第四十七日——《张博士医考红宝书》百日复习计划.pdf

第四十七日第四十七日张博士医考红宝书百日复习计划张博士医考红宝书百日复习计划第四节肾结核（一）病理泌尿、男性生殖系统结核是全身结核的一部分，多继发于肺结核、骨结核及肠结核。1.病理型肾结核结核杆菌经血循环进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多发性粟粒状结节。由于临床上无症状，称为病理型肾结核。如病人免疫状态良好，可全部愈合。（zy2003-1-589；zy2002-3-146）2.临床型肾结核病理肾结核如未能自、行愈合，则结核杆菌经肾小球过滤到肾小管，在肾髓质的肾小管袢处停留，形成结核病灶。继而经肾小管、淋巴管或直接蔓延肾乳头，穿破肾乳头到肾盂、肾盏，即结核性肾盂肾炎。并向下发展到输尿管、膀胱及尿道而出现临床症状，称为临床型肾结核。3.肾结核的病理变化结核结节系浆细胞、淋巴细胞和上皮样细胞围绕菌落的病灶浸润，范围逐渐扩大，几个小病灶相互融合，中心坏死，形成干酪样脓肿或空洞，使肾内充满干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏。肾盂输尿管交界处结核结节和溃疡、纤维化，导致狭窄加快肾功能破坏。4.肾自截输尿管结核结节、溃疡及纤维化，使输尿管增粗、管腔狭窄或闭塞，含菌的尿液不能进入膀胱，膀胱病变反见好转或愈合，症状消失，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化，称为“肾自截”，而肾内病灶依然潜在。5.膀胱痉挛膀胱结核结节、溃疡深达肌层，引起严重纤维组织增生和瘢痕收缩，使膀胱容量缩小，即形成膀胱挛缩。膀胱壁的病变使对侧输尿管狭窄，或破坏其瓣膜作用，导致尿液反流，引起对侧肾积水。（二）临床表现肾结核多发于 2040 岁青壮年人，男多于女，90为单侧。临床型肾结核的临床表现如下：1.慢性膀胱刺激症状约 75。85的病人有此症状，是肾结核最常见最具特征性的临床表现。最早出现尿频，随着病情延长，尿频加重，甚至尿急、尿痛。这是由于结核性膀胱炎症所致。当膀胱挛缩时，尿频更甚，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。（zl2007-2-047；zy2006-4-020；zl2006-2-095；zl2004-2-048；zl2003-1-020；zy2000-3-76）zy2007-4-021.慢性膀胱刺激症状患者，静脉尿路造影见右肾上盏有破坏，可能是诊断为A右肾肿瘤B右肾盂肾炎C右肾炎D右肾结核E右肾乳头炎答案：D解析：。肾结核多发于 2040 岁青壮年人，男多于女，90为单侧。临床型肾结核的临床表现如下：(1)慢性膀胱刺激症状：75一 85的病人有此症状，是肾结核最常见最具特征性的临床表现。最早出现尿频，随着病情延长，尿频加重，甚至尿急、尿痛。这是结核性膀胱炎症所致。当膀胱挛缩时，尿频更甚，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。(2)血尿和脓尿：常在尿频后出现血尿，多为终末血尿，是膀胱三角区结核性溃疡所致，可以是肉眼或镜下血尿。此外还可见尿液混浊，或呈洗米水样，并含有碎屑或絮状物，镜下可见大量脓细胞。(3)腰痛：肾结核一般无明显腰痛，当结核影响到肾包膜和继发感染时，或输尿管被血块或干酪样物质堵塞时，或合并对侧肾积水时可出现腰部钝痛、胀痛或绞痛。(4)全身症状：肾结核可无全身症状，晚期病人或合并其他器官的活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。双肾结核或一侧肾结核合并对侧严重肾积水时，可出现慢性肾衰竭症状，如水肿、贫血、恶病质、恶心、呕吐、少尿或无尿等。zy2006-4-020肾结核最具有特征性的临床表现是A腰痛B发热伴盗汗C肉眼血尿D慢性膀胱刺激症状E消瘦答案：D解析：。肾结核的典型症状之一是膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛。尿频往往最早出现，最初因含有结核菌的脓尿刺激膀胱黏膜引起，随后结核病变侵及膀胱，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛。晚期膀胱挛缩，容量缩小，尿频更加严重，甚至尿失禁。(589590 题共用题干)女性，32 岁。进行性膀胱刺激症状，经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。zy2003-1-589 尿液检查对诊断有决定性意义的是A血尿B脓尿C尿普通细菌培养D尿沉渣找杭酸杆菌E尿细胞学检查答案：D解析：尿路感染抗生素治疗无好转，应考虑结核感染。zy2003-1-590 为了解患者肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是A B 超B静脉尿路造影C逆行肾盂造影D CTE MRI答案：B解析：B 超、逆行肾盂造影、CT、MRI 仅能了解肾脏形态，不能了解肾功能。故选 B。zy2001-3-073；zy2000-3-76病理改变在肾脏，临床表现为膀胱刺激症状，最常发生此种情况的泌尿系疾病是A肾肿瘤B鹿角型肾结石C肾损伤D泌尿系结核E肾积水答案：D解析：结核杆菌从肺部经血行至肾髓质进行性发展破坏肾组织，发生坏死干酪样变并形成空洞。肾结核早期由于尿液中含有结核菌及脓细胞刺激膀胱引起尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状。因此泌尿系结核早期病虽在。肾脏但临床表现有膀胱刺激症状。约 73考生选择了正确答案。但仍有 10考生选择了鹿角型。肾结石，主要考虑对泌尿系结核及结石的临床表现并非理解性记忆，因此选错答案。其他各项均有 46考生选择，表明考生对泌尿系几种常见病临床表现不清楚随意选项。泌外zl2007-2-047.慢性膀胱刺激症状和脓尿，应首先考虑为A急性肾炎B肾结石C膀胱炎D肾结核E肾肿瘤答案：D与往年考题比较：本题与 zl2007-2-047；zl2006-2-095；zl2004-2-048；zl2003-1-020 考点一致。解析：肾结核的临床表现包括慢性膀胱刺激症状、血尿和脓尿、腰痛以及全身中度症状。其中 85的病人有慢性膀胱刺激症状，是肾结核最常见最具特征性的临床表现。思路扩展：掌握常见病的典型和特异性表现。zl2006-2-095男，42 岁。慢性膀胱刺激症状经抗炎治疗无效，应考虑病因是A前列腺炎B前列腺增生C慢性膀胱炎D尿道炎E泌尿系结核答案：Ezl2004-2-048 肾结核早期最常见的临床表现是A肾区绞痛B蛋白尿C尿频、尿急、尿痛D全身结核中毒症状E急性肾功能不全答案：C试题评析：尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉。最初是因含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱粘膜引起，以后当结核病变侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛。晚期膀胱发生挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日排尿次数达数十次，甚至出现尿失禁现象。zl2003-1-020.病人长时间表现膀胱刺激症状和脓尿，应首先考虑为A急性肾小球肾炎B肾结石C输尿管结石D泌尿系结核E急性膀胱炎答案：D解析：泌尿系结核表现为膀胱刺激症状和脓尿。易错选 E，应注意鉴别。2.血尿和脓尿常在尿频后出现血尿，多为终末血尿，是膀胱三角区结核性溃疡所致，可以是肉眼或镜下血尿。此外还可见尿液混浊，或呈洗米水样，并含有碎屑或絮状物，镜下可见大量脓细胞。(xl2007-4-095；zl2005-2-095）3.腰痛肾结核一般无明显腰痛，当结核影响到肾包膜和继发感染时，或输尿管被血块或干酪样物质堵塞时，或合并对侧肾积水时可出现腰部钝痛、胀痛或绞痛。4.全身症状肾结核可无全身症状，晚期病人或合并其他器官的活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。双肾结核或一侧肾结核合并对侧严重肾积水时，可出现慢性肾衰竭症状，如水肿、贫血、恶病质、恶心、呕吐、少尿或无尿等。xl2007-4-095.男性，32 岁，近一年来出现尿频、尿急、尿痛症状，经抗感染治疗不见好转，尿常规检查可见少量尿蛋白、白细胞和少量红细胞，尿液呈酸性。最可能的疾病是A肾小球肾炎B肾脓肿C肾结核D肾囊肿E膀胱炎答案：Czl2005-2-095.男，32 岁。近一年来出现尿频、尿急、尿痛症状，经抗感染治疗不见好转，尿常规检查可见少量尿蛋白、白细胞和少量红细胞，尿液呈酸性。最可能的疾病是A肾小球肾炎B肾脓肿C肾结核D肾囊肿E膀胱炎 答案：C解析：肾结核最主要症状是尿频、血尿、脓尿、蛋白尿，尿液呈酸性，任何泌尿系感染经抗感染治疗不见好转时均应考虑肾结核可能。肾小球肾炎多发生于儿童，典型表现：血尿、水肿、高血压、肾功能异常，本病人可除外。肾脓肿有高热、腰痛，抗感染治疗可有好转。肾囊肿可无任何症状，于体检时发现。膀胱炎抗感染治疗有效。尿路刺激症状，尿常规可见少量尿蛋白、白细胞和少量红细胞，尿液呈酸性，常规抗感染无效，应考虑肾结核。(146147 题共用题干)女性，32 岁，进行性膀胱刺激症状，经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。zy2002-3-146.尿液检查对诊断有决定性意义的是A血尿B脓尿C尿普通细菌培养D尿沉渣找抗酸杆菌E尿细胞学检查答案：D解析：酸性脓尿，尿普通培养无细菌生长者尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。zy2002-3-147.为了解患肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是A B 超B静脉尿路造影C逆行肾盂造影D CTE MRI答案：B解析：影像学检查包括：（1）X 线检查：尿路平片(KUB)：发现肾形斑块状钙化影者；静脉尿路造影(IVU)；逆行肾盂造影：如静脉尿路造影病肾显影不满意可作逆行肾盂造影，以显示病肾肾盂及输尿管形态变化。（2）CT。（3）MRI。（三）诊断1.有慢性进行性加重的膀胱刺激症状等上述临床表现。2.尿常规检查酸性脓尿，尿普通培养无细菌生长者。尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。3.有肾外结核病灶者。4.发现附睾结核者。5.X 线检查（1）尿路平片（KUB）：发现肾形斑块状钙化影者。（2）尿路造影检查：静脉尿路造影（IVU）：可了解双肾功能及全尿路形态变化，早期可见肾盏虫蛀样改变，以后肾盏不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞。病变严重者则病肾功能丧失，病肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾积水等；逆行肾盂造影：如静脉尿路造影病肾显影不满意可作逆行肾盂造影，以显示病肾肾盂及输尿管形态变化。（zy2004-4-021；zy2003-1-590；zy2002-3-147；zy1999-3-055）zy1999-3-055对诊断肾结核最有意义的检查项目是A尿路子片B肾图CB 超D静脉尿路造影E膀胱镜检答案：D解析：本题是有关肾结核诊断问题的理解与记忆考题。肾结核诊断除临床症状化验检查外，主要是根据静脉尿路造影的表现。其特征是轻度病变可见肾盏有虫蚀样破坏或肾盏颈狭窄、肾盏变形或消失，严重者累及肾盏及肾功能完全丧失而不显影。此题 56选对答案，但有l4考生选择肾图。这些考生不了解肾图仅能评估肾功能引流情况，轻度肾结核与其他。肾病引起的异常肾图无法显现及鉴别。13考生选择尿路平片，肾结核在平片中显现钙化影仅占84且不易与肾结石、肾肿瘤钙化鉴别。11选择 B 超，该检查对轻度肾结核不易检出且是间接检测手段，因此均不是最有意义的检查。6.膀胱镜检查在诊断不明确时应用。可见膀胱粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡及瘢痕形成等病变，必要时取活组织检查。输尿管管口可呈洞穴状。如有膀胱挛缩，容量小于 50ml时不应作此检查。延误肾结核诊断的原因：满足于一般膀胱炎的诊治，未追查膀胱炎的病因；诊断为膀胱结核，而不了解多源于肾结核；发现附睾结核，未作泌尿系统检查。（四）治疗1.药物治疗早期肾结核病变较轻而局限，使用有效的抗结核药物治疗多能治愈。严重肾结核需行手术治疗者，术前及术后均应进行抗结核药物治疗。（zy2006-3-106）常用的抗结核药物：异烟肼 0.3g，日一次口服；利福平0.6g，日一次口服；吡嗪酰胺1.0g，日一次口服；乙胺丁醇 0.75g，日一次口服。一般采用异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联应用效果较满意。2 月后改为异烟肼及利福平持续 412 个月。2.手术治疗（1）手术治疗原则：无泌尿、男生殖系统以外活动性结核病灶；手术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物治疗；术中尽量保存肾正常组织。（2）手术方法及适应证：肾结核病灶清除术，适用于与肾盂不相通的肾结核空洞病灶，抗结核 36 个月无效者，可作手术清除结核病变组织；肾部分切除术，适用于与肾盂相通但局限在肾脏的一极的结核病灶，经抗结核 36 个月后，可作肾部分切除术。由于近年来抗结核药物的疗效明显提高，以上两种手术已很少采用；肾切除术，一侧肾脏广泛破坏，对侧肾功能正常者，可切除病肾。双肾结核应先积极抗结核治疗后切除严重的无功能肾。一侧肾已无功能，对侧肾已严重积水，而肾功能代偿尚好者，可先切除无功能肾，后再设法解除引起肾积水的梗阻病因。（zy2003-1-516；zy2003-1-517；zy2002-3-084）(8485 题共用备选答案)A抗结核治疗B病灶清除术C肾部分切除术D肾切除术E肾造瘘zy2003-1-516；zy2002-3-084.一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应作：答案：D解析：肾切除术，一侧肾脏广泛破坏，对侧肾功能正常者，可切除病肾。双肾结核应先积极治疗后切除严重的无功能肾。一侧肾已无功能，对侧肾已严重积水，而肾功能代偿尚好者，可先切除无功能肾，后再设法解除引起肾积水的梗阻病因。zy2003-1-517；zy2002-3-085.一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症，应先作：答案：E解析：肾造瘘术适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾严重积水伴尿毒症，不能耐受肾切除者，先作积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后作结核肾切除。（3）肾造瘘术：适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾严重积水伴尿毒症，不能耐受肾切除者，先作积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后作结核肾切除。（zy2005-3-107；zy2002-3-085；zy2001-3-126）（4）解除输尿管狭窄的手术：输尿管结核导致输尿管较局限的狭窄，肾积水但肾功能代偿好者，在抗结核治疗 36 个月后，切除狭窄输尿管行对端吻合术；如狭窄邻近膀胱，则行输尿管膀胱吻合术。（5）膀胱扩大术：结核性膀胱挛缩，切除病肾，再经 36 个月抗结核治疗炎症愈合后，无尿道狭窄，肾功能及膀胱三角区无明显异常者，可行膀胱扩大术。多用乙状结肠行扩大膀胱术，也可以行胃扩大膀胱术，效果较好。如有输尿管口狭窄，可将输尿管与扩大膀胱再移植。（zy2001-3-127）（6）尿道狭窄处理：膀胱挛缩合并尿道狭窄难以恢复者，可选择以下手术治疗：输尿管皮肤造口术；直肠膀胱术；回肠膀胱术；可控性尿流改道术。泌尿系统；zy2006-3-106.左肾结核无功能，右肾轻度积水，功能正常，经抗结核治疗仍有膀胱刺激症状。下步治疗方案为A继续抗结核治疗B加强支持疗法C 左肾切除术D右肾造瘘术E对症治疗答案：C解析：患者左肾结核已无功能，右肾功能良好，经抗结核药物治疗仍有膀胱刺激征，应行肾切除术，切除无功能的患肾。肾结核是全身结核的一部分，应注意全身治疗。术前术后都应该用抗结核药物，术前应用 24 周。术后继续应用 2 年。连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转，5 年不复发可认为治愈。zy2005-3-107男性，40 岁，左肾结核无功能，右肾严重积水伴尿毒症，膀胱容量 20 ml，宜首先作(2001,2005)A膀胱扩大术B右肾造瘘术C左肾切除术D膀胱造瘘术E抗结核治疗答案:B(2001,2005)解析:一侧肾结核,对侧肾积水伴肾功能不良应争取先引流解决肾积水,挽救肾功能,而后再切除结核病肾,而挛缩膀胱的手术治疗必须在结核控制以后,因此选 B。zy2004-4-021 决定肾结核的治疗方法，除全身情况外主要依据A膀胱刺激症状B血尿程度C尿中找到结核杆菌D膀胱镜检查所见E静脉尿路造影或逆行肾盂造影答案：E解析：静脉尿路造影(IVU)可了解双肾功能及全尿路形态变化，早期可见肾盏虫蛀样改变，以后肾盏不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞。病变严重者则病肾功能丧失，病肾不显影。膀胱挛缩，对侧肾积水等；逆行肾盂造影如静脉尿路造影病肾显影不满意可作逆行肾盂造影，以显示病肾肾盂及输尿管形态变化。zy2003-1-212.决定肾结核的治疗方法，除全身情况外主要依靠A膀胱刺激症状的程度B血尿程度C尿中是否找到结核杆菌D膀胱镜检查所见E静脉尿路造影或逆行肾盂造影所见答案：Ezy2001-3-126.男，40 岁。诊断左肾结核，膀胱容量 20ml，右肾严重积水伴尿毒症，宜首先行A膀胱扩大术B右肾造瘘术C左肾切除术D左肾结核病灶清除术E膀胱造瘘术答案：B解析：肾造瘘术适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾严重积水伴尿毒症，不能耐受肾切除者，先作积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后作结核肾切除。zy2001-3-127.女，25 岁。右肾结核行右肾切除，抗结核治疗半年多，尿痛缓解，但尿频加重，每晚 78 次，静脉尿路造影见左肾显影尚好，仅伴轻度肾积水及膀胱挛缩，尿常规白细胞 02HP，现治疗应选择A左肾造瘘术B继续抗结核治疗C左输尿管皮肤造瘘术D膀胱扩大术E膀胱造瘘术答案：D解析：膀胱扩大术适用于结核性膀胱挛缩，切除病肾，再经 36 个月抗结核治疗炎症愈合后，无尿道狭窄，肾功能及膀胱三角区明显异常者，可行膀胱扩大术。多用乙状结肠扩大膀胱术，也可以行胃扩大膀胱术，效果较好。按现行教材，本题设计不够严密，左肾轻度积水，膀胱扩大术后并不一定能改善症状，继续抗结核治疗为首选。第五节尿路结石国家医师资格考试中国协和医科大学张博士全国辅导站 010-63586255一概述尿石症是最常见的泌尿外科疾病之一。我国南方发病率明显高于北方。男女之比为 3:1。上尿路结石多于下尿路结石。一、形成结石的因素（一）流行病学因素包括年龄、性别、职业、经济状况、饮食习惯、气候及遗传等。结石多发于青壮年男性。经济发达地区多见上尿路结石，而贫困地区多为下尿路结石。高温、饮水少、进食过多动物蛋白及糖类等均易导致结石形成。（二）代谢因素异常1.甲状旁腺功能亢进引起高血钙，高尿钙。2.高尿钙症，吸收性及肾性高尿钙，肾小管酸中毒。3.高尿酸、高胱氨酸、高尿酸尿症等代谢紊乱损伤肾小管，尿基质增多，晶体沉淀致结石形成。4.尿内抑制结石形成物质减少，如枸橼酸盐、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖等。5.尿 pH 值改变，尿酸、胱氨酸结石在酸性尿中形成，而磷酸盐结石在碱性尿液中形成。（三）局部因素尿路梗阻、异物导致的细菌感染，使尿液碱化易形成磷酸盐结石。二、尿石成分及性质最常见的草酸钙结石呈棕褐色，多为桑椹状，X 线片可见显影。其次为磷酸盐结石，呈灰白色或棕色，表面粗糙，X 线片可显影。尿酸结石呈黄褐色，X 线片不显影（记忆方法：尿酸泡在尿里，当然不显影了）。胱氨酸结石为浅黄色，表面光滑呈蜡样，X线片均匀显影。(zy2008-4-015;zy2003-1-168;zy1999-3-050)zy2008-4-015X 线片不显影的结石是A尿酸结石B磷酸盐结石C碳酸盐结石D草酸钙结石E混合性结石zy2008-4-015答案：A与往年试题比较：y2003-1-168;zy1999-3-050 与本题都是考查尿石成分及性质的试题。题干分析：尿结石成分草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。通常尿结石以多种盐类混合形成。草酸钙结石形成的原因尚不明，其质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑椹样，棕褐色，平片易显影。磷酸钙、磷酸镁铵结石与尿路感染和梗阻有关，易碎，表面粗糙，不规则，常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象。尿酸结石与尿酸代谢异常有关，其质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色,纯尿酸结石不被平片所显影。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病所致，质坚，光滑,呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。正确答案分析：由以上分析，结合选项，线片不显影的结石是尿酸结石。备选答案分析：其余结石都可显影，详见题干分析。思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：尿石成分及性质是历年考试重点需牢固掌握。zy2002-3-069；zy2003-1-168.腹部平片不易显影的尿结石是A磷酸盐结石B草酸盐结石C碳酸盐结石D尿酸结石E混合结石答案：D解析：泌尿 X 线平片包括全尿路平片。大部分结石可显示。结石过小、含钙少或尿酸结石X 线平片往往不显示。侧位 X 线片还可与腹腔内钙化和胆囊结石相鉴别，上尿路结石影位于脊柱之后，与脊柱影相重叠。排泄性尿路造影：可显示结石具体部位及对肾结构、肾功能的影响程度。还可与肾结核、肾肿瘤钙化相鉴别。尿酸结石多表现为充盈缺损，应与血块、肾盂肿瘤进行鉴别。在上述检查仍不能确诊时进行膀胱镜逆行插管造影检查。腹部平片不易显影的尿结石是zy2002zy1999-3-050上尿路结石成份主要是A磷酸镁铵B尿酸铵C草酸钙D胱氨酸E磷酸钙答案：C解析：尿路结石中以草酸钙常见三、病理生理尿路结石所致的病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发梗阻及感染的病变程度有关。较长时间急性完全性梗阻可导致肾功能完全丧失，而肾积水表现不明显。慢性不完全性梗阻可导致肾积水，肾皮质变薄，肾功能逐渐受损，以致功能丧失。结石还可引起局部出血、感染及瘢痕形成。长期梗阻感染和刺激还可引起癌变。二上尿路结石一、临床表现以疼痛、血尿（想：哪疼？）为主要症状。疼痛性质可轻可重。结石移动时可出现肾绞痛，向下腹、会阴和睾丸放射，常伴有出汗、恶心、呕吐。输尿管末端结石可出现尿频、尿急和尿痛的膀胱刺激症状。血尿以镜下血尿（想：下尿路结石呢？）为主。结石引起梗阻所致肾积水时可出现少尿、无尿等急性肾功。能衰竭的表现。结石合并感染时可有发热、寒战等全身症状。有时 结 石可 无 任何 症 状。(xl2007-4-048;zy2001-3-125;zy2000-3-72;zl2005-2-048;zl2004-2-047;zl2003-1-173;zl2002-2-040;zl2000-2-039;zy1999-3-116)2008血尿伴剧烈腹痛最常见于A肾炎B膀胱结核C肾肿瘤D泌尿系结石E过敏性紫癜答案：D解析：血尿的伴随症状对判断血尿的病因有重要意义。血尿伴剧烈腹痛是泌尿系结石的基本特征，特别是输尿管结石则有绞痛，且向下腹部及会阴部放射，因此答案是 D。xl2007-4-048.上尿路结石的典型症状是A尿频、尿急、尿痛B活动后绞痛并有血尿C间歇性无痛血尿D下腹部疼痛并有恶心E排尿突然中断答案：Bzy2001-3-125 女，20 岁。近一年来时有右下腹疼痛伴膀胱刺激症状。体检：腹软。右下腹深压痛，右腰部轻叩痛。尿常规红细胞+HP，白细胞+HP。肾图检查：右侧呈梗阻型曲线，应考虑为A慢性膀胱炎B急性阑尾炎C慢性附件炎D急性肾盂肾炎E右输尿管下段结石答案：E解析：右侧输尿管结石多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部及外生殖器放射。右下腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。尿中可见大量红细胞，而血中白细胞不增高。B 超检查或 X 线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。zy2000-3-72.与活动有关的血尿和腰腹疼痛，首先应考虑的是A急性阑尾炎B急性肾盂肾炎C上尿路结石D卵巢囊肿扭转E膀胱癌答案：Czl2005-2-048.上尿路结石的典型症状是A尿频、尿急、尿痛B活动后绞痛并有血尿C间歇性无痛血尿D下腹部疼痛并有恶心E排尿突然中断答案：B解析：上尿路结石的典型症状是活动后绞痛并有血尿。A 为尿路刺激征。易错选 D。zl2004-2-047；zl2003-1-173.某青年在运动过程中突然出现腰部绞痛、血尿，最大的可能是A尿道结石B膀胱结石C腰扭伤D上尿路结石E急性肾炎答案：D解析：运动过程中突然出现腰部绞痛、血尿，最大的可能是上尿路结石。zl2002-2-040 下面哪种血尿应考虑肾、输尿管结石A无痛性血尿B终末血尿C活动后血尿D初期血尿E严重血尿伴血块答案：C解析：与活动有关的腰腹疼痛和血尿，是上尿路结石的特征性表现。系活动引起结石移动，刺激肾盂或输尿管引起疼痛，损伤了其粘膜引起血尿。zl2000-2-039 上尿路结石最常见的典型症状是A肉眼血尿B持续性腹痛C腰腹疼痛+血尿D发热、腰痛 E恶心、呕吐、出冷汗答案：C解析：肾和输尿管结石又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。二、诊断和鉴别诊断(zy2006-4-018;zl2006-2-047;zy2004-3-105)（一）病史和体检病人出现腰腹痛和血尿症状应考虑上尿路结石。腹痛应与胆囊炎、胆石症、阑尾炎、卵巢囊肿扭转等急腹症相鉴别。血尿严重者应与泌尿系感染和结核鉴别。胆囊炎：右上腹，后背痛阑尾炎：马氏点痛卵巢囊肿扭转：活动后，特别是旋转活动后，下腹痛zy2007-1-052、肾绞痛伴镜下血尿，应考虑（D）A 肾肿瘤B肾结核C 急性肾盂肾炎D 肾输尿管结石E 肾积水zy2006-4-018肾绞痛伴镜下血尿，常见的病因是A肾结石B肾肿瘤C肾囊肿D肾炎E肾结核答案：A解析：肾绞痛伴镜下血尿常见的病因是结石。系结石移动刺激导致绞痛，损伤黏膜产生血尿。肾肿瘤为间歇性无痛性肉眼血尿。肾结核常为终末血尿。zy2004-3-105.男性，30 岁，突发左腰部绞痛伴镜下血尿，左腰部轻度压痛和叩击痛，无肌紧张，应考虑A肾肿瘤B肾结核C急性肾盂肾炎D肾输尿管结石E肾积水答案：D解析：患者青年男性，突发左腰部绞痛，轻度压痛和叩击痛，镜下血尿，既往无发热及结核病史，故可诊断为肾输尿管结石。zy1999-3-116.男性，45 岁，阵发性右腹绞痛 l 天伴恶心呕吐，无发热，腹痛发作时向右下腹放射伴尿频、尿痛等症状，查体腹软，右下腹有压痛，无反跳痛，膀胱区不胀，血WBC 正常，尿常规 WBC O1 个Hp。RBC 710Hp。最可能的诊断是A阑尾炎B肾肿瘤C肾结石D肾结核E输尿管结石答案：E解析：据典型的临床症状诊断为输尿管结石。zl2006-2-047活动后出现右肾绞痛伴血尿，应考虑A肾肿瘤B肾炎C肾结核D肾损伤E肾结石答案：E（二）实验室检查1.尿常规多为镜下血尿。疼痛发作时尿常规检查更有意义。合并感染时可有白细胞。2.尿 pH 值草酸钙结石多为中性或弱酸性。磷酸盐多为碱性。尿酸、胱氨酸结石尿 pH值呈酸性。3.血钙、磷、尿酸及 24 小时尿钙、磷、尿酸、枸橼酸、镁、草酸测定。4.肾功能检查。（三）B 型超声结石呈强回声伴声影，并可观察肾皮质厚度和肾盂肾盏积水程度。（四）影像学检查1.泌尿系 X 线平片包括全尿路平片。大部分结石可显示。结石过小、含钙少或尿酸结石 X线平片往往不显示。侧位 X 片还可与腹腔内钙化点和胆囊结石相鉴别，上尿路结石影位于脊柱前缘之后，与脊柱影相重叠。(zy2005-4-017;zy2004-4-022;zy1999-3-051;zl1999-1-056)zy2007-4-020、诊断上尿路结石首选的检查方法是A腹部平片+静脉尿路造影B逆行造影CCTD肾动脉造影EMRI答案：A解析：上尿路结石检查(1)泌尿系 X 线平片：包括全尿路平片。大部分结石可显示。结石过小、含钙少或尿酸结石 X 线平片往往不显示。侧位 X 线片还可与腹腔内钙化点和胆囊结石相鉴别，上尿路结石影位于脊柱前缘之后，与脊柱影相重叠。(2)排泄性尿路造影：可显示结石具体部位及对肾结构、。肾功能的影响程度。还可与肾结核、肾肿瘤钙化相鉴别。尿酸结石多表现为充盈缺损，应与血块、。肾盂肿瘤进行鉴别。故本题选 A 项。(3)膀胱镜逆行插管造影：在上述检查仍不能确诊时进行检查。zy2005-4-017.右肾绞痛伴有镜下血尿，进一步检查应先进行A膀胱镜B腹部平片C尿脱落细胞检查D CTE中段尿培养答案:B解析：首先考虑泌尿系的结石，所以应行腹部平片检查。zy2004-4-022.诊断尿路结石首选的 X 线检查是A逆行肾盂造影B静脉尿路造影C肾动脉造影D CTE腹部平片+静脉尿路造影答案：E解析：泌尿 X 线平片包括全尿路平片。大部分结石可显示。结石过小、含钙少或尿酸结石X 线平片往往不显示。侧位 X 线片还可与腹腔内钙化和胆囊结石相鉴别，上尿路结石影位于脊柱之后，于脊柱影相重叠。排泄性尿路造影：可显示结石具体部位及对肾结构、肾功能的影响程度。还可与肾结核、肾肿瘤钙化相鉴别。尿酸结石多表现为充盈缺损，应与血块、肾盂肿瘤进行鉴别。可显示结石具体部位及对肾结构、肾功能的影响程度。还可与肾结核、肾肿瘤钙化相鉴别。在上述检查仍不能确诊时进行膀胱镜逆行插管造影检查。zy1999-3-051右肾绞痛伴有血尿，进一步检查，应先进行A膀胱镜B静脉尿路造影CX 光平片D尿找肿瘤细胞ECT答案：Czl1999-1-056诊断输尿管结石最简便的方法是A摄腹部平片BB 超检查C尿常规检查D 排泄性尿路造影E逆性尿路造影答案：A解析：本题答案有争议，在 B 超不普及以前，腹平片是诊断结石较常见方法。日前，A、B两种方法均很简便。2.排泄性尿路造影可显示结石具体部位及对肾结构、肾功能的影响程度。还可与肾结核、肾肿瘤钙化相鉴别。尿酸结石多表现为充盈缺损，应与血块、肾盂肿瘤进行鉴别。3.膀胱镜逆行插管造影在上述检查仍不能确诊时进行检查。泌尿系结石诊断除根据病史及上述检查确诊外，还应明确结吞部位、大小、数目、对患侧肾的影响、病因和对侧肾功能等。三、治疗（一）非手术治疗结石小于 0.6cm，无尿路梗阻及感染合并症者，以及较小的尿酸、胱氨酸结石者，应试行药物排石及溶石治疗。1.饮水治疗增加饮水量，使尿量保持在 20003000mld，可降低尿中成石物质浓度，控制结石生长并有机械性冲流作用，利于结石排出。2.饮食调节根据结石成分不同调节食物摄入量。草酸钙结石应限制高钙饮食（如奶类和巧克力等）和高草酸饮食（如浓茶、番茄、菠菜和芦笋等），以及高糖、高动物蛋白及脂肪类饮食等。尿酸结石应避免食用动物内脏和高嘌呤食物。磷酸盐结石应限制食物中磷酸摄入。3 控制感受染结石伴有感染或感染性结石应根据尿培养阳性细菌选用相应的抗生素治疗，磷酸盐结石除去后服用氢氧化铝限制磷酸的吸收预防结石复法。4调节尿 pH 值口服枸橼酸钾、感性合剂，以碱化尿液，对酸性和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。口服氧化铵使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。5纯尿酸结石的治疗碱化尿液，饮仿调节及口服别嘌呤醇有治疗作用，效果较好。6中西医结合包括中、西药，针灸，以解痉、利尿，有助结石排出。7肾绞痛的治疗以解痉止痛为主。注射阿托品、黄体酮、度冷丁，应用钙通道阻滞剂、消炎痛等，结合针灸均可缓解肾绞痛。（二）体外冲击波碎石大多数上尿路结石适用此法，最适宜于2.5cm 的肾盂结石及下肾盏结石。对结石远端尿路梗阻、结石质硬、残余结石、有活跃代谢性疾病及需再手术者尤为适宜。还可与体外冲击波碎石联合应用治疗复杂性肾结石。凝血机制障碍，对造影剂过敏，过于肥胖穿刺针不能达到肾内和脊柱畸形者不宜使用本法。可出现肾实质撕裂或穿破、出血、感染、周围脏器损伤等并发症。（四）开放性手术此为传统治疗方法。在上述治疗失败或无条件进行上述治疗方法时使用。根据结石部位、大小、复杂程度等可选用输尿管切开取石术、肾盂肾窦切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术或全肾切除术。（五）双侧上尿路结石治疗双侧上尿路结石治疗应比较双侧梗阻程度、肾实质厚度、分肾功能及处理结石难易程度决定治疗方案。原则上首先处理梗阻较重、肾功能易于恢复及较易处理结石的一侧。1.双侧输尿管结石一般先处理梗阻严重侧。条件允许可同时取出双侧结石。2.一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。(zl2003-1-228)3.双侧肾结石一般先处理易于取出结石的一侧。若肾功能极差、梗阻严重、全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。4.双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，可试行输尿管插管，如能通过结石，可留置导管引流，或经皮肾造瘘引流尿液，待病情好转后再进一步处理。zl2003-1-228 老年男性，KUB+IVP 示一侧肾结石，双侧输尿管上段结石，伴双肾积水，肾功能正常。治疗原则是A一次手术取出同侧肾结石输尿管结石B单侧输尿管切开取石C先取肾结石（+）肾造瘘D一次手术取出双侧结石E药物答案：B解析：双侧上尿路结石的治疗，原则上首先处理梗阻较重、肾功能易于恢复及较易处理结石的一侧，对于双侧输尿管结石，一侧肾结石的就先单侧输尿管切开取石，解除一侧梗阻后再作另侧手术。（六）上尿路结石的预防尿路结石复发率高，因而预防或延迟结石复发十分重要。1.一般性预防方法与上尿路结石保守治疗方法相同。大量饮水及根据结石成分调节饮食是有效的预防方法。2.特殊性预防方法草酸盐结石患者可口服维生素 B6 或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。尿酸或胱氨酸结石碱化尿液，感染性结石酸化尿液均可抑制结石生长。甲状旁腺功能亢进者应摘除甲状旁腺瘤或增生组织。梗阻形成结石应行解除梗阻的手术。三膀胱结石原发性膀胱结石与营养不良低蛋白饮食有关，多发生在贫困地区男孩。膀胱结石往往是梗阻、感染、异物或上尿路结石排至膀胱所致。一、临床表现典型症状为排尿中断并伴有尿频、尿急和疼痛的膀胱刺激症状及体位性排尿困难。小儿患者常用手搓拉阴茎或改变排尿姿势后能缓解和继续排尿。(zy2003-1-412)zy2007-4-112 患儿，3 岁，排尿疼痛且尿流中断A 泌尿系结核B膀胱肿瘤C 膀胱结石D 急性膀胱炎E 肾结核答案：Czy2003-1-412 10 岁男孩，1 年来时有尿频、尿急、尿痛和排尿困难、尿流中断，改变体位后又能继续排尿，首先应考虑A急性膀胱炎B前列腺炎C尿道狭窄D膀胱结石E输尿管结石答案：D解析：膀胱结石典型症状为排尿中断并伴有尿频、尿急和疼痛的膀胱刺激症状及体位性排尿困难。小儿患者常用手搓拉阴茎或改变排尿姿势后能缓解和继续排尿。二、诊断（一）B 型超声膀胱区可探及结石声影，同时检查有无梗阻、憩室等病因。（二）X 线检查泌尿系平片能显示结石影。尿路造影尿酸结石可显示充填缺损，并观察有无上尿路结石及膀胱结石对上尿路的影响。（三）膀胱镜检查在上述方法不能确诊时使用膀胱镜检查，可直接观察结石及是否存在结石的成因，如憩室、异物、前列腺增生等。结石长期刺激膀胱粘膜可能发生癌变，必要时应取活检。三、治疗（一）针对病因解除成石因素。膀胱感染严重时，应用抗菌药物治疗。（二）内镜治疗适用于膀胱结石体积较小、数目较少的患者。通过膀胱镜应用碎石钳机械碎石或气压弹道、液电、超声等碎石。（三）开放手术取石结石较大或全并憩室、前列腺增生等成石病因者，可在取石同时一并解除病因。第六节泌尿、男性生殖系统肿瘤一肾肿瘤二膀胱肿瘤三前列腺癌