论《伤寒论》方在儿科中的运用.pdf

第二十七届全国中医儿科学术研讨会暨世界中医药学会联合会g _-届中医儿科学术交流论文汇编草、栀子，清热燥湿药常用黄柏、龙胆草、黄芩，清热凉血药常用生地黄、玄参，补阴药常用炙龟板。对1 9 8 5 -2 0 0 9 年的2 5 年间中医药或中西医结合治疗儿童性早熟文献的计量学研究，进一步论证了目前中医理论对本病的基本共识，从而使中医辨治性早熟有法可循。鉴于目前已发表文献的循证等级，我们仍需要进一步的努力，顺应循证医学的时代要求，进行更高质量的临床研究，为临床提供更高等级的证据，从而使处方用药有据可依，疗效得到保证。论伤寒论方在儿科中的运用俞景茂浙江中医药大学第一，路床医学院伤寒论是一部阐述外感病为主的辨证论治专著，并将杂病融会贯通其中，其理法方药之原则为临床各科之绳墨，也广乏应用于儿科。北宋儿科学家钱乙的学术造诣，是与他继承伤寒论的学术成就分不开的，惜所著伤寒论指微等书，未能传世。但从所著小儿药证直诀来看，其中撷取仲景方药独多。例如治小儿胃寒泻白、腹痛肠鸣、吐酸水、不思饮食之调中丸，与伤寒论理中丸方同，仅在用姜、草上略作化裁(调中丸甘草用量减半，温中用姜汁而不用干姜)；治小儿肺热，手捏眉目鼻面之甘桔汤，与伤寒论桔梗汤药味相同，仅剂量有别；特别是所制的地黄丸，系金匮要略肾气丸去桂附而成，以治d J 6 胎怯、解颅、行迟、语迟等症。开创了仲景方药灵活应用于儿科的典范。现就伤寒论中的一些主要方剂，按清代徐大椿伤寒论类方的归类法，结合笔者学习及实践体会，略论在儿科中的应用。1 桂枝汤类小儿稚阴稚阳之体，机体调节功能差，藩篱疏，肌腠薄，外邪易入。外感之中，虽热病较多，然感寒伤风者也不少见。桂枝汤功能调和营卫，解表和里，方中桂枝通阳之中，又佐以芍药敛阴，因而对小儿外感风寒初起，热象未著时甚为合拍。药后寒散里和，康复较快。此外，若热病寒凉太过，或转辗不愈，阳气耗损，而表又未解者，此时可将此汤略作化裁，往往能挽沉疴。已故名医蒲辅周氏，曾用桂枝汤加厚朴、杏仁汤复加僵蚕、前胡，治疗一例小)6 N病毒肺炎。患儿曾用土、红霉素等西药，并服用大剂麻杏甘石汤复以银翘散加第五部分综述、其他味，寒凉撤热，症状未见改善。用此方一剂后，得微汗，体温减退，胳动喘逆渐减，使垂危之症顿见好转之机。因桂枝汤尚有治冲作用，加厚朴、杏仁以利肺降逆，合僵蚕、前胡，以祛风宣肺，可谓善用经方者。桂枝汤倍芍药加饴糖名小建中汤。伤寒论i 0 0 条(赵开美本，下同)：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”，金匮要略妇人杂病脉症并治篇也有“妇人腹中痛，小建中汤主之”之说，故次方用以治小儿虚寒性腹痛甚效。此病患儿，往往腹痛阵作，经久不愈，痛处喜按，得温则舒，肢末不温，面色咣白，脉来细软，指纹色淡不显，若虑其虚寒而用六君子汤，往往腹痛难痊。而小建中汤除桂枝通阳散寒之外，更倍芍药而酸甘化阴，缓急止痛，姜枣调和中州，甘草、饴糖资助化源，味甘适口，尤宜小儿。如中气虚弱、汗多肢冷者，可加黄芪(即黄芪建中汤)，血虚者可加当归(即当归建中汤，方见金匮要略)。2 麻黄汤类麻黄汤为发汗解表，宣肺平喘之剂。钱乙将此方中桂枝用肉桂，且减杏仁用量，以治小儿伤风咳嗽、寒从背入。笔者用此方加百部、松子仁，以治 J,J L外感肺寒壅嗽、喉间有痰者，确有良效。麻杏甘石汤是伤寒论治疗热喘的方剂，方取麻黄之辛开，杏仁之苦降，甘草之甘缓，石膏之寒凉，使溱溱汗出，而内外之烦热与喘息可除。医学指南、医宗金鉴将次方加细茶，名五虎汤，以治外邪在表，无汗而喘满者。故近年来，此方加味，已广泛应用于小儿肺闭喘咳(小儿支气管炎、肺炎)。小青龙汤功能外解风寒，内蠲水饮，以治寒饮咳喘。哮喘是小儿常见的一种呼吸道疾病，每因外感风寒引动内饮而作，或无表症而见咳喘。方中麻黄量小有发汗解表之力，量大则有宣肺平喘之功，故无汗表实用生麻黄，量宜轻，并去芍药；表虚有汗用水炙麻黄，量亦宣轻；但咳喘不发热则用蜜炙麻黄，量宜重，或并去桂、芍。新咳宜散，干姜略多；久咳宜敛，五味并重；邪盛咳不畅者去五味，痰多加莱菔子；热重加石膏。即大青龙汤意合辛凉清解与辛温发散于一剂。3 栀子汤类第二十七届全国中医J L#4-学术研讨会暨世界中医药学会联合会第二届中医儿科学术交流论文汇编栀子豉汤为胸隔热郁之方，伤寒论用于发汗、吐下后，虚烦不得眠。钱乙小儿药证直决(聚珍本)，将次方减其量，名栀豉引子，以治小儿“蓄热在中，身热燥狂，昏迷不食”，并指出：“服后或吐或不吐，立效”。据此，笔者曾用此方治小儿食积发热，或热病后食复。若腹胀不矢气者加枳实、厚朴(即枳实栀子豉汤、栀子厚朴汤意)；宿食未除，大便不下者，加制大黄，大便微溏者加煨姜(取栀子干姜汤清上温下之意)。栀子柏皮汤伤寒论主治“伤寒身黄发热”(2 6 1 条)，是治湿热黄疸常用的方剂。因其有清热利湿的栀子、黄柏，又有甘草之和中，即不似麻黄连翘赤小豆汤之发汗，又不似茵陈蒿汤之通下，故可应于新生儿病理性黄疸，或生理性黄疸时黄染较深者，以利湿热胎毒的排泄而使黄疸消退。4 五苓散类五苓散功能利水渗湿，温阳化气，伤寒论治人阳表邪未解，内传太阳膀胱，致膀胱气化不行之太阳蓄水症。用于儿科，一可治疗婴幼儿腹泻。“湿胜则泻”，“治湿不利小便非其治也。”五苓散健脾利湿，利小便而实大便。若兼有皮肤干燥，目眶凹陷，身热夜甚，烦渴尿少，舌红绛无津无苔之湿热伤阴泻者，可用猪苓汤加味。二可治小儿湿重于热之湿热性黄疸。小儿发黄，阳黄居多，可用茵陈五苓散(方见金匮要略)去桂加白茅根，取白茅根之宣肺清源，且从血份以凉血，不取桂枝辛温以助热，使湿热之邪从小便而去。三可治小儿水肿，小便不利，利尿以消肿。若血尿或镜检血尿者，可用猪苓汤。取滑石、阿胶清热通淋，养阴安络以利水。四可治小儿鞘膜积液(偏坠)，症见睾丸肿大，光亮有波动，乳食如常，尿量减少，苔白腻，此乃阳郁水停之症。叶天士说“通阳不在温，而在利小便。”五苓散通阳利水，切合病机。五可治小儿因心下水气停蓄，不能下行之列惯性反复呕吐，取其斡旋中运，上病下取。5 白虎汤类白虎汤功能清热生津，为伤寒论阳明经证之主方，以治气分实热症，以大热、大汗、大烦渴、脉洪大为辨证要点。用于小儿以治“乙脑”、“流脑”病程中出现壮热头痛，项强口渴，呕吐烦躁等气分实热症，此时指纹浮显色紫，可达气关。此方甘寒之品，乃泻胃火、生津液之上剂。1 9 5 6 年前后，北第五部分综述、其他京石家庄等地“乙脑”流行，当时采用清热、解毒、填阴三个方策，随症施治，取得了显著疗效，使病死率大为下降。其中白虎汤(及其加减方)，就是“乙脑”初中期清热阶段的主要效方之一。d,J L 夏季热初期，热象较著，体温常达4 0。C，面赤，腮燥，皮肤干燥，大渴不休，小便频数，四肢温壮，舌红苔黄，脉数。病程较长，可迁延到秋凉之后，此时少汗或无汗，是因壮火食气，气不化津，水分蒸发，汗源告竭之故，故即使用发汗之中、西药也往往不能见汗，此时可用白虎加人参汤(人参可选用西洋参、北沙参、太子参或党参)。于大队清凉药中辅以人参，不但有气津两助之效，更能加强白虎清热的作用。此外，还可以加入扁豆花、竹叶、荷叶边等轻宣透达之味，常能控制高热嵇留或续升，使症状逐渐缓解。白虎汤去知母加人参、半夏、麦冬、竹叶，即成竹叶石膏汤，以大寒之剂，易为清补之方。d,J L 热病后期，往往气津已伤，余热未清，应用竹叶石膏汤清宣余邪，滋养气阴，对热病后的恢复甚为有利。其他如肺胃郁热，气阴不足而出现口舌生疮，齿龈及舌上溃疡，以及舌光无津之4,J L 口舌疾患，也可应用。6 承气汤类三承气汤(大、小、调胃承气汤)是治阳明腑实症方，小儿每见实热与积滞结于肠胃之症，此时须釜底抽薪，荡实去积，通腑斡运，夺实存阴。如乳蛾、口疮之清胃通腑，顿咳、咳喘之涤痰通腑，积滞、呕吐、痢疾、先天性巨结肠之导滞通腑，黄疸之清利通腑，虫积腑痛之驱虫通腑等。故下法在儿科临床应用日广。三承气汤又为下法中主要方剂，方中大黄为主药。如小儿肺炎，痰热闭肺，壮热喘憋，痰壅鼻煽，摇身撷肚，便秘腹胀，指纹青紫，脉洪数。此时随实邪壅肺，肺气胀满，但肺与大肠相表里，通利大肠以疏通肺之壅实，亦即“上病取下”之意。腑气一通，诸证顿减。但须鉴别痞满燥实之孰轻孰重，权衡三方之用。幼幼集成谓：“凡用三承气者，须以手按病人，自胸至少腹果有硬处，手不可近，又看其舌之燥滑何如，然后分别当急下者宜大承气汤，可少与者宜小承气汤，宜微和胃气者，宜调味承气汤。”但小儿脾常不足，易虚易实，攻下以利为度，不必尽剂。d,J L 热病过程中，若有燥屎需下者用大承气汤，有痰涎(伤寒论谓第二十七届全国中医儿科学术研讨会暨世界中医药学会联合会第二届中医儿科学术交流论文汇编“黄涎”)需下者，用小陷胸汤。小陷胸汤功用清热化痰、宽胸散结，伤寒论治表症误下，邪热内陷，与痰热结于心下之小结胸症。小儿病热或迁延不愈，每见痰热互结之症，而见痰声漉漉，食欲不振，大便干燥，舌苔白腻或黄腻，脉象沉滑，此时可用小陷胸汤。天津儿童医院何世英老大夫，曾将次方加风化硝一味，以导胸中痰热积滞外出，共奏清热化痰，宽胸散结之功，并认为本方是治疗急性胃炎之效方，既可用于痰热阻于中焦，出现出现脘腹胀疼难忍，呕吐，大便干燥者，也可用于小儿肺炎，邪气留恋，肺胃实热，肺中罗音多日不消失者。小承气汤加麻仁、杏仁、芍药、白蜜即麻子仁丸方，伤寒论作为润肠通便以治疗脾约症。由于方中麻仁、杏仁为多脂甘润之品，加以白蜜以增液润肠，白芍之养血敛阴。虽有小承气之大黄、枳实、川朴，其量少而力缓，是为缓下之剂。S J L 便秘不通(包括先天性巨结肠)，多为实热之候。小儿卫生总微论方说：“大便秘涩者，有不通者，皆由脏腑有热，乘于肠胃，胃热则津液少，少则粪燥实而大便难下。”故可将麻子仁丸方作汤剂内服，以通润大便，导下积滞，减少痉挛，也便于婴幼儿喂服。7 柴胡汤类小柴胡汤类是和法的代表方。小儿脏腑柔弱，易为虚实，易为寒热，且肝常有余，脾常不足，而和法即可和解表里，兼顾虚实，且可调和肝脾，实为儿科治则之一大法门。小儿外感，邪易入内，且易犯胃挟食，若见往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕(但见一症便是，不必悉具)即可投小柴胡汤。由于此方表里虚实寒热兼顾，故尤宜脾虚夹感之夹感患儿。服后诚如仲景所言：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出而解。”(P 3 3 条)由于次方有通调三焦气化，调节升降机能的作用，故对上焦不纳之呕吐，中焦不化之腹痛胀满，下焦清浊不分而二便不调，无论其余热未清或复感外邪，抑是病后脏气未平，均宜小柴胡汤两顾得效。柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤的复方。以桂枝和其营卫，小柴胡汤通其津液，因二经症候较轻，故各取原剂量之半，以解太、少两经之邪。自日本相见三郎博士用小柴胡合桂枝加芍药汤治疗癫痫，获得疗效后，叶橘泉教授等，也曾使用柴胡汤治疗小儿癫痫2 0 多例，其中大多数伴有胸胁苦满，腹肌挛急紧第“部分综述、其他张者，疗效较为满意，没有上述腹症者，一般都能起到减轻或减少发病的效果。柴胡加龙牡汤主治少阳兼涉厥阴。岳美中导师治一1 1 岁女孩之顽固性癫痫，症见手足乱颤，两眼直视，角弓反张，喊叫昏迷等，不用强制之法，而取和解之剂，以协调而使制服，并辅以摄纳之品，予柴胡加龙牡汤去铅丹加白芍，服2 0 剂后发作减少，时间缩短。原方加紫贝齿、生军易热军，又6 剂，癫痫基本停发，后减其量维持，续以甘麦大枣汤合百合知母地黄汤加味调理，三年后随访，精神正常，在校念书，当班长。四逆散是为阳郁而设，功能疏肝利脾，透热解郁，为小柴胡汤之变方，也属和法。用治小儿脾胃失运，肝气横逆，症见泄利下重，脘胀胁痛，少腹拘急等症，用此方抑肝和脾，缓急和中；若挟外风，大便色青者，可合痛泻要方。8 理中汤类小儿脾胃运化功能尚未健全，营养需求大而消化负担重，加之乳食不能自节，生活不能自理，一旦冷热饥饱无度，或药物损伤正气，脾胃纳运的功能易于紊乱而出现易虚易热的一面外，尚有中焦阳气易损，而导致易虚易寒的一面。理中汤(丸)对于小儿中焦虚寒而致的吐、泻、腹痛诸症甚为合适。此外，由于大吐大泻或急惊后经治不愈，伤及脾阳致成慢惊而见面色委黄，睡时露睛，神委肢冷，大便溏薄不化，时作抽搐者，可用理中丸方缓调。另有一症，小孩时吐清水涎沫，因脾阳虚弱，不能统摄津液，伤寒论称“喜唾”(3 9 5 条)，也可异病同治，而用理中丸或桂枝人参汤(即理中汤倍甘草加桂枝)。真武汤伤寒论主治少阴阳衰水气为患。小儿肾病，迁延不愈，往往出现阳虚水停之症。此时全身高度浮肿，尿少腹胀，恶心呕吐，食少肢冷，面色苍白无华，甚则咳逆上气，不得甲卧。真武汤功能温阳利水，可以首选。若阳虚为著者，可去姜加参(即附子汤意)温补以祛寒湿。近年来还用此方治疗新生儿硬肿症。因此病多属先天不足，脾肾阳虚，水湿渍于肌肤所致。虞佩兰等报道曾治愈一例硬肿面积达8 0 的早产儿，由于护理周到，又恰在夏季，经采用少量多次鼻饲牛乳及母乳，仅服真武汤加减而使硬肿完全消退。9 泻心汤类第二十七届全国中医儿科学术研讨会暨世界中医药学会联合会第二届中医儿科学术交流论文汇编仲景五泻心汤(半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤)是治疗各种胃炎的良方，在儿科运用较多的是半夏泻心汤，此方辛开苦降、寒温并投、虚寒兼顾，适用于各种急慢性胃炎、肠炎、胃食道反流症、肠功能混乱症等。大黄黄连泻心汤功能泻三焦之热毒，以解新生儿胎毒及小儿吐衄，有预防小儿乳蛾、皮肤疮疖等实热邪毒诸证，此方只需泡不需煎，欲取其清淡轻扬之性，钱乙将此方演化为三黄丸以解胎毒及各种实热症。由于三黄清泻之力较峻，故丸以缓之，且丸中又有面粉，送服用末饮，可顾护胃气，制约三黄苦寒之性，从而达到泻热而不伤正的目的。江南一带，,b JL,初生，未乳之前，民间服此三味，名三黄汤，以大便黑粪转黄为止。此方去黄连蜜丸蜜水下，名大黄丸，亦治诸热，但较三黄丸为缓。1 0 杂方乌梅丸是寒热并用，邪正兼顾之方，伤寒论用此方治蛔厥、久痢。由于知识未开之d,JL,尚不知清洁，往往病从口入，感染虫卵，造成大量蛔虫寄生在肠内，当脏腑寒热失调，不宜寄生时，虫体窜动而至剧烈的疼痛、呕吐、肢冷之蛔厥症。此时每见寒热夹杂而正气虚弱之症，可用乌梅丸方煎服，安蛔止痛，厥逆可回。方中乌梅、细辛、川椒、黄连、桂枝此五味，辛酸苦温配合，是为要药。若偏热者，可去干姜、附子；体不虚者可去党参、当归；也可加入使君子、苦楝根皮等杀蛔之药，及服大黄泻下之剂。临床每见此患儿，痛苦万状，服镇静、止痛、驱虫之药难以奏效，用乌梅丸加减治之，频频喂服，有效病例一般在服药后数小时内腹痛逐渐缓解，但仍须坚持服用，待恢复后，再驱蛔扶中，以防复发。炙甘草汤(复脉汤)功能补心气，通心阳，滋心阴，养心血，从而恢复心主血脉的功能，以治小儿病毒性心肌炎有卓效。但使用本方时要注意用量。方中阴药(胶、麦、麻、地)要重于阳药(参、桂、甘、姜)，其中清酒也可不用。因此方平补阴阳之中，而以滋阴为主，这对小儿体质之阳有余，阴不足者，也较吻合。若须复阳气为要者，可用小建中汤。此即叶天士所说“理阳气当推建中，顾阴液须投复脉。”以上略论伤寒论方于儿科临床之应用，乃举一反三之意，不能尽其所第J i 部分综述、其他有。如葛根汤类方中之葛根芩连汤，本院马莲湘教授用治小儿风邪入胃，发热下利，水泻如射，或热病过程中合并下利(如麻疹合并“菌痢”、“乙脑”合并暑湿下利、热喘下利等)，每获显效，故也是儿科常用之方。其中有与伤寒论不尽全合处，但此果说明了伤寒论方不仅适用于外感病和内、妇科，同时也广泛应用于儿科。这对研究仲景学术思想，扩大经方应用，提高儿科业务水平，是有裨益的。小儿哮喘防治的中西医优势互补之展望王力宁广西中医学院第一附属医院哮喘是最常见的儿童慢性疾病之一，是当今世界威胁公共健康常见的慢性肺部疾病。哮喘病情持续，反复发作，不仅严重危害儿童的健康成长，对患儿成年以后的生存质量也产生远期影响；同时给家庭和社会带来巨大的经济损失和沉重负担。基于临床与实践的证实，中西医结合防治儿童哮喘将成为现今世界医学防治儿童哮喘最有效、最安全的疗法，也将成为在儿童哮喘防治方面我国对世界医学的又一重大贡献。本文将对现代哮喘防治进展中的问题与思考阐述d,J L 哮喘防治的中西医共识与互补展望。一、现代哮喘防治的进展与问题随着西医学治疗哮喘理念的更新，在哮喘治疗管理史上也产生了重大进展。主要表现在以抗气道炎症为根本的指导思想，以吸入疗法为主的治疗方法，吸入药物和吸入器具的不断改进，新一代药物的开发和应用；C k；,bG I N A方案在全球推广，并定期更新，G I N A 的历次修订，不仅反映出对哮喘发病机理研究的深入，更重要的是基于多中心随机对照临床试验所提供的循证医学证据，不断更新哮喘治疗、管理的理念和手段。2 0 0 9 年修订版G I N A 的重要的变化是将5 岁及以下儿童的哮喘预防和管理全球策略成为另外一个版本颁布。我国将推广G I N A 方案列为了卫生部“十年百项”计划项目的重要内容。G I N A倡导的“哮喘需要长期干预”的治疗理念极大地推动了哮喘治疗的进步。近年来哮喘的患病率和病死率呈不断上升趋势，尤其是儿童哮喘，已成为儿童最常见的慢性呼吸道疾病。现今对儿童哮喘的治疗已经有比较明确的方案，吸入糖皮质激素已成为其最主要的治疗手段。然而也不可避免地存在一些论伤寒论方在儿科中的运用论伤寒论方在儿科中的运用作者：俞景茂作者单位：浙江中医药大学第一临床医学院 本文链接：http:/