剖宫产分娩主要诊断选择.doc

剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码
莫敬清1 岳淑英2 王志平1
　 摘要 目的 调查我院剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码情况，更好地促进出院诊断书写规范化、科学化，提高分类编码准确率。 方法 对我院2005 年1月～2008年6月间经剖宫产分娩病例共2152例出院主要诊断及其ICD-10编码进行统计分析。 结果 剖宫产主要诊断以O64.0为主(占79.93%)，对O64.-与O32.-不能正确区分和对O80.- ～O84.-不能正确应用是主要的编码错误；容易出现错误的原因有临床医师出院诊断书写不规范，将一些作为剖宫产的主要原因列入了其他诊断；编码员对专科知识掌握不够，不按照先了解病情后编码的分类原则及方法，工作责任心不强，凭经验编码等。结论 加强临床医生ICD知识培训及规范诊断书写，提高编码员专业知识水平及加强其责任心，才能提高剖宫产分娩主要诊断的正确选择及其ICD-10编码准确性。
关键词 分娩，剖宫产 国际疾病分类

剖宫产分娩主要诊断的正确选择及其ICD-10编码是病案管理中较为复杂疾病分类编码工作。剖宫产分娩病例主要诊断涉及手术适应症及其它情况,有来自产妇方面的因素,又有来自胎儿方面的因素（1）。本文分析我院2005年1月至2008年6月间经剖宫产分娩出院病例主要诊断及其ICD-10编码情况，旨在提高剖宫产分娩病例诊断书写质量和ICD-10编码的正确性。现将结果报道如下。
1、资料及方法
1.1 本院2005 年1月～2008年6月间经剖宫产分娩出院病例共2152例。全部资料由病案室编码员和录入员按临床医师填写的病案首页中主要诊断和其他诊断顺序在病案统计管理系统录入全部诊断及其ICD-10编码。将系统录入的数据转入Office Excle 2003进行统计分析。
1.2 随机选择各年度O64.-病案44份，查阅临床医师病历手术记录和主要诊断,并按ICD分类规则对其主要诊断重新确定和编码，对比分析其主要诊断选择及其ICD-10编码错误原因。
2．结果
2．1 2152例剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码见表1。

表1：2152例剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码

编码
诊断
n
%
O64.0
胎头的不完全旋转和先露异常引起的梗阻性分娩
1720
79.93
O82.9
经剖宫产术分娩,未特指
342
15.89
O84
多胎分娩
19
0.88
O82.8
经其他剖宫产术的单胎分娩
14
0.65
O83.1
臀位分娩
13
0.60
O36.4
胎死宫内
7
0.33
O64.1
臀先露引起的梗阻性分娩
6
0.28
O60
早产
5
0.23
O80
单胎顺产
4
0.19
O30
多胎妊娠
3
0.14
O64.4
肩先露引起的梗阻性分娩
2
0.09
O69
产程和分娩并发脐带并发症
2
0.09
O44.1
前置胎盘
2
0.09
O42
胎膜早破
2
0.09

其他第15章诊断
11
0.51

合计
2152
100.00

2．2 主要诊断编码为O80.- ～O84.-病例共392例,这些病例其他诊断填写及编码情况见表2。

表2:392例主要诊断编码O80.- ～O84.-病例其他诊断选择及编码情况

主要诊断编码
诊断
n
%
O82.9

经剖宫产术分娩,未特指
342
87.24

其中其他诊断
O36.8
胎儿宫内窘迫
64

O33.-
胎盆不称
39

O69.-
产程和分娩并发脐带并发症
36

O42.9
胎膜早破
35

O41.0
妊娠合并羊水过少
28

O10.9
妊娠合并高血压
22

O63.-
滞产
20

O65.5
疤痕子宫
15

O44.-
前置胎盘
13

O36.6
巨大儿
8

O48.0
过期妊娠
8

O15.9
子痫
6

O26.6
妊娠合并肝内胆汁淤积症
6

O60.0
早产
3

O64.0
持续性枕横位
3

O84.-
多胎分娩
3

D25.1
子宫肌瘤
2

O24.9
妊娠合并糖尿病
2

O62.0
产力异常
2

Z35.5
高龄初产妇的监督
2

其他第15章诊断
5

其他非第15章诊断
9

无其他诊断

11

O84.-

多胎分娩
19
4.85
O82.8

经其他剖宫产术的单胎分娩
14
3.57

其中其他诊断
O36.8
胎儿宫内窘迫
8

O41.0
妊娠合并羊水过少
2

Z35.5
高龄初产妇的监督
1

O33.3
为骨盆出口狭窄引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗
1

无其他诊断

2

O83.1

臀位分娩
13
3.32
O80

单胎顺产
4
1.02

其中其他诊断
O36.6
妊娠合并巨大儿
1

O36.8
胎儿宫内窘迫
1

O65.5
疤痕子宫
1

无其他诊断

1

非第15章诊断及无其他诊断小计:

23
5.87
合计:

392
100.00

2.3 1720例胎头的不完全旋转和先露异常引起的梗阻性分娩(64.0-)其他诊断选择及编码情况见表3。
表3：1720例O64.0-其他诊断选择及编码情况
编码
诊断
n
%
O36.8
胎儿宫内窘迫
418
24.30
O69.-
脐带并发症
207
12.03
O33.-
胎盆不称
181
10.52
O42.9
胎膜早破
162
9.42
O41.0
妊娠合并羊水过少
162
9.42
O63.-
滞产
132
7.67
O65.5
疤痕子宫
71
4.13
O48.0
过期妊娠
38
2.21
O44.0
前置胎盘
35
2.03
O14.-
重度先兆子痫
27
1.57
O10.9
妊娠合并高血压
27
1.57
O36.6
巨大儿
23
1.34
O26.6
妊娠合并肝内胆汁淤积症
22
1.28
Z35.5
高龄初产妇的监督
14
0.81
O62.0
原发性子宫乏力
12
0.70
O35.-
胎儿异常
11
0.64
O13.0
轻度先兆子痫
9
0.52
O82.9
无指征剖腹产分娩
5
0.29
O60.0
早产
5
0.29
O15.-
子痫
5
0.29
D27.0
卵巢畸胎瘤
4
0.23
D25.1
子宫肌瘤
4
0.23
O45.9
胎盘早期剥离
2
0.12

无其他诊断
67
3.90

其他第15章诊断
30
1.74

其他非第15章诊断
47
2.73
合计:

1720
100.00

2．4 44例O64.-病案按ICD分类规则选择主要诊断情况见表4。

表4：44例O64.-病案按ICD分类规则选择主要诊断情况
按ICD分类规则选择主要诊断
ICD-10编码
例数
%
先露异常(产程开始前手术)
O32
11
25.00
胎儿窘迫
O68.-
7
15.91
脐带并发症
O69.-
5
11.36
滞产
O63.1
4
9.09
前置胎盘
O44.0
2
4.55
双胎妊娠
O30.0
2
4.55
过期妊娠
O48
1
2.27
与原主要诊断一致

12
27.27
合计

44
100.00

3．分析及讨论
做好剖宫产分娩主要诊断的正确选择及其ICD-10正确编码，涉及临床医师和编码员两方面。目前大多数医学院校临床专业没有设置ICD相关课程，临床医师对ICD知识知之甚少；而编码员则不可能有很丰富的临床知识，特别是产科专业知识。
3．1 有关分娩临床医师一般习惯按“孕X产X+ 停经时间（W+D）+胎方位+分娩方式+婴儿情况”作为出院主要诊断，将母体、胎儿及胎盘、脐带、羊水和其他系统情况等作为其他诊断。在ICD-10体系中，与分娩相关的编码很多，也很复杂。涉及到孕产妇产前情况、产时情况、婴儿情况、妊娠并发疾病或由于妊娠加重了他章疾病，故诊断比较复杂。医生容易漏填一些诊断，或对诊断缺少进一步的描述，也容易把主要诊断与次要诊断颠倒（2）。剖宫产在这一组诊断中是作为分娩方式表述。由于临床医师的书写习惯，一些作为剖宫产的主要原因如前置胎盘、胎儿窘迫、胎盘早剥、滞产、脐带相关并发症、疤痕子宫、多胎妊娠、巨大儿、子痫等则被列入了其他诊断。大多数编码员仅仅按医生书写顺序编码。要做到对于剖宫产分娩主要诊断的正确选择及准确进行ICD-10编码十分困难。
3．2 由于胎儿的胎位不正和先露异常引起的梗阻性分娩（O64.-）的确定及与为已知或可疑胎儿先露异常给予的孕产妇医疗(O32.-)区别不能正确把握：从表1可见，O64.-作为剖宫产分娩主要编码，本组达80%以上。但从抽查的44份O64.-病案按ICD分类规则选择主要诊断情况分析,编码正确率仅27.27%(见表4)。而其中将O32.-错误编为O64.-者高达25%。这种错误主要原因为编码员没有认真查看病历内容，对O32.-与O64.-的主要区别要点—产程是否开始不能正确区分。
3.3 分娩（O80- O84）不能正确应用：编码O80- O84是以提供编码为目的。只有当没有可归类于第十五章的其他情况可以记录时，才作为主要疾病编码使用。使用这些编码描述“主要情况”应限于当记录的信息仅仅是分娩或分娩方式的陈述（3、4）。经剖宫产术分娩(O82.-)也是其中一组编码，仅仅是分娩方式的陈述。本组使用O80-O84作为主要疾病编码者392例，达18.22%（见表1、表2）。而其中没有可归类于第十五章的其他情况的仅23例（5.87%，23/392），出现这种编码错误的原因主要是编码人员对ICD-10编码规则不熟悉，对这组编码的特别要求没有正确应用。胎儿宫内窘迫、脐带并发症、胎膜早破、羊水过少、滞产、疤痕子宫等均可以作为剖宫产的主要情况来描述，当存在这些情况时，则不能编入分娩（O80-O84）。
3．4 指导手册中的规则不熟悉：目前各医疗机构普遍重视临床，对其他部门人员则尽量少安排。编码员日常编码工作相对工作量较大，有相当一部分没有经过正规医学院校学习，对临床专业知识掌握也不是很好，ICD—10掌握也不是很全面。在日常工作中第一卷、第三卷使用较多，较为熟悉。而第二卷指导手册则很少学习，对ICD-10第二卷中的一些规则、术语、基本编码准则，没有很好理解如NOS（未特指）、不可归类于他处（NEC）。同时，工作责任心不强、凭经验编码也是影响正确编码的一个重要的因素。
3．5 对策及建议：
3．5．1 病案管理人员要加强ICD—10相关知识及医学知识的学习，提高自身的业务素质。要以高度的责任心和严谨的科学态度对待编码工作（5）。编码时应先认真阅读病案中的相关内容，遇到疑难问题时多与临床医生沟通，不要仅局限于按首页的出院诊断编码完成日常工作。
3．5．2 注重临床医生ICD知识的培训和掌握。临床医师没有经过系统地ICD知识学习和培训，特别是专科医师多满足专业知识的学习和提高，极少重视病案管理相关知识。各医疗机构应重视这一工作，使临床医生对ICD有一个初步了解。这也是我国卫生部《病历管理规定》和《病历书写规范》对执业医师的基本要求。
3．5．3 医学院校临床专业应根据医学教育改革的需要，在课程设置中适当增加ICD相关课程，让临床医师在医学院校学习阶段就能接触和了解ICD知识，为以后的临床工作打下良好的基础。
3．5．4 病案管理相关部门组织编写医学院校临床专业相关ICD的教材，内容以ICD基础知识为主，突出简明实用，供临床医学生选修。在《诊断学》相关章节中适当增加ICD基础知识内容，使医学生在学习临床诊断思维方法时，能了解ICD有关诊断书写的相关规则。

参考文献：

1、 马秀敏. 296例剖腹产病案主要情况选择分析 中国病案 2005 年第6 卷第9 期 40
2、 谢建英 黄妍璇 郑筠 廖媚君 妇产科疾病诊断书写与ICD-10编码 中华现代医院管理杂志2004年第2卷第11期
3、 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心,译. 疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD - 10 第一卷[M ]. 北京:人民卫生出版社, 1998 602
4、 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心,译. 疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD - 10 第二卷[M ]. 北京:人民卫生出版社, 1998 82
5、 陈祝萍 梁耀 陈丽娟.产科疾病ICD-10编码质量调查分析及建议 中国病案 2005年第6卷第10期 37-39。

作者单位：
1、 怀化医学高等专科学校附属医院
2、 山东医学高等专科学校
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