. 坠积性肺炎 多为大型躯干石膏固定或老年患者合并上呼吸道感染而未能定时翻身活动，导致坠积性肺炎。
5. 废用性骨质疏松 大型石膏固定后，固定范围广，加之未进行未固定关节功能锻炼，易发生废用性骨质疏松，骨骼发生废用性脱钙，大量钙进入血流，从肾脏排出，因此易导致肾结石。
4）牵引护理
（1）骨牵引的种类 尺骨鹰嘴牵引、桡尺骨远端牵引、股骨髁上牵引、胫骨结节牵引、胫腓骨远端牵引、跟骨牵引、跖骨1-4近侧端牵引、颅骨牵引等。
（2）骨牵引的护理
① 准备皮肤，局部皮肤洗净并剃毛，颅骨牵引者理全发
② 好心理护理，解释牵引的目的及配合事项
③ 好奴佛卡因皮试，准备骨牵引包及牵引用具。
④ 查牵引装置是否正确，牵引力及牵引方向是否合适。勿将被褥或其他物品压放在牵引绳上，以免影响牵引，切勿任意增减牵引重量。
⑤ 切观察患肢血循、感觉、运动有无障碍，有无神经压迫症状。
⑥ 钉处定期更换敷料，保持局部清洁，以免骨钉处感染，切记用手触摸针孔或随意移动骨针。
⑦ 保持反牵引力，下肢牵引抬高床脚，颅骨牵引抬高床头。
⑧ 指导做肌肉收缩功能锻炼，防止关节僵硬、肌肉萎缩。
⑨ 预防各类并发症，鼓励咳嗽，多饮水，对不能活动者，协助翻身，保持床单位整洁、干燥，指导病人按摩尾骶部，防止压疮。
⑵皮牵引的护理
① 准备皮肤，牵引患肢须洗净、剃毛、检查有无破溃，如有皮肤擦伤应立即报告医生。
② 准备好牵引用具，足够的胶布、牵引带、绷带、牵引绳、架等。
③ 做好心理护理，解释牵引目的及注意点，以取得患者合作。
④ 观察患肢血循、感觉、活动及肢体肿胀情况。
⑤ 对老年病人应协助定时翻身，按摩受压部位，骨突处部位垫海绵，以防压疮发生，鼓励多饮水及高纤维饮食。
⑥ 检查牵引装置，牵引绳及滑车有无障碍，牵引方向是否与患肢保持一致，有无重物受搁或落地，轮轴转动有无阻力。
⑦ 检查胶布、绷带有无松落，有无胶布过敏，若发现皮肤发红，有水泡，应立即报告医生。
⑧ 指导、督促患者定时做肌力收缩运动，上肢伸展握拳，下肢做足背伸曲活动。
⑨ 冬季注意患肢保暖，小儿行双腿垂直悬吊牵引，应使用保暖装置，保持臀部与牵引床一定距离。
小夹板固定
适用范围 常用于肱骨、尺桡骨、胫腓骨、桡骨远端以及踝关节等部位的骨折。对一些关节骨折、关节附近骨折及股骨骨折等多不适宜小夹板固定治疗。
注意事项
1. 伤肢体位应放正确，外套纱套或包1-2层棉纸，以免压坏皮肤。
2. 选择纸垫的大小要合适，放置加压点要准确，并用胶布固定，以防移动。
3. 选用小夹板的型号要合适，且要按规定顺序放置前、后、内、外侧的夹板，由助手托稳固，以便用绷带包扎固定。
4. 捆扎绷带的长短要适宜，先扎骨折端部位的一条，然后向两端等距离捆扎，松紧度以绷带能横向上下移动各1cm为准。
5. 绷带捆扎完毕后，应检查伤肢末端的血运及感觉情况。如一般情况良好，再行x线检查骨折端对位情况。
6. 在伤肢固定后1-3天要特别注意观察伤肢末梢血运及感觉情况，并随时酌情调整绷带松紧度，直到骨折愈合。
7. 在小夹板固定治疗期间，每天都要鼓励和指导患者定时定量地进行伤肢功能锻炼。
禁忌症
1. 不能按时观察的患者。
2. 开放性骨折。
3. 皮肤广泛擦伤。
4. 伤肢严重肿胀，末端已有血运障碍现象者。
5. 骨折严重移位，整复对位不佳者。
6. 骨折肢体已有神经损伤症状，局部加垫可加重神经损伤。
7. 伤肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易发生延迟连接或不连接者。

5）功能锻炼
⑴ 分期：分三期
① 早期：伤后二周内，骨痂未形成。可作被动按摩，不活动关节的情况下作肌肉等长收
缩，上肢握拳活动，下肢充分伸展足趾动作及股四头肌等长收缩。
② 中期：伤后3—6周，骨痂已逐渐形成，接近临床愈合。做大幅度的关节活动，但不利于连接和稳定的活动仍需控制。
③ 后期：骨折愈合较固定，达到临床愈合标准。可进行全面功能锻炼。
⑵ 注意事项：
① 以病人不感到疲劳，骨折部位不发生疼痛为度。锻炼时患肢轻度肿胀，经晚间休息后能够消肿的可以坚持锻炼，如果肿胀较重并伴有疼痛，则应减少疼痛，抬高患肢，待肿胀疼痛消失后在恢复锻炼。如果肿胀疼痛逐渐加重，经对症治疗无明显好转并伴关节活动范围减小，或骨折部位突然发生疼痛时，均应警惕发生新的损伤，暂时停止锻炼并及时做进一步的检查处理。
② 功能锻炼以恢复肢体的固有生理功能为中心。上肢要围绕增强手的握力进行活动，下肢重点在训练负重行走能力。
③ 功能锻炼不能干扰骨折的固定，更不能做不利于骨折愈合的活动，如外展型肱骨外髁胫骨骨折不能做上肢外展；内收型肱骨外髁胫骨骨折不能做上肢内收运动；尺挠骨干骨折不能做前臂旋转活动；胫腓骨干骨折不能做足的内外旋转运动。
⑶锻炼方法：
① 肩：爬墙、梳头、划圆圈、患肢放在背后搭对肩。
② 肘：上臂平放桌上，主动伸曲肘关节，做划船动作。
③ 腕：前臂平放桌上，腕部主动伸曲，作叩拜动作，
④ 髋：作内收、外展、前屈、后伸动作。
⑤ 膝：应用CPM关节功能锻炼器。
⑥ 踝：临床愈合后，做上下台阶活动。
⑦ 手指：伸屈、并拢、分开。
6） 各关节包扎功能位
⑴ 上肢：肩关节：外旋15°、外展45°、前屈30°
肘关节：屈曲90°
腕关节：背伸30°、尺偏10°。
⑵ 下肢：髋关节：外旋5-10°、外展10-20°、前屈20-30°
膝关节：屈曲5°
踝关节：屈曲5°或背伸90°
7） 护理观察
⑴ 一般情况：如精神、情绪、饮食、睡眠、营养状况、大小便及体温、脉搏、呼吸、血压等。
⑵ 外固定情况：外固定装置是否有效，夹板松紧度是否适宜，石膏有无断裂、石膏筒内肢体是否松动或挤压、身体受压处皮肤、有无红肿、水疱、破溃。
牵引重量是否适合，牵引滑轮是否灵活、牵引锤是否落地、骨牵引针孔有无红肿、脓液流出等。
⑶肢端血运：
① 皮温不应低于健侧2-3C
② 色泽：苍白，动脉供血不足。发紫：静脉回流障碍。
③ 毛细血管充盈时间：正常时间1秒。1-3秒稍延长，说明供血不足。
④ 肿胀（回流）受阻或指腹萎缩（供血不足）。
⑤ 远端动脉搏动情况。
⑷疼痛护理：
① 了解疼痛的性质和程度，确定引起疼痛的病因。一般来说手术伤口疼痛于手术后1-3日剧烈，并逐日递减缓解；创伤、骨折引起的疼痛多在整复固定后明显减轻，并随着肿胀消退而日趋缓解；开放性损伤合并感染多发生在创伤2-4天后，疼痛进行性加重或呈搏动性疼痛，感染处皮肤红、肿、热，伤口可有脓液渗出或臭味，形成脓肿时可出现波动感。缺血性疼痛为外物包扎过紧或患肢严重肿胀所致，表现为受压组织处或肢体远端剧烈疼痛，并伴有皮肤苍白、麻木、温度降低，缺血范围较大或严重者可表现出被动伸趾（指）时疼痛加剧。
② 观察发生疼痛时病人的状况及伴随症状，观察全身及局部情况，检查有无发热、水肿、出血、感觉异常、放射痛、意识障碍等。
③ 通过应用缓解疼痛的有效办法，如制动肢体、矫正体位、解除外部压迫等进一步确定引起疼痛的原因。
④ 体位：体位是否正确，肢体是否按治疗要求摆放于固定位置。
⑤ 手术病人除体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征外，伤口有无渗血、出血及感染征象。
⑥ 功能锻炼后反应：锻炼时是否伴有疼痛及疼痛的性质，是否伴有肿胀、麻木等不适。
8） 一般护理：包括心理护理、饮食营养护理、生活护理及预防褥疮、泌尿系感染、呼吸道感染等并发症。
9） 常见护理问题：
① 生命体征异常改变
② 疼痛造成不良反应
③ 肿胀
④ 患肢血液循环异常
⑤ 科学指导功能锻炼
⑥ 肢体功能障碍
⑦ 创口感染
⑧ 缺乏手术治病的知识
⑨ 应激的心理反应
⑩ 恐惧
⑪ 长期卧床引起的畸形
⑫ 生活自理能力下降
⑬ 营养代谢失常
健康教育：
1. 安全指导 指导病人及家属评估家庭环境的安全性，有无影响病人活动的障碍物，如台阶、小块地毯、散放的家具等。
2. 长期坚持功能锻炼 告知病人出院后继续功能锻炼的方法和意义。向病人和家属详细说明有关夹板、石膏或固定器械的应用和护理知识，如夹板、石膏或固定器械的保护、清洁、使用的方法及可能发生的问题。指导病人使用轮椅、步行辅助物，提高病人自我照顾的能力。指导家属如何协助病人完成各项活动。
3. 定期复查 告知病人如何识别并发症。若病人肢体肿胀或疼痛明显加重，骨折远端感觉麻木、肢端发凉，夹板、石膏或固定器械松动等，应立即到医院复查并评估功能恢复情况。