入院文献.doc

入院病历

姓名 工作单位 上海机床铸造厂工厂
性别 男 住址 上海市黄河路800弄71号
年龄 33岁 入院时间 xxxx-x-x xx:xx
婚否 已 病史采取日期 xxxx-x-x
籍贯 江苏无锡市 病史记录日期 xxxx-x-x
民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。

现病史 患者今晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。

过去史 平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。

系统回顾

五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史，两耳听觉如常。

呼吸系：无气急、胸痛，无咳嗽、咯痰、咯血史。

循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。

消化系：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。

血液系：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。

运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史 生于上海1976~1977年间曾短期去过广东省，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是钳工，无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚，未有生育。

家庭史 父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身体均健康。

体格检查

一般状况 体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，体重55kg。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。

皮肤 色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管蛛。

淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。

头部

头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。

眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。

耳部：耳郭无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。

颈部双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管中，甲状腺不肿大。

胸部

胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。

肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。

触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

左（cm） 肋间 右（cm）
2 Ⅱ 2.0
3 Ⅲ 3.5
4 Ⅳ 6.0
Ⅴ 8.0
听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。

腹部 视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。

叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节 ，外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。

脊柱及四肢 见专科情况。

神经系 手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

骨科情况

左小腿外旋30°，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。

脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

检验及其他检查

血像：白细胞计数6×109/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4×1012/L，血红蛋白125g/L。

X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。

小结

患者男性，33岁，3小时前不慎被快速转动皮带绊倒，跌伤左小腿，当即不能站立和行走。入院后临床检查，局部伤处肿胀、压痛，有异常活动，伤肢外旋及缩短畸形，但无神经和血管损伤片像。X线片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线，左腓骨上端为一短斜形骨折线。

最后诊断（xxxx-xx-xx） 初步诊断
同右 1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段
2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端