病历与处方.doc

民乐县妇幼保健院
住院病历书写质量评估标准（100分）
病
案
首
页
10分
缺 陷 内 容
扣分标准
扣分总计及原因
1.医疗信息未填写（指空白首页）
单项否决

2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报
单项否决
3.血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
单项否决
4.主要诊断选择错误
3
5.无科主任或主（副主）任医师（主治医师、住院医师）签名
2
6.门（急）诊诊断未填写
1
7.门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5/项
8.入院诊断未填写
2
9.入院诊断填写有缺陷
0.5/项
10.出院诊断未填写
2
11.出院诊断填写有缺陷
0.5/项
12.出院情况栏未填写或填写缺陷
0.5/项
13.医院内感染栏未填写
2
14.药物过敏空白或填写缺陷
2
15.非标准化书写
1/项
入
院
记
录
20分
16.无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）
单项否决

17.入院记录未在24小时内完成
单项否决
18.无主诉
3
19.无现病史
4
20.现病史描述有缺陷
3
21.主诉与现病史不符
2
22.无既往史/家族史/个人史/月经婚育史
1/项
23.无体格检查
4
24.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征
3
25.无专科检查
3
26.专科查体记录有缺陷
2
27.无初步诊断或初步诊断有缺陷
2
28.非标准化书写
1/项
病
程
记
录
50分
29.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
单项否决

30.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
单项否决
31.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录
单项否决
32.医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录
单项否决
33.24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录
单项否决
34.对危重症者不按规定时间书写病程记录
单项否决
35.疑难或危重病例无科主任或主（副）主任医师查房记录
单项否决
36.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
单项否决
37.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假肢）
单项否决
38.特殊检查、治疗同意书无患者/家属、医师签字
单项否决
39.非患者本人签字无授权书
单项否决
40.中等以上的手术无术前讨论记录
单项否决
41.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决
42.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字
单项否决
43.无麻醉记录
单项否决
44.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字
单项否决
45.无手术记录
单项否决
46.手术记录无手术者签名或未在术后24小时内完成
单项否决
47.无死亡抢救记录
单项否决
48.抢救记录未在抢救后6小时内完成
单项否决
49.未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字
单项否决
50.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历上
单项否决
51.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字
5
52.无术前小结记录
5
53.无手术前术者查看病人的病程记录
5
54.无手术前、后麻醉医师查看病人的病程记录
5/项
55.手术记录内容有明显缺陷
3
56.治疗或检查不当
3
57.无术后首次病程记录
5
58.无阶段小结
3
59.无会诊记录单
2
60.病情变化时无分析、判断、处理及结果
3
61.异常检查结果无分析、判断、处理的记录
2
62.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明
2
63.重要治疗未做记录或记录有缺陷
2
64.无上级医师常规查房记录
3
65.操作无记录
5
66.术后三天内无上级医师或术者查房记录
3
67.术后三天内无连续病程记录
3
68.缺出院前一天病程记录
2
69.缺出院前上级医师同意出院的记录
2
70.非标准化书写
1/项
出
院
记
录
10分
71.缺出院（或死亡）记录
单项否决

72.未按时完成出院（死亡）记录
单项否决
73.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印，性别有误
单项否决
74.出院记录无主要诊疗过程内容
4
75.无治疗效果及病情转归内容
2
76.无出院医嘱
2
77.死亡记录死亡中时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、护理记录等不符
2
78.死亡记录中死亡原因不明确
2
79.非标准化书写
1/项
辅
助
检
查
5分
80.缺住院期间对诊断、治疗有决定性作用的辅助检查报告
单项否决

81.住院超过48小时缺血、尿常规化验结果
1
82.检验报告单与医嘱或病程不吻合者
2
83.有创检查、治疗（手术）、输血前缺相关传染病检查结果（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等）
3/项
84.非标准化书写
1/项
基
本
要
求
及
医
嘱
5分
85.在病历中摹仿或代替他人签名
单项否决

86.缺整页病历记录造成病案不完整
单项否决
87.涂改/伪造/拷贝病历
单项否决
88.医嘱与病情不符
2
89.病历不整洁（严重污迹、页面破损）
2
90.字迹潦草、不能确认
2/处
91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写
2
92.非标准化书写
1/项
说 明
（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：
1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。

民乐县妇幼保健院处方点评细则及评分标准
项 目
点 评 内 容
备 注
扣分及原因
处 方
规 格
处方规格正确、各类处方区分明确（5分）

内

容

完

整

规

范
1、处方楣栏填写齐全（10分）
患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。

2、临床诊断（5分）
无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）
处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）
中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）
剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）
书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名。
处 方
签 名
1、具有处方权的医师签全名（5分）
一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签名两次）。

2、调配、核发人双签名（5分）
合 理
用 药
药品配伍正确，无重复用药、滥用药，无违反毒、麻药使用规定（15分）
处方中所列药物必须与临床诊断有联系。

处方金额及药物
不开大处方，每张处方不超过5种药品；每位患者每次不得超过3张处方（10分）
每张处方不得超过5种药品，不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量；慢性病、老年病等特殊情况，处方用量可适当延长，医生必须注明理由（疾病说明）。

抗菌药 物合理应 用
如：1、使用抗生素无感染诊断；2、上呼吸道感染使用头孢三代；3、联合使用抗生素无指征等（15）
上呼吸道感染使用头孢三代记录医生的姓名、科室。

其 他
如规定做皮试的药物处方注明皮试观察时间和结果等（5）

总 分

注：总分≥95分为合格，不具备处方权的人员开具的处方计0分。
住院病历环节质量与时限基本要求
一、病案首页：
准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
二、入院记录：
1. 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。
2. 一般项目填写齐全。
3. 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
4. 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
5. 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。
6. 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
7. 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
三、病程记录：
1. 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。
2. 日常病程记录要求：
1）. 对病危患者每天至少记录一次病程记录。
2）. 对病重患者至少二天记录一次病程记录。
3）. 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。
3. 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
4. 要记录更改重要医嘱的原因。
5. 辅助检查结果异常的处理措施。
6. 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
7. 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
8. 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
四、上级医师首次查房记录：
主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
五、上级医师日常查房记录要求：
1. 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。
2. 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
六、手术科室相关记录（含介入诊疗）。
1. 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。
2. 术前一天病程记录/术前小结。
3. 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。
4. 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成。
5. 术后首次病程记录要及时完成。
6. 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
七、辅助检查：
1. 住院48 小时以上要有血、尿常规化验结果。
2. 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
3. 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录。
4. 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。
八、医嘱单的基本要求：
1. 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。
2. 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
3. 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。
4. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
九、知情同意书：
1. 手术同意书应于手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
2. 特殊检查、特殊治疗同意书应于医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
十、出院记录：
1. 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。
2. 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。
3. 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。
十一、讨论记录：
1. 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
2. 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
十二、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。
1. 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成。
2. 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。
3. 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。
4. 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录。
5. 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。
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