第七单元 外科病人的营养支持.doc

第七单元　外科病人的营养支持

　　本单元考点：
　　1.禁食时机体代谢的改变
　　2.创伤或感染时机体代谢的改变
　　3.病人营养状况的判定
　　4.外科病人的营养补充
　　（1）肠内营养
　　（2）肠外营养
　　5.肠外营养并发症

　　一、禁食时机体代谢的改变
　　1.正常成人每日需能量1800～2000kcal，25Kcal/kg。
　　2.机体热量来源：15%为氨基酸，85%为碳水化合物及脂肪。
　　3.营养支持时：
　　（1）非蛋白质热量：氮量=100～150kcal：1g（每给患者补充100～150kcal热量，须同时补充1g氮。）
　　（2）禁食24小时后，体内储存的肝糖原（约200g）即被耗尽，而肌糖原（约300g）仅能被肌肉本身所利用。
　　（3）禁食24小时后，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。
　　注意：
　　（1）脂肪是机体最大的能源储备。
　　（2）在禁食后，无葡萄糖输入时每日尿氮的排出量为10～15g。
　　（3）如果每日从静脉给予葡萄糖100g，可使每日尿氮排出量减至2.5g。
　　（4）补给葡萄糖能防止脂肪代谢所产生的酮症。

　　二、创伤或感染时机体代谢的改变
　　1.机体对创伤、手术或感染的代谢反应表现为高代谢和分解代谢。
　　2.其程度与创伤和感染的严重程度成正比。
　　3.创伤或严重感染时，能量需求增加100%～200%。
　　4.手术也是一种创伤，手术后的分解期一般持续3～7日。

　　三、病人营养状况的判定
　　1.人体测量

　　2.内脏蛋白测定
项目g/L
正常值
营养不良
轻
中
重
白蛋白
＞35
28～34
21～27
＜21
转铁蛋白
2.0～2.5
1.8～2.0
1.6～1.8
＜1.6
前白蛋白
0.18～0.45
0.14～1.16
0.10～0.14
＜0.10

　　3.淋巴细胞计数：外周计数＜1.5x109/L提示营养不良。
　　4.氮平衡试验
　　前提：在没有消化液及其它额外体液丢失的情况下。
　　（1）出氮量=24小时尿液中尿素氮含量+2～3g
　　（2）入氮量=静脉输入的氨基酸液含氮量
　　注：
　　2～3g：为以非尿素氮形式排出的含氮物质及经粪便皮肤排出的氮；6.25g氨基酸=1g氮。

　　四、外科病人的营养补充
　　途径有：胃肠道内和胃肠道外。
　　一般可按下列情况选择：
　　1.消化道功能正常者，以口服为主，必要时经胃肠外补充部分热量、水和电解质；
　　2.昏迷病人或不愿进食的病人，可用鼻饲代替口服；
　　3.口服或鼻饲有困难或仍难提高营养时，可采用胃肠外营养。
　　（一）肠内营养
　　凡胃肠道功能正常或存在部分功能者营养支持首选胃肠道内营养。
　　1.肠内营养的优点：
　　（1）食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。
　　（2）食物中的谷氨酰胺可直接被肠粘膜利用。
　　（3）胃肠道营养无严重并发症
　　肠内营养制剂

以整蛋白为主
以蛋白水解产物为主
适用于
胃肠功能正常者
消化、吸收功能不良者
蛋白质源
酪蛋白或大豆蛋白
乳清蛋白水解产物
肽类及结晶氨基酸
碳水化合物源
麦芽糖、糊精
低聚糖、糊精
脂肪源
玉米油、大豆油
大豆油及中链甘油三酯
乳糖
无
无
渗透压
较低 320mmol/L
高 470-850mmol/L

　　2.胃肠道营养的实施
　　（1）能口服者口服。
　　（2）不能、不愿或口服剂量不能达标者经导管注入。
　　导管包括：鼻胃管（最常用）、鼻十二指肠管、鼻空肠管空肠造口管、胃造口、空肠造口等。
　　3.并发症及防治
　　（1）误吸
　　见于病人年老体弱，昏迷或存在胃潴留。
　　预防：
　　1）病人取30°半卧位。
　　2）输注营养液30分钟后回抽液量＞150ml，暂停鼻饲。
　　3）可改用鼻空肠管。
　　2）腹胀、腹泻
　　与输入速度、浓度、渗透压有关。主要原因：输注太快（强调：缓慢输入!）
　　4.肠内营养适应证
　　（1）胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如：昏迷、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病人。
　　（2）胃肠功能不良者。如：消化道瘘、短肠综合征。
　　（二）肠外营养（PN）
　　1.适应证：不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人。
　　从外科角度：
　　（1）营养不良者的术前应用
　　（2）消化道瘘
　　（3）急性重症胰腺炎
　　（4）短肠综合征
　　（5）严重感染与脓毒症
　　（6）大面积烧伤
　　（7）肝肾衰竭
　　2.肠外营养制剂
　　（1）葡萄糖
　　是肠外营养的主要能源物质。
　　每日补充100g葡萄糖显著减少蛋白质的消耗。
　　不能单一使用葡萄糖作能源（葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性。）
　　（2）脂肪乳剂
　　是PN的另一重要能源。
　　最大用量为2g/kg/d。
　　分为长链甘油三酯（LCT）和中链甘油三酯（MCT）。
　　其中LCT中含有人体的必须脂肪酸，临床常用。MCT体内代谢快，极少沉积。
　　对肝功能不良病人，宜选用LCT和MCT为1：1的制剂。
　　（3）复方氨基酸
　　是肠外营养唯一的氮源。
　　分为平衡型和特殊型两类。
　　平衡型含EAA8种，NEAA8～12种，使用于大多数病人。
　　肝病的制剂中:BCAA多，而芳香氨基酸较少。
　　肾病制剂中，含8种必需氨基酸，仅含少量非必需氨基酸。
　　用于严重创伤或危重患者的制剂中含更多BCAA。
　　（4）电解质
　　PN时需要补充钾、钠、氯、镁、钙及磷。
　　多为临床常用制剂。
　　（5）微量元素
　　每支复合制剂中含锌、铜、锰、铁、铬、碘的每日需要量。
　　3.全营养混合液
　　（1）从生理角度讲，所有营养素在体外先混合在3升塑料袋内再输入的方法最合理。
　　（2）肠外营养液中需补充水溶性维生素。
　　（3）禁食超过2-3周补充脂溶性维生素。
　　（4）胰岛素：葡萄糖=1U：8～10g。
　　4.肠外营养的输入途径
　　（1）外周静脉：营养混合液渗透压不高、用量小、PN支持不超过2周者。
　　（2）中心静脉导管：需长期PN者。

　　五、肠外营养的并发症
　　1.技术性并发症
　　（1）与中心静脉导管的放置有关。
　　（2）包括：穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤。
　　（3）空气栓塞是最严重的并发症。
　　2.代谢性并发症
　　（1）补充不足
　　①血清电解质紊乱：低钾低磷临床常见。
　　②微量元素缺乏：锌、铜、铬等缺乏。
　　③必须脂肪酸缺乏：表现为皮肤干燥，鳞状脱屑，每周需补充一次脂肪乳剂。
　　（2）糖代谢紊乱
　　①低血糖及高血糖：由于外源性葡萄糖及胰岛素的应用所致。血糖过高可致高渗性非酮症昏迷。注意监测血糖。
　　②肝功能损害：葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性。表现为胆红素及转氨酶升高。预防：以脂肪乳代替部分能源，减少葡萄糖用量。
　　（3）肠外营养本身并发症
　　①胆囊内胆泥及结石形成：因缺乏食物刺激，胆囊收缩减少。
　　②胆汁淤积及肝酶谱升高：葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、细菌及内毒素移位等多种因素造成。
　　③肠道屏障功能减退：肠道缺少食物刺激及体内谷氨酰胺缺乏是主要原因。可引起肠源性感染。
　　3.感染性并发症
　　（1）主要是导管性脓毒症。
　　（2）临床表现为突发的寒战、高热，可致感染性休克，找不到其他感染灶所致的原因。
　　（3）临床处理：
　　①先作输液袋内液体的细菌培养及血培养。
　　②更换新的输液。
　　③8小时后仍发热不退，拔除导管，作导管头培养。
　　④24小时仍不退热，使用抗生素。
　　（4）预防措施：
　　①放置导管时严格遵守无菌技术。
　　②避免中心静脉导管的多用途使用。
　　③应用全营养混合液的全封闭输液系统。
　　④规范的导管护理。

　　习 题
　　禁食后机体肝糖原耗竭需要多少时间（　）。
　　A.12小时
　　B.24小时
　　C.36小时
　　D.48小时
　　E.72小时
　　【答疑编号500711070101：针对该题提问】

『正确答案』B

　　下列哪项是全胃肠外营养本身的并发症（　）。
　　A.气胸
　　B.血胸
　　C.纵隔血肿
　　D.皮下血肿
　　E.肝酶谱升高
　　【答疑编号500711070102：针对该题提问】

『正确答案』E

　　哪项是全胃肠外营养技术性并发症（　）。
　　A.血清电解质紊乱
　　B.胆囊结石形成
　　C.空气栓塞 
　　D.高血糖
　　E.低血糖
　　【答疑编号500711070103：针对该题提问】

『正确答案』C

　　应用全胃肠外营养支持的外科适应证是（　）。
　　A.消化道瘘
　　B.短肠综合征
　　C.急性坏死性胰腺炎
　　D.败血症
　　E.以上均是
　　【答疑编号500711070104：针对该题提问】

『正确答案』E

　　关于营养支持的叙述哪项不正确（　）。
　　A.不超过2周的全胃肠外营养
　　B.消化道功能正常时选用胃肠内营养
　　C.首选胃肠外，次选胃肠内途径
　　D.肌肉、皮下、腹腔内也可进行营养支持治疗
　　E.全胃肠外营养支持有持续和循环输注两种方法
　　【答疑编号500711070105：针对该题提问】

『正确答案』C

　　较为理想的氮卡比例为（　）。
　　A.1：100kcal以下
　　B.1：120kcal
　　C.1：150～200kcal
　　D.1：250kcal
　　E.1：250kcal以上
　　【答疑编号500711070106：针对该题提问】

『正确答案』C

　　为防止脂肪代谢所致的酮症，需补给（　）。
　　A.葡萄糖
　　B.生理盐水
　　C.林格液
　　D.胰岛素
　　E.碳酸氢钠液
　　【答疑编号500711070107：针对该题提问】

『正确答案』A

　　临床上评价病人营养不良，正确的是（　）。
　　A.低于标准体重10%以上，白蛋白低于35g
　　B.低于标准体重15%以上，白蛋白低于35g
　　C.低于标准体重5%以上，白蛋白低于35g
　　D.低于标准体重15%以上，白蛋白低于30g
　　E.低于标准体重15%以上，白蛋白低于25g
　　【答疑编号500711070108：针对该题提问】

『正确答案』B

　　患者腹部钝性损伤后出现高位小肠瘘。每天漏出液体达3000ml。漏出液体的性质是（　）。
　　A.喝下去的水
　　B.小肠液 
　　C.渗出的液体
　　D.胃液
　　E.消化液
　　【答疑编号500711070109：针对该题提问】

『正确答案』E

　　为减少空肠漏出的液体，可以采用的办法（　）。
　　A.胃肠减压
　　B.负压吸引
　　C.生长抑素治疗
　　D.将液体收集后注入远端肠道 
　　E.生长激素治疗
　　【答疑编号500711070110：针对该题提问】

『正确答案』C

　　将空肠漏出的液体收集后注入远端肠道属于（　）。
　　A.肠外营养
　　B.自身营养
　　C.液体治疗
　　D.肠内营养
　　E.自身肠内营养
　　【答疑编号500711070111：针对该题提问】

『正确答案』D

　　考点回顾
　　肠内和肠外营养为考试重点。
　　要素饮食有助于维持胃肠道结构和功能。
　　胆囊造口术后不属于全胃肠外营养的适应证。
　　肠内营养有助于降低肠道细菌移位的发生率。
　　锁骨下静脉插管的并发症包括：气胸、空气栓塞、血胸、胸腔积液和臂丛神经损伤。