溶栓表格打印-全表.pdf

1 溶栓溶栓编号：编号：溶栓病例登记溶栓病例登记 患者姓名：主诉：梗塞部位：起病时间/最后正常时间：年 月 日 时 分 入急诊室时间：年 月 日 时 分 入病房时间：年 月 日 时 分；溶栓时间：年 月 日 时 分 溶栓溶栓-发病时发病时间间：min 住院号：rt-PA 总剂量 Bolus 身高：性别：出生日期：年龄：体重：Kg通讯地址：联系电话：联系人：基线检查类型及号码：；检查时间：复查检查类型号码：；检查时间：备注：危险因素：房颤 高血压 糖尿病 冠心病 吸烟 卒中病史 高同型半胱氨酸 高血脂 脑卒中亚型：脑卒中亚型：心源性 动脉粥样硬化 其他 未知原因 结局：结局：Pneumonia UTI Respiratory failure GI tract bleeding Bedsore 2 入急诊室情况（on admission）：NIHSS 评分：入院时 基线 溶栓后即刻 治疗后 4 小时 治疗后 24 小时 治疗后 1 周 治疗后 1 月 GCS 评分：入院时 基线 溶栓后即刻 治疗后 4 小时 治疗后 24 小时 治疗后 1 周 治疗后 1 月 BARTHEL 指数（BI）：治疗后 1 周 治疗后 1 月 改良 Rankin 评分（mRS）：治疗后 24 小时 治疗后 1 周 治疗后 1 月 T P(/min)R(/min)BP(mmHg)SO2(%)Glucose(mg/dL)WBC(10E9/L)N%RBC(10E12/L)Hb(g/L)Platelet(10E9/L)BG PT(s)APTT(s)INR Fbg(g/L)Cr()BUN()Na+(mmol/L)K+(mmol/L)EKG 出院出院 Alive 出院时间 LOS in survivors 即住院天数 天 Mortality LOS in mortalities 即住院天数 天 结局：Pneumonia UTI Respiratory failure GI tract bleeding Bedsore 3 24 小时血压波动：时间 收缩压 舒张压 时间 收缩压 舒张压 入急诊室 11h 基线 11.5h 溶栓后 12h 15min 12.5h 30min 13h 45min 13.5h 60min 14h 75min 14.5h 90min 15h 105min 15.5h 120min 16h 2.5h 16.5h 3h 17h 3.5h 17.5h 4h 18h 4.5h 18.5h 5h 19h 5.5h 19.5h 6h 20h 6.5h 20.5h 7h 21h 7.5h 21.5h 8h 22h 8.5h 22.5h 9h 23h 9.5h 23.5h 10h 24h 10.5h 1 NIHSS 评分表（按顺序快速评分，勿返回修改分数）*基线表示溶栓前，若进入病房后患者症状相较于急诊室有变化，则重评 NIHSS，以溶栓前那一刻为准*检查 评分 基线 1h 4h 24h 1w 1m 1a 意识水平：即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择 1 个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录 3 分。0=清醒，反应敏锐 1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应 2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激 3=仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应 1b 意识水平提问：（仅对最初回答评分，检查者不要提示）询询问月份，年龄问月份，年龄。回答必须正确，不能大致正常。失语和昏迷者不能理解问题记 2 分，病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者（非失语所致）记 1 分。0=都准确 1=正确回答一个 2=两个都不准确 1c意识水平指令：要求睁眼、闭眼要求睁眼、闭眼；非瘫痪手握拳、张手非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令，如伸舌。0=都准确 1=正确回答一个 2=都不准确 2 注视：只测试水平眼球运动。对自主或反射性（眼头）眼球运动记分。若眼球侧视能被自主或反射性活动纠正，记 1 分。若为孤立性外周神经麻痹（、），记 1 分。在失语病人中，注视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。0=正常 1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）2=被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）3 视野：用对视法、手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。假如单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记 1分。病人全盲（任何原因）记 3 分，同时执行双侧视觉刺激，若有忽视，记 1 分，并回答问题 11。0=无视野缺失 1=部分盲（包括象限盲）2=完全偏盲 3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4 面瘫 言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。0=正常 1=轻度偏瘫（鼻沟扁平，微笑时不对称）2=部分（下面部分完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）5 上肢运动 上肢伸展：坐位坐位 90，卧位，卧位 45。要求坚持10 秒。5a 左 上 肢 0=上肢要求位置坚持 10 秒，无下落 1=上肢能抬起，但不能维持 10秒，下落时不能撞击床或其他支持物 2=能对抗一些重力，但升值不能达到或维持作为 90，或位仰45，轻快下落到床上 3=不能对抗中路，上肢快速下落 4=无运动 UN=截肢或关节融合，解释：5b右 上肢 2 6 下肢运动 下肢卧位抬高 30。6a 左 下 肢 0=于要求位置坚持 5 秒，不下降 1=在 5 秒末下落，不撞击床 2=5 秒内轻快下落到床上，但可部分抗重力 3=快速落下，不能抗重力 4=无运动 UN=截肢或关节融合，解释：6b 右 下 肢 7 共济失调 测试时双眼睁开，若有视觉缺损，应确保实验在无缺损视野内进行。如病人不能理解或肢体瘫痪则记 0 分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记录 UN，并解释清楚。0=没有共济失调 1=一个肢体有 2=两个肢体有 UN=截肢或关节融合，解释：8 感觉 用针尖针尖刺激观察昏迷或失语病人对痛刺激的反应。只对与卒中有关的感觉缺失评分。需要精确检查，测试身体多处部位：上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部。昏迷或失语者可记 1或 0 分。脑干卒中双侧感觉缺失记 2 分。无反应及四肢瘫痪者记 2 分。昏迷病人（1a=3）记 2 分。0=正常，没有感觉缺失 1=轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉 2=严重到完全感觉丧失，面、上肢、下肢无触觉 9 语言：命名、阅读测试。要求病人叫出物品名称、读所列的句子。从病人的反应以及一般神经系统检查中对指令的反应判定理解能力。若视觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷病人（1a=3），记 3 分，3 分仅给缄默者或一点都不执行指令的人。0=正常，无失语 1=轻到中度；流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限 2=严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听着须推理、询问、猜测，能较缓的语言范围有限，检查者感交流困难 3=缄默或完全失语，不能讲或不能理解 10 构音障碍：不要告诉病人为什么做测试。读或重复附表上的单词。若病人有严重的失语，评估自发语言时发音的清楚度。若病人气管插管或其他物理障碍不能讲话，记 UN，同时注明原因。0=正常，无失语 1=轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解 2=重度，难以理解 UN=气管插管或其他物理障碍 11 忽视症：同时给病人双侧视觉刺激，若其不能关注双侧，则存在视觉忽视。同时给病人双侧皮肤触觉刺激，若其不能关注双侧，则存在触觉忽视。同时给病人双侧听觉刺激，若其不能关注双侧，则存在听觉忽视。通过空间等分法来测试病人空间忽视，如病人不能大体估测线段中点，则存在空间忽视。0=没有忽视症 1=视、触、听、空间觉或对个人的忽视；或对任何一种感觉得双侧同时刺激消失 2=严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位 总分 1 格拉斯哥昏迷评分（GCS）:轻（13-15），中（9-12），重（3-8）睁眼反应 言语反应 肢体运动 4-自发睁眼 3 呼唤睁眼 2-疼痛刺激睁眼 1-无睁眼 5-正常交谈 4-言语错乱 3 仅说出(不适当)单词 2 仅发音 1-无发音 6-按吩咐动作 5-疼痛刺激定位 4-疼痛刺激屈曲 3-异常屈曲(去皮层)2-异常伸展(去脑)1-无反应 入院时 基线 溶栓后即刻 溶栓后 4 小时 溶栓后 24 小时 溶栓后 1 周 Barthel 指数 日常活动项目 独立 部分独立或需要部分帮助 需极大帮助 完全依赖 评分 治疗后24h 治疗后1 周 治疗后1 月 进餐 10 5 0 洗澡 5 0 修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）5 0 穿衣（包括系鞋带）10 5 0 可控制大便 10 5（每周小于 1 次失控）0（失控）可控制小便 10 5（没 24 小时小于 1 次失控）0（失控）用厕（包括擦净、整理衣裤、冲水）10 5 0 床椅转移 15 10 5 0 平地行走 45 米 15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 总得分 改良 Rankin 评分（mRS）评分标准 分数 评分 治疗后24h 治疗后1 周 治疗后1 月 完全无症状 0 尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活 1 轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常事务 2 中度残疾，需部分帮助，但能独立行走 3 中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助 4 重度残疾，卧床，大小便失禁，日常生活完全依赖他人 5