少女突发突止心慌.doc

少女突发突止心慌、心悸、晕厥
病情简介

     患者，女性，14岁，6年前出现心慌，心悸，发作时不伴黑矇和晕厥，无胸闷，胸痛等不适，症 状于活动及情绪激动时易发，呈突发突止，持续数分钟至数小时不等，可行缓解。

     2003年外院ECG检查示室性心动过速，由于可自行转复，且发作频率较低故未进一步治疗。4d前患者无明显诱因上诉症状再发，且不能自行缓解，于外院就诊应用利多卡因静脉推注无效，后改用胺碘酮静脉推注及口服治疗，胺碘酮使用累计量为1.28g，但效果不佳，其间曾转复为窦性心律，仅维持lh。2d前症状再次发作，持续不缓解，心率110〜120/min。为进一步行射频消融来我院，急诊以“心律失常，室性心动过速”收治入院。

     2、相关检查

     体格检查：神志清楚，发育正常，血压100/70mmHg，心率126/min，心音正常，无杂音，双肺清，双下肢无水肿。

     实验室检查：ECG示：室性心动过速，RBBB (右朿支传导阻滞）型（图1);窦性心律，胸前V4-V6导联T波倒置(图2)；

     生化实验正常；血常规正常；X线胸片未见异常, 心胸比例0. 54(图3)；

     UCG示左心室增大，收缩功能减低，LVEDD 54mm，EF44%。

图1 室性心动过速

图2  窦性心律，胸前V4-V6导联T波倒置

图3 X线胸片

     3、诊断

     心律失常；特发性室性心动过速。

     4、治疗过程

     患者入院后为室性心动过速（ventricular tachycardia, VT)，126/min，给予维拉帕米5mg静脉滴注，30min后转为窦性心律，可见胸前导联T波倒置，考虑为电张性调整性T 波改变。次日中午再次发作VT，室率128/min，未给予特殊处理，于入院后第3天行电生理检 查及射频消融术，于左心室间隔中下段处标测到提前体外15ms的电位，放电消融成功。

     5、讨论

    该病诊断是否合理？诊断的依据是什么？患者在用药转复后出现胸前导联的T波倒置，称为“电张调整性T波改变”，主要原因是什么？

 误诊病例:全身肌反应亢进伴心悸误诊12年

1、病情简介

    患者，女性，26岁，间歇性全身紧缩感、手足抽搐伴心悸12年，再发6d，于我院内科门诊 ECG检查发现QT间期明显延长，以“长QT间期综合征原因待查”收入心内科。患者自述入院12年前开始后出现间歇性全身紧缩感，伴手足抽搐、全身强直、心悸及言语不利，曾晕厥1次，无头晕、头痛、视物模糊、恶心、呕吐及意识丧失等伴随症状，多以上呼吸道感染或情绪波动为诱因。多次就诊于当地医院，均考虑：“癫痫”可能，但神经系统体检、脑电图及肌电图等检查均无特殊阳性发现，亦曾接受苯妥英钠、卡马西平等药物诊断性治疗无效。

    入院前6d，患者因患感冒再次出现四肢、前胸部及口唇部紧缩感及言语不利，就诊于我院内科门诊。ECG (图1)检査示“QT间期显著延长，QT/QTc568/625ms”；血CK达1 002U/L。为明确诊 断、进一步检查治疗，以怀疑“长QT间期综合征”收入院。

图1 ECG示QT间期显著延长

    既往史：可疑“脑炎”及“癫痫”病史，无糖尿病及自身免疫性甲状腺疾病史，无颈部手术或放疗病史；否认器质性心脏病史；无特殊过敏史；否认传染病、外伤及输血史；已婚未育，月经正常。

   2、相关检查

   1）入院查体

   体温36.℃，脉搏70/min，呼吸18/min，血压110/60mmHg;—般情况较差，神志清楚，情绪焦虑，表情呆板，言语不甚清楚，但应答切题。患者惧怕测血压，因为每次测量血 压时，当血压计袖带充气时患者上肢即出现抽动、挛缩；轻触面部皮肤即出现面肌抽搐；口唇、牙床无发绀，牙齿发育健全，甲状腺未扪及肿大，未闻及震颤及血管杂音，双侧颈静脉轻度充盈，双肺查体未见异常，心界不大，心律齐，未闻及期前收缩、S3，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝、脾右肋下未触及，双下肢无凹性水肿，腱反射亢进，病理反射未引出。

   2）入院后辅助检查

   A、常规实验室检查：血常规、凝血象止常；血cTnT及CK-MB水平正常；CK明显增高，CA 1.09mmol/L(2. 20〜2. 46)明显降低，IP 2. 27 mmol/L(0. 81 〜1. 61) 增高，Mg 0.70mmol/L(0. 6〜1. 2);24h 尿 CA 1.708mmol(1. 25〜3. 75); HCV(-), HIV (-），ANA (-)，，anti-ENAs (-)，ACL (-），SSA (-)，SSB(-)，Scl-70 (-），Jo-1 (-)，Sm（-）。

   B、超声心动图、Holter及X线胸片等检查均正常。

   以上检查发现，虽然CK明显高，但血cTnT及CK-MB水平正常，因此除外心脏病因素。血生化检查显示血钙明显降低合并血磷增高，因此患者存在低血钙。针对低血钙进行详细检查，引起低血钙的常见原因有慢性肾脏疾病，甲状旁腺功能减退等。由于肾功能正常，因此可除外由于肾脏疾病所致的低钙。进而做了内分泌疾病相关方面的检查。

   C、内分泌检查：甲状旁腺激素<3Pg/ml(10〜69)，明显降低；甲状腺功能检查，FT4 1.30 ng/dl(0. 56〜1.64)，FT3 3.29pg/ml(2.47〜3.70),sTSH 3.95μU/ml(0. 34〜5. 60)，anti-TG 2.3U/ml(<40),anti-TPO 2.7U/ml(<35)。

   D、甲状腺超声及头颅MRI检查未见异常；骨密度监测正常。

   3、诊断

   特发性甲状旁腺功能减退症；继发低钙血症、高磷血症、 QT间期延长

    4、治疗

    主要针对低血钙，遂给予其碳酸钙（1 500mg/d)及α-骨化三醇（0.5μg/d)口服治疗， 治疗10d后患者病情明显改善出院。出院时患者全身紧缩感完全消失，Trousseau征和Chvostek 征转阴；ECG (图2)QT 间期缩短至（QT/QTc 528/56lms);血 CK 56U/U CA 24mmol/L,IP 2.06mmol/L。

图2 ECG示 QT 间期缩短

    5、讨论

    该病例以发作性全身乏力、紧缩感伴手足抽搐、言语不利为主要临床表现，病史长达12年，长期就诊于神经内科，并被误诊为“癫痫”。通过各项检查，确诊为QT延长综合征。LQT综合征是一类以早发、晕厥合并突发致命性室性心律失常为共同临床特点的遗传性心脏综合征。请就一下几个问题进行讨论：

    1）造成该病例误诊的原因是什么？

    2）引起肌肉强直、抽搐的原因是什么？

    3）低血钙引起的QT延长的特征有哪些？

长期误诊病例:表现特殊的心绞痛
1、病情简介

    患者，男性，68岁，阵发性胸痛4年余，加重11天，呼吸困难2d入院。其胸痛特点为左前胸 阵发性隐痛，有时为肩背部痛，持续1〜2min，疼痛后继续活动症状可消失，一直坚持每天长跑 锻炼，曾于当地医院就诊多次，考虑为“神经痛”，给予对症处理。

    入院前3个月例行体检，ECG 发现“前间壁陈旧性AMI”，无症状未引起重视。仍坚持每天跑步锻炼直至入院前11d,于夜间如厕时突发剧烈胸痛持续不缓解，急诊当地医院诊断为急性下壁AMI，保守治疗9d后发生左侧心力衰竭，遂转入我院。

    既往史：否认高血压、糖尿病、痛风史；吸烟35年以上，30支/天，喜食油腻饮食，平素喜 好运动；有高血压家族史。

    2、相关检查

    入院查体：体温36.5℃，脉搏82/min，血压165/lOOmmHg，呼吸20/min，体型肥胖，高枕卧位，颈静脉不怒张；叩诊心界无明显扩大，心律齐，心率82/min；各瓣膜听诊未闻及杂音，双下肺可闻及湿性啰音；腹部等体检无特殊发现，双下肢无水肿。

    辅助检査：血常规提示轻度贫血，肝、肾功能正常；髙密度脂蛋白胆固醇降低，尿酸增高，血 糖测定正常，电解质在正常范围；ECG示急性下壁AMI，陈旧性前间壁AMI,左心房负荷过重；酶学化验检査有LDH轻度升高，CK、CK-MB正常，TnT异常升髙。

    心脏彩超示：①左心房、 左心室、右心房增大（LA 40mm，LVS 40mm ，LVD 60mm， RA 53mm ，RV 23mm； EF 51%,FS 27%)；②左心室壁各节段不增厚，下壁回声增强，活动减弱；③主动脉根部及肺动脉内径正常；④二尖瓣增厚，开放不受限，CDFI检查见反流最大400cm/S;⑤其他瓣膜形态及彩色多普勒血流图像（CDFI)检查未见异常。超声诊断，符合下壁AMI表现；左心功能稍低。入院后经非同日复查血压仍高，符合世界卫生组织（WH())/ISH高血压治疗指南，1999年高血压2级的诊断标准。并于心肌酶正常后行CAG检查结果为三支病变LM(左冠状动脉主干）远端大斑块，50%〜60%狭窄，LAD口正常，中段99%狭窄，LCX左主干内斑块向回旋支延伸，回旋支99%狭窄，RCA(右冠状动脉）完全闭塞。

    3、诊断

    ①冠心病，急性下壁AMI、陈旧性前间壁AMI，左侧心力衰竭，心功能HI级（Killip 分级2级）；②原发性高血压（2级极高危险组）；③肺部感染。

    4、治疗

    根据CAG结果，病变均需要进行血运重建，决定控制血压、控制心力衰竭和抗感 染；给予AMI急性期的一系列常规治疗和冠心病二级预防治疗，待下壁AMI进入亚急性期， 病情允许情况下分步行PCI治疗。在第1次PCI(于前降支置人支架，右冠状动脉血管开通并 施支架术）术后无胸痛发作，伹并发消化道出血，经过积极处理后得到控制；而心功能较术前无明显改善，仍需药物治疗减轻症状，且并发频繁的室性期前收缩（无离子紊乱等外界诱因）后经药物控制，因为该患者有潜在发生猝死的危险，与家厲商议是否安置ICD，家属因为经济困难 放弃该项治疗。拟等待心功能改善后择期再次行PCI处理左主干及回旋支病变，但心功能有所改善，其他情况均比较平稳时患者要求出院。

    5、讨论

    心绞痛是冠心病最常见的临床类型，典型心绞痛的发生机制和发病特点早已是众所周知，临床依据发病特点一般均能做出诊断。但是不典型心绞痛的发患者数也不少，成为临床误诊冠心病的最重要原因。本文报道的是一种更为少见且特殊的心绞痛类型——走过心绞痛（walk-through angina)，其特点足患者开始运动时出现胸痛，但继续运动心绞痛症状不但不加重反而消失，因而称走过心绞痛。

    走过心绞痛比较少见且临床表现特殊容易被误诊，而正是其特殊性鼓励了患者继续运动，其至超负荷的激烈运动而导致更加严重其至是致命性的心脏缺血事件发生。因此临床上必须重视并充分认识这种现象以对这类冠心病患者早期作出准确诊断， 并及时干预才不至于导致严重后果。请大家就一下问题进行讨论：
    1）引起该病例的危险因素是什么？

    2）走过性心绞痛的发生机制是什么？这类疾病如何诊断？

    3）需与哪些疾病进行鉴别诊断？