耳后带蒂肌筋膜瓣和耳屏软骨-软骨膜复合体在伴有开放式乳突根治Ⅲa型鼓室成形术中的应用.pdf

论著作者简介：许为青，副主任医师，：耳后带蒂肌筋膜瓣和耳屏软骨 软骨膜复合体在伴有开放式乳突根治 型鼓室成形术中的应用许为青，孙敬武（安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科，合肥 ）摘要 目的探讨耳后带蒂肌筋膜瓣和耳屏软骨 软骨膜复合体在伴有开放式乳突根治的 型鼓室成形术的应用价值。方法回顾性分析 年 月至 年 月在安徽省立医院耳鼻咽喉 头颈外科行中耳炎外科治疗的 例患者住院和术后随访资料。结果利用耳后带蒂肌筋膜瓣和耳屏软骨 软骨膜复合体修复鼓膜、上鼓室外侧壁和外耳道后壁缺损，其中，同时利用部分听骨赝复体质量建听骨链。例患耳耳屏和耳后切口皆一期甲级愈合，移植物皆成活，外耳道无狭窄，干耳时间 周，中位数为 周。收集了 例患者的术前和术后纯音听阈测定资料，术前 、和 纯音听阈均数（）气骨导差值为 ，均数 标准差为（），术后 气骨导差值为 ，均数 标准差为（），其中，术后 气骨导差值 的有 例（），术后 气骨导差值缩小 以上的有 例，占观察病例的 。结论联合应用耳后带蒂肌筋膜瓣和耳屏软骨 软骨膜复合体行鼓膜修补及上鼓室外侧壁和外耳道后壁缺损，可以在彻底清除中耳病变的同时尽可能恢复外耳道和中耳形态，干耳率和移植物成活率高，大部分患者术后听力获得改善。关键词 中耳炎；外科皮瓣；鼓膜成形术；耳道；听小骨假体中图分类号：；文献标识码：，（，）?（，）（、）（）；（、）（）（）（），；中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，开放式乳突根治和鼓室成形术具有术野良好、清除病变彻底和术后复发率低等优点，但如何修复乳突、上鼓室和外耳道后壁缺损是一技术难题。本文利用耳后带蒂肌筋膜瓣和耳屏软骨复合体质量建上鼓室外侧壁和外耳道后壁，现报告如下。资料与方法 一般资料回顾分析 年月至 年月在安徽省立医院耳鼻咽喉 头颈外科行中耳炎外科治疗的住院和术后随访资料，共 例。其中，男性 例，女性 例，男女之比为 ，慢性中耳炎患者 例，胆脂瘤型中耳炎患者 例。本课题获得安徽省立医院医学伦理委员会的批准，所有患者皆在术前得到充分告知，并签署知情同意书。纳入标准 慢性中耳炎或胆脂瘤型中耳炎患者，中耳 提示鼓室、鼓窦或乳突存在病变，术中清理病变后中、下鼓室和鼓窦仍不能交通，需要行去壁式乳突根治加 型鼓室成形术（即有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头上加高的结构连接者）。手术步骤 手术一般在局部麻醉下和手术显微镜下进行。用 利多卡因（加少许肾上腺素 滴 行常规的耳部阻滞和耳后切口麻醉，对于年幼、高龄、极度恐惧手术或痛阈较低的患者在全身麻醉下进行手术。本组病例在局部麻醉下完成手术的 例，在全身麻醉下完成手术的 例。一般取耳后弧形切口，上起耳廓上缘，下邻近乳突尖，中段距耳后沟 。自后向前锐性分离耳后皮下和肌筋膜，形成蒂于外耳道后壁的耳后肌筋膜备用，耳后肌筋膜的大小应该视中耳病变的范围和中耳破坏的程度，一般前至外耳道后壁，后至乳突后缘，向上达耳廓上缘，必要时可以适当向上和向前延伸，向下至乳突尖（见图 ）。于颞线切开颞肌，并切断附丽于乳突骨质表面的胸锁乳突肌腱，充分暴露乳突皮质、外耳道后上棘、筛区、上鼓室外侧壁和外耳道后壁骨质。乳突轮廓化，清除乳突和鼓窦病变，观察鼓窦入口情况，如有病变，予以清理，勿损伤听骨链。分离外耳道深部皮肤，达鼓环，并继续剥离残余鼓膜的鳞状上皮层，于外耳道峡部横行切开外耳道后壁皮肤，探查鼓室，可去除部分近鼓沟处外耳道后壁和部分上鼓室外侧壁骨质，必要时开放面神经隐窝，清理病变组织，去除鼓膜穿孔边缘上皮，形成移植物着床。行交通试验，即向术腔注入 氯化钠注射溶液，如自鼓窦入口能吸除中、下鼓室内 氯化钠注射溶液，同时自中鼓室也能吸除鼓窦内 氯化钠注射溶液，是为交通试验阳性，提示上鼓室内有病灶的可能性较小，如术前耳部 也提示上鼓室无病灶，充气良好，可保留外耳道后壁和骨桥，行完壁式乳突根治加鼓室成形术（本文不包括该类型的临床资料）。如术前 提示上鼓室有病灶，和（或）交通试验阴性，应去除外耳道后壁和上鼓室外侧壁骨质，探查上鼓室和听骨链。在不影响彻底清除病灶的情况下，应尽可能保留上鼓室外侧壁、外耳道后壁和原听骨链，即使听骨链部分缺失，只要听骨链连续性和活动度良好，仍可以保留，但如果听骨链影响彻底清除病灶，或者听骨链连续性已中断，不应该强求保留原听骨链，应该首先分离砧镫关节，取出砧骨，切除锤骨头，利用转位砧骨、自体皮质骨或各型人工听骨赝复体质量建听骨链。本文分析的是行 型鼓室成形的临床资料，即有镫骨上结构，镫骨底板活动，利用部分听骨赝复体（）桥接于鼓膜和镫骨头之间，重建听骨链。制备耳屏软骨 软骨膜复合体移植物。距耳屏游离缘下方 处切开外耳道前壁皮肤和耳屏软骨，锐性分离耳屏软骨前、后表面附着的皮肤和肌肉组织，注意保持耳屏软骨膜的完整性，将附带软骨膜的耳屏软骨取出。剥离耳屏软骨前表面软骨膜，削薄耳屏软骨 软骨膜复合体至 ，可于复合体中部切除数小条软骨，使移植物适合残余鼓膜形态和穿孔大小，并与锤骨柄相嵌合。移植物放置于 氯化钠注射溶液中备用。用耳屏软骨 软骨膜复合体和蒂于乳突尖的耳后肌筋膜联合修复鼓膜、上鼓室外侧壁和外耳道后壁骨质缺损（见图 ）。鼓膜修补一般采用夹层法，可将移植物置于残余鼓膜纤维层、锤骨柄与鼓膜鳞状上皮层之间，但鼓膜穿孔前缘一般采用内置法。如移植物无下陷，鼓室内可以不放置任何充填物，否则，可于下陷处放置小块胶原蛋白海绵支撑移植物。移植物表面和外耳道深部覆盖和充填胶原蛋白海面，保护创面。耳屏切口可不予缝合，外耳道浅部填塞金霉素软膏纱条一根，压迫和固定耳屏创面。缝合切口，加压包扎。术后处理和随访资料 患者术后每周接受一次门诊复查，如外耳道有分泌物，应及时清理，但外耳道深部液化的胶原蛋白海绵应该在术后 周以后逐步清除，不应该强行一次取出。有时，外耳道有脱中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，落皮屑或分泌物不易清除，可辅以无菌 氯化钠注射溶液行外耳道冲洗，但也应该在手术 周后进行。一般在手术 拆除缝线。术后酌情应用敏感抗生素一周，其后以局部应用抗生素为主，如 洛美沙星滴耳液，如发现外耳道皮肤或移植物肿胀明显或肉芽样改变，可加用 氟米龙溶液滴耳，但一旦干耳，应及时停用上述药物，以免发生霉菌感染。嘱患者注意预防感冒，勿自行清理外耳道。记录外耳道和鼓膜恢复情况、干耳时间，并于干耳时行纯音听阈测定。结果 例患耳耳屏和耳后切口皆一期甲级愈合，移植物皆成活，外耳道无狭窄（见图 ），干耳时间 周，中位数为 周。收集了 例患者的术前和术后纯音听阈测定资料，术前 、和 纯音听阈均数（）气骨导差值为 ，均数 标准差为（），术后 气骨导差值为 ，均数 标准差为（），其中，术后 气骨导差值 的有 例（），术后 气骨导差值缩小 以上的有 例，占观察病例的 。讨论利用耳屏软骨 软骨膜复合体可以在修复鼓膜的同时重建上鼓室外侧壁和外耳道后壁，但对于上鼓室外侧壁和外耳道后壁缺损过多者存在软骨来源有限、移植后的软骨易移位等缺陷。游离颞肌筋膜也可以用来修复外耳道后壁缺损，但移植的筋膜可能过于柔软、无直接血液供应，仍有移位、内陷和穿孔之虞 。本文利用耳后带蒂肌筋膜瓣重建上鼓室外侧壁和外耳道后壁，共完成了 例。例患耳耳屏和耳后切口皆一期甲级愈合，移植物皆成活，外耳道无狭窄（见图 ），干耳时间 周，中位数为 周。收集了 例患者的术前和术后纯音听阈测定资料，术前 、和 纯音听阈均数气骨导差值为 ，均数 标准差为（），术后 气骨导差值为 ，均数 标准差为（），其中，术后 气骨导差值 的有 例（），术后 气骨导差值缩小 以上的有 例，占观察病例的 。采用该法有以下特点：（）保留了上鼓室、鼓窦和乳突腔，增加了重建鼓室的体积和含气量；（）耳后肌筋膜瓣带蒂，血液供应丰富，更容易成活，可以用之加固外耳道后壁皮瓣，并为同时移植的耳屏软骨提供支撑；（）部分患者术后须利用助听器补偿听力，本法保留了外耳道的自然形态，为术后听力补偿提供有利条件；（）无过大的外耳道口，耳后软组织塌陷和疤痕不明显；（）大部分患者听力得到改善。但与相关文献相比，本组病例听力改善的幅度有限，术后 气骨导差值 的仅有 例，占总例数的 。可能的原因有：（）本组病例使用的听骨赝复体由多聚乙烯小管和 组成，但有资料表明：利用钛合金等材料制造的听骨赝复体，更容易建立听骨链的刚性连接，并获得更佳的术后听力 。（）本组病例的随访时间较短，有资料显示：鼓室成形术后相当长的时间内咽鼓管的功能才能恢复，在咽鼓管功能恢复之前，中耳呈负压状态，随着术后时间推移和咽鼓管功能的恢复，患者术后听力可以得到进一步的改善 。本组病例大多数来自安徽省各地，部分患者来自邻近省份，给术后随访带来困难，因而本组病例仅随访至干耳为止，其远期疗效还有待于进一步观察。（本文图 见插图 ）参考文献 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会 中耳炎的分类和分型（年）中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，（）：，（）：张官萍，巫爱霞，李永奇，等 生物陶瓷及钛金属人工听骨在鼓室成形术中的短期临床疗效分析 中华耳科学杂志，（）：，：？，（）：（收稿日期：）中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，