COPD的定义及病因.pdf

CC专HiN雠 T座O RS 何权瀛 1 o o o 8 o 京大学人 民医院 定 义 C O P D 是一种具有气流受限特征的 疾病，气 流 受 限不完 全可 逆，呈进 行 性发展，与肺部对有害气体或有害颗 粒的异常炎症反应有关。肺功 能检 查对 确定 气流 受 限有重 要 意 义。在 吸 入 支 气 管 扩 张 剂 后，F E V 1 8 0 预 计 值，且 F E V 1 F V C 7 0 表明存在气流受限，并且不能完全 逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受 限许多年存在：但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为C O P D。相 反，少数 患者 仅有 不可 逆气 流 受限 改 变而无慢性咳嗽、咳痰症状。C O P D 与慢 性支 气管 炎 和肺气 肿 密 切相关。通 常慢 性 支气 管 炎是指 在 除 外慢性咦嗽 的其他 已知原因后，患者 每年映、咳痰3 个 月以上，并连 续 2 年者。肺气肿 则指肺部终 末细支气 管 远端气麓出现异常持久的扩张，并伴 有肺泡基和 细支气管的破坏 而无明显 何权瀛 男 6 o 岁教授 博士生导师 呼吸科主任 1 9 7 O 年毕业于北京医学院医疗系(即北京大学医学部)，1 9 7 9 年于北京 医科大 学第一医院(即北京 大学第一医院)获医学硕士学位，毕业后一直从事呼吸内科临 床医疗、教学和科研工作。1 9 9 2 年曾在 日本 自治医科大学呼吸科留学半年。现任 中华医学会呼吸病分会常务委员、睡眠学组组长、中国防痨协会常务理事、中华 医学会北京分会呼吸病专业委员会副主任委员，并在中华结核和呼吸杂志等1 5 家 杂志任常务编委或编委。先后承担3 项国家 自然科学基金资助项目。据世界卫生组织估计，慢性阻塞性肺疾病在全球疾病死亡原因当中，仅次于 心脏病、脑血管病和急性肺部感染，与艾滋病一起并列第4 住。本专题由何教授总 结 多年经验，专门针对社区医生易产生的问题，将慢阻肺进行详述。C O P D的定义及病因 的肺纤 维化。当慢性 支 气管 炎、肺气 肿患者 肺功 能 检查 出现 气流 受 限，并 且不 能完 全 可逆 时，则 能诊 断C O P D。如 患者 只 有“慢 性支 气 管 炎”和 或“肺气 肿”，而无 气流 受 限，则不 能 诊断为C O P D。引起C O P D fl t J 危 险因素 个 体 因素 某 些遗 传 因素可增 加 C O P D 发病的危险性。已知的遗传因素 为 0 广抗 胰 蛋 白酶缺 乏。重度 Q l 一 抗 胰 蛋 白酶缺 乏 与非 吸烟 者 的肺气 肿 形成 有关。在我 国，a 一 抗 胰蛋 白酶缺 乏弓 l 起 的肺 气肿，迄 今 尚未 见正式 报 道。支 气管 哮喘 和 气道 高 反应 性 是C O P D 的 危 险 因素，气道 高 反应性 可 能与机 体 某些基因和环境因素有关。环 境 因素 吸 烟：吸 烟 为 C O P D 发病的重要因素，吸烟能使支气 管 E皮纤毛变短，不规则，纤毛运动 发生障 碍，降 低局 部抵 抗 力，削弱 肺 泡 吞噬 细胞 的 吞噬、灭 菌作 用，又 能 引起支气管痉挛，增加气道阻力。吸 烟者肺功能异常率较高，F E V 1 的年下 降率较快，吸烟者死于C O P D 的人数较 非吸烟者为多。被动吸烟也可能导致 呼吸 道症 状 以及 C O P D 的 发生。孕期 妇 女吸 烟可 能会 影 响胎 儿肺 脏 的生长 及 在子宫内发育，并对胎儿免疫系统功 能有一定影响。职业性粉尘和化学 物 质：当职 业 性 粉 尘 及 化 学 物质(烟 雾、过敏原、工业废气 及室内空气污 染等)的浓度过 大或接触 时间过 久，也 可导致C O P D。接触某些特殊物质、刺 激性物质、有机粉尘及过敏原能使气 道反应性增加。空气污染：化学气 体如氯、氧化氮、二氧化硫等对支气 管 黏膜 有刺激 和 细胞 毒性 作 用。空气 中 的 烟 尘 或 二 氧 化 硫 明显 增 加 时 C O P D 急性发作显著增多。其他粉尘如 二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺 激支气管黏膜，使气道清除功能遭受 损害，为细菌入侵创造条件。C O P D 的 危险因素还可能与烹饪时产生的大量 油烟 和燃料 产生的烟 尘有关。感 染：呼吸 道感 染 是C O P D 发 病 和加 剧 的 另一个重要因素。肺炎链球茵和流感 嗜血杆菌可能为C O P D 急性发作的主要 病 原 菌。病 毒也 对C O P D 的发 生 和发 展 起重要作用，肺炎衣原体和肺炎支原 体与C O P D 的发病的直接关系仍有待进 一步阐明。儿童期重度呼吸道感染和 成年时肺功能降低及呼吸系统症状发 生有关。社会经济地位：C O P D 的发 病与患者社会经济地位相关。这也许 与室内外空气污染程度以及患者的营 养状态、免疫水平有关。中国杜区医师 2 o o s t g t ll l 6 期(t l l=l gSt ll 2 e e m)9 维普资讯 http:/ 其 I临床 常常表 现为 咳嗽、咳 痰，通 常 为 白色 黏痰，急性 加重 时痰 会增 加 并 咳黄痰 甚 或脓 痰；喘 息，如有 肺 气 肿则 出现 活动后(如快走、上坡、上 楼)及 负晕时气 短，休息 后可 以缓解，但 是上 述症 状 并 C O P D 所特 有，其 他 疾病如支气管哮喘、支气管扩张患者 也 可有 咳嗽、咳痰。另外 还应 指 出，部分忠者即使其肺功能已经很差，但 是 临床 上仍 旧没 有 明显症 状，应 引起 C O P D 高危人群 鉴 于 目前临 床上C O P D 存在 明 显诊 断不足 的倾 向，因此 应特 别 强调 对本 病的诊断意识，目前认为以下情况应 考 虑到C O P D 的可 能性。年龄 大于 4 0 岁；具有C O P D 家族史；出生时 低体重(2 0 年，每 天2 0 支)；具有呼吸道症状：咳 嗽、咳痰、喘息、气 短，如存 在 以上 情况应当高度 警惕C O P D 可能。病史中应注意询问 长期的症状及演变过程 包括咳 嗽性质、程度，咳痰性状、数量，起 病缓急一 卜 述症状是否有昼夜节律，是否有晨起咳嗽、咳痰和季节性(冬 春)，是否咯血，如有咯血应 询 问其 颜 色和 数量。引起上 述症状 的诱 因 吸烟、接 触 有害 气体(S 0 2、N 0 2、C l 2)、过 度 劳累、气候突然变化、感冒等。症状 每年 累积可 持 续多 久，至今 C O P D 的临床特点 大家注意。上 述症状 常 反复、间 断发 生，即 使努 力防 控，这些 症状 也 不会 完全 消 f失，像正常人一样，即症状具有长期 1 性。随着年龄的增加，上述症状，尤 其 是气 短会逐 渐 加重，相 应肺 功 能也 会逐年下降，特别是如果C O P D 患者继 续吸烟。许 多患者 症状 的发 展加 剧具 有 明 显 的季 节 规律，即C O P D 症 状 多在 冬季 C O P D 诊断思路 多少年。是否 有活 动后 气短，气 短缓解 办 法(休息、吸氧、吸入药物)。气短程 度：跑步、上楼或地面上快行，平地 散步超过1 0 0 米，洗脸、穿衣或静息时 仍有气短。生活 自理情况 吃饭、饮水、穿 衣、洗脸、大小便。神 志改 变、睡眠、食 欲及 消化 状 况 头痛、嗜 睡，是否有乏 力、体重 下 降，以及是否有抑 郁或 焦虑。治疗史 何时 开始 用药，种 类、剂 量、疗程、反应，特 别注 意抗 生素、。肾上腺糖皮质激素的使用情况。既往史 幼年时是否患有麻疹、百 日咳、细支气管炎、肺炎，既往有无 肺结核，每年感冒次数。个人史 吸烟史：何时开始 吸 烟，至今 多少 年，每 日吸烟 量，吸烟 种 类。戒烟 者 要求 写 明成功 戒 烟 多少 年。室 内外 空气污染 情况(所在城 市空 气 质量，居室 内是 否被动吸烟、取 暖、烹饪方法)。职业史：有害气体 接触史(S 0 2、N 0 2、C l 2、臭 氧)；有害 1 0 中国社区医师 2 o o 5 J l 1 I-l(第2 1 卷总第2 8 6 期)或秋冬之际气温骤变时急性加重，之 后可能逐渐缓解，症状减轻或消失。C O P D 患者的病程可 以分为稳定期 和急性加 重期，每年 发作的 次数 不 等，少 则 一 两 次，多 则 三 四 次 或 更 多，每 次 急性加 重 的时 间不 等，却会 使其肺功能遭受很大 的打击。之后随 着病 情 的缓 解，肺 功 能有所 恢 复，但 很难恢复到急性加重前的水平，结果 使得肺功 能持续进行性 下降。职 业接 触 史，如吸 入硅、镉、甲苯、2-4-异 氰氢 酯 及煤 矿、棉纺、谷物 加工、金属冶炼等工作。体检中应注意 体位：自动、前倾坐位或端坐呼 吸。精神状态：安静、烦躁、焦虑、嗜睡、意识模糊。下肢 水肿、三 凹征，眼球 结膜 是 否充血、水肿。甲床、口唇是否发绀。胸廓外 形：横 径 前后 径，肋间隙 宽度，剑 突下胸骨 下角(腹 上角)增 宽、腹部膨隆，辅助呼吸肌参与呼吸 运动，胸式呼吸还是腹式呼吸。呼吸运 动速 率、幅度、语 颤。叩诊音，肺 肝界，肺 底移 动度，心 浊音界。呼吸 音是 否减 弱，呼气相 是 否延 长，肺 部 有 无 湿 哕 音，及 其 分 布 特 点、性质、时相、咳 嗽后 是 否消 失，与体位变化的关系。有无干哕音，特 别是哮鸣音，分布特点。蘑 辫 M 一一 -r 一 (维普资讯 http:/ 心音、剑突下心音清晰响亮、心 率、心律。肝脏人小。合 并症：如气胸、肺 源性 心脏 病 的体征。实验室检查 X 线胸片：包括正位及侧位，如疑 为肺气肿可酌情加做H R C T。肺 功 能测 定：包括F V C 曲线、R V、T L C、R V T L C 等。然后根据下述标准判 断 是否 符合C O P D 诊 断，应 用 短速 B 2 激 动 剂 后 F E V 1 F V C 7 0 ，而 且 F E V 1 预 计值3 0 m l 日)，咳出的痰液静置 后可分为3 层：上层为浆液泡沫，中层 为浆液，下层为坏死物、脓细胞。部 分病 人可 反复咯 血，咯血量 多少不 一。在病 变部位 可闻及 固定性湿哕 音，多位于左下肺，长期不消散，可 见杵状指(趾)，胸部x 线检查于病变部 位可见肺纹理粗乱，或呈卷发状，晚：期呈蜂窝肺。肺部高分辨率C T、支气 管造影检查有助于确诊。支气管肺癌 多为4 0 岁 以上男 性，有多年重度吸烟史。常见症状 为 顽固性刺激性咳嗽，反复发生或持续 性痰中带血，或虽然原有咳嗽病史，但后来咳嗽性质发生变化。胸部x 线检 j查 可 见 结 节 影、块 影，或 阻塞 性 肺 炎，应 用抗 生素 治疗 后病 灶大 小 可有 变化但不会完全消失。痰脱落细胞检 查、纤维支气管镜检杏及组织活检有 助于确诊。肺结核肺结核患者，主要是早 期没有得到正规治疗，病情控制不理 想，最后演变为慢性纤维空洞型肺结 核者，长期反复咳嗽、咳痰，甚至咯 血。仔细询问病史会追溯到肺结核病 史，同时这类 患者多有明显结核中毒 症状(低热、乏力、盗 汗、食欲 不振、消瘦)。胸部x 线检查、痰菌检查有助 于确诊。此外，老年性肺结核，包括 浸润 型肺 结核，由于中毒症状 不明 显，易被误诊为慢性支气管炎，故也 应予注意。弥漫性肺间质纤维化 本病与肺 气肿最容易混淆的是这类患者也可有 咳嗽、活动后气短。但本病可发生于 任 何 年 龄，病 程 较 短，病 情 进 展 较 快，常 有乏 力、刺激 性干 咳，中、重 度患者肺体积变小，于双肺或肺底可 闻 及具 有 特征 性 的Y e l e r o 音。可见 杵状指(趾)。X 线胸片：早期者双下肺 野呈毛玻璃样，之后可出现典型的弥 漫性网和结节影；后期结节影增粗。并 出现环状 透亮 区(蜂 窝肺)。胸部 C T 检查对本病诊断具有更大意义，可 显 示典 型 的结 节改 变。肺 功 能测 定显 示 为 限制性 通气 功 能障碍，肺 容积 变 小，而F E V I F V C 正常或 增高。动脉血 气分析显示为单纯低氧血症，部分患 者 可 能 查 出 导 致 肺 间 质 纤 维 化 的 原 因。矽肺 具有相应的较长时间的 1粉尘接触史(职业接触史)，其咳嗽、咳痰 并无特 点，胸部X 线检 查可见矽肺 结节，其 特点 是密度高，边缘较清 楚，有时需放大摄片观察，肺 门阴影 扩 大，网状 纹理 增 多。此 外 许 多矽肺 患者可合并慢性支气管炎，其症状与 单纯支气管炎十分相似。自发性气胸 肺气肿患者常易合 并肺大泡，而巨型大泡性肺气肿与 自 发性气胸颇难鉴别。前者病史较长，症状 进 展缓 慢，有 时可 无症状，而 是 在胸部x 线检查时发现。而 自发性气胸 起病急骤，多有突发性剧烈的胸膜性 胸痛和 呼吸 困难(慢性 包裹性 气胸者可 无症状)，体检时可见气管向健侧偏 中国杜区医师 2 o o 5 M1 6 期(1|2 1 卷总第 2 0 嘏)l 1 维普资讯 http:/ 移 息侧 局韶 胸廓膨 隆呼吸 运动 喊 弱，语 颤减弱 叩诊 鼓音 呼吸 音减 弱或消失 语音传 导减弱 x 线 胸透 可 进 步证实。引流 治疗屑病十 峒 硅缓 解。胸部x 线检 查时人 IU,ll 呈圆 形或卵 圆形 底缘 向 哦，l、缘外 匕 方 可见有肺 宝 H 奴 大泡 山可 肺泡 I辅或 血管的贱 留影 m包鹱性 t 胸叫 的外 F方气影 向外 卜方倾 斜肌 隔 垧山 川见液平面 胸透 时转 动忠 体位。断 层片、尤其 是哟部c T 捡 有助于两病的进一步鉴别。慢 性充血性 心力衰竭 】帅艄 环瘀 血或肺 部感 染患 首町；脱 反复 发 作 性 咳嗽、咳碳 但 馥 世通 常 小 多，仔细 嘲问病 史n】以地问 心 ljj 史，发病 时常打 夜问发 作 喘 憋、嘎 嗽，坐超 后。缓解 卜 帅-可 哼 音，体 位变化 时哕 占 J 随之 变化，叮 听到舟 排 x 线 胸J L、心 电圈、超 声心动 圈检查 町宵助于 诊断 技 1j 给 予快 速洋 地黄 制剂、利尿剂 反应 良 好可进。步证实 渗断 确诊 为C O P D 后还 需根据疗 和晡 情，分清足急性加 疆期还是稳定期。C O P D 急性I!J】重 1 分常见急性 加重 的敬数随 削肯的严重程度增加。一般根 据临床症状束定 义急性加重这 症状 包括喘憋加重，疲量增加，痰色改变 咳啦或喘呜，额外的就诊技应用抗菌药 或 新出现气妞、噎嗽、发热。C O P D 急 性加重 的诊断 主要依拙 包 括：发热、姨 量增加、脓性痰增 多、气 健加 重。肺功 能测 定(墒重的患者榆 齿 l 能有 嘲雉)：P E F O O L 分钟或F E 1 l l 提示 E 重 发 作 白细 胞计 数 增 加，心电 圈山现心 律失 常、右心 肥太 或心 肌缺 m L 动脉 血气：呼吸 室 内空 1 叫 P a O!8 0 K P a(6 0 m m g)干 或 s a 0 2 9 0 提 示 呼 吸 衰 竭 P a 0 27 0 玎 1T 及p it 患青实施_栩J趟泊疗 急性发作期 C O P D 急 加重期 住院 患者的 处 方 案 包 括：根 据 症状、且 市功 能 删 定、血 气、x 线胸 片等计竹病情 的严 蓖 程 度 控制性 辘疗 井于：j 0 分钟后 复 查 衄气 应用 立气 倚扩张 剂 I I 服或静脉 应H j 糖皮质 激 素。细 菌感 染是C O P D 急性 加 蕈的 耍麒 因，成密 切 观察细 蔺感 染缸象 秘极、合 理地 使用 抗 茼 药物 考 虑成 川 机 触 通 气。动态 监测病情：具体方法如下托制性氧疗：a 氧 疗是 C O P D JJ fl 重 期患 暂住 院的基础 泊 疗：b 氧，r 3 0 讣 钟后应 复 有动脉血 气 以确认氧 台满意 而束引起c 0 潴 留或陵 中毒 无严 重台 井症 的C O P E)JJ II 重期 患 者氧疗 后较容 易然到 满意 的氧台 水、r (P a O 2 6 0【】llll Ig 或S a O!9 0 f&)，似 自 能发生潜在 的c 0 2 潴 留=C给 氧途径：鼻导管或V e n t u r i 面罩 后 者能更鞴确 地调节 吸氧 浓度 吸入流 最墙 常为 l 2 L 分钊。支气 管扩 张剂：a蛳 效 目 2 受 体 激 动 剂较 适 用 于C O F D 加 重 期。b 疗 效 是著 时建 议加川抗 胆碱 药 物 如 爱 伞 乐 t 一 较 为 严 重 的 C O P D JJ H 重 者 可 考虑 静 滴 荣 碱 关 药 物 应 注意 监捌血 荣碱浓 度，列 现察 不 良反 有 一 定意 义。糖 皮质 激 素 a C O P D 加罩 期往 院患 者宜在 l I 支气 管扩张 剂幕 出J：L J 服或静脉 l 1 I 糖皮 质撒 素 b 剂 量：要权衡 效及 安全 性。建 议 I I 服描 的橙 3 0 4 0 m g 日连续 l O 1 4 灭。也 l可静脉给 予I H 基强的松 北(8 0 m g 日)。C 延长给药 时 间不能增 加疗 效相反 使不 良反废 增 加 抗 茴 药 物：a山 十 多 数 C O P D的治疗 C O P D 急性 加重系 由细 茼感 染所 薛发，抗 感染治 疗在C O P )加重 治疗 中具有 重 要地位 b 当患者 呼吸 难 加重，l点 嗽 件有瘦 量增加 及脓 性壤 时廊根 挺 忠者所在 地常 见痫原 菌类 型及药物 敏 感情况 积极 选用抗 生 素 c C O P D 患 首多有 支气 管一 JJlj 部感 染反复发作及反 复廊 用抗生 黍的病 史，部分病 人台 并 支气管扩 张周 此这些 患者 的耐药 睛况较一般 肺部 感 更为严 重。d K cII 应 用广 谱抗生 索和糖 皮质激 素者 易 导致 真菌感 染，必要 时可给干 抗真 菌 药物 机械通气 无创性 机械通 气：c 0 P D 急 性 加重 期 患者应用无创性 正压通气(N I P P V)可 以降低 P a C O 2，减轻 呼吸 困难 从 而降 低 气管插管 _矧有创 机槭 通气 的使 用，缩 短住院天 数 降低患 者的痫 死率。使饼N I P P V 的要 注意掌握 合理的操作 方 法 避免漏 气 从低 雎开始逐 渐增 加 辅J=由呼气压和采用 有利 r降低P a C O 2 的 方 法 从 而 提 崭 N I P P V 的 效 聚。N P P V 其 应用 指征 尚不统 一 表1 所 州 标准可作 为参考：有 刨性机械 通气：常塥 在列极 药 物 冶疗条 件 F，患者 呼吸衰 竭仍进 行 性 恶化 出现 危及生 命的酸 碱平衡 失 常 和(或)神 志改变 时宜 用有 创性机 械 通 气治疗。青 刨性 机械通 气在C O P D J I 重期的具体应用指征见表2 在决定 终来 期C B P D 患 哲是 使 用 机槭通 气时还 需参考 稿情好 转的 町能 性 患 者 自 身意 愿 硬 强 化治 疗 的 条 件 使用晟r h 泛 的3 种通气模式 包掐：辅助 一控制通气(A-V)、压力 盘持 通 气(P S V)或 同步 问歌 强制通气(S L Y9 )与 P S V 联合模式(S D IV+P S V)固C O P D 患者 衰 1 N 连用标准(至少苻旮其中2 项)0 中王 重度 呼咀 困难 伴辅助呼 吸肌 参与呼吸并出 现胸雎哥后运动。中至重鹿醢中毒(p H 7 3 O 7 3 5)和 南碳酸血症(P a C O l d 5 6 0 m m H 8)o呼吸频率2 5 班，分钟 排除标堆(符舍下列条件之一)0 呼嗳押 制或停 止 0心血管系统功能不稳定(假血压 律 凫常、，肌梗 死)0嗜睡神志障珥厦不夸作者 。易误暧者(吞咽豆射异常，严重上消 化 道 出血)0斑涟黏棚或有大量气道分祷轴 0近期曾行面 部或霄 食道手术 0共面部外伤，国有的鼻咽部异常 0捉虞肥 胖。严重蚺胃 脑胀气 井出现胸腹矛盾呼吸 0呼霞 颤率3 5 旋分钟。危及生命的低氧血 鑫 a 口 4 0 皿 llg 或 P a 0 2，F【O 2 D n l 0严重 呼嘞幽曳 串 毒鲫(7 2 5 瘦南 碳馥血疟 0呼嗄抑耕或停止 0嗜睦，神志障碍 0严重一 血管乐统般 疟(低血 压，休克 力衰竭)0其他并 发拄f 代 谢紊乱。雕毒血症 肺夷，肺血栓桂塞症气压荡，大量胸腔积液l 0N I P P Y 失 败或存 在N I P l 竹排除拍 枉(见表I 广泛 存：内灞性 呼吸束正压(P E E P i)为减 少NP E E P i 所致吸气功 耗增加和 人 一机 不 调 常规加用 一适 度水平 约 为P E E P 的 7 0 8 0 的 外源 性 呼气 末 正 匝(P E E P)。c 0 P D 病 例的 撤机 可能 会 遇到 困难需 设计和 实摘 一周密 的 方 案。N P P V 被用于帮 助早期脱机，初步取得 r良好 的效果 其他住院治疗措施 在小入 最和血 电解质j I【测下适 当 补 充液体 平 u 电解 质：注 意补 充营养 中国牡毽医师2 0 o 5 年算 1 e 期 f 尊 2 l 甚筻2 B d 崩)l 3 维普资讯 http:/ -,-fN E s E I讲T Y 眦T座OR S 家庭长程氧疗对慢性阻塞性肺病患者的治疗价值 慢性 阻塞性肺病患者 由j 通气功能 障碍 与通气 血流 比例火调 和肺弥散 功 能降低，即使在临床缓解期，也往往伴 有不同程度的低氧血症，从而导致肺动 脉 压升高，长此下去容易发生慢性肺心 病和右心衰竭。对于此类患者 长程 家庭 氧疗，可以提高患者P a O 2，增加组织氧 供，缓解缺氧性肺动脉痉挛和红细胞 增 多，减轻水钠潴留，降低肺动脉压和血 液的黏稠度，改善心、脑、肾、肺等重 要脏器 功能，改善呼吸困难，改善睡眠 和生活质量，增强患者运动耐力和生活 自理能力，减缓肺心病的发生，从而减 少失代偿性呼吸衰竭的发生次数，减少 住院次数、时间和医疗费用。国外循 医学研究结果显示，在所有的干预措施 中只有 戒烟 和家庭长程氧疗这两项措施 可 以改善C O P D 患者的预后。英国医学研究中心和美国氧疗夜 间小组对 C O P D 患者 长程 氧疗 进 行 了对 照性研究，证实治疗组和非治疗组之 间的存活率有显著差异，提出了每 日 氧 疗至 少 需要 1 5 d,时 以上。如 果每【=】氧疗达1 8 d,时 以上，预期可取得更好 的临床效果。国内云南省人民医院对 C O P D 伴 中度肺 源 性 心脏 病缓 解 期 患者 采 用长程 家庭氰 疗，每 口吸氧 1 8 2 4 d,时，3 年 后氧 疗 组病 死 率 为2 0 ，而对照组病死率为6 0 。说明长程氧疗 对 慢 性呼 吸衰 竭 患者有 效，而 且吸 氧 时间越长，其疗效更佳。长程氧疗 的适应证 慢性呼吸衰竭稳定期患者，经过 戒烟、胸部物理疗法和药物疗法后，静息时P a O 2 5 5 m m H g 或S a O 2 5 5 )。肺动脉 高压。合 并有肺源性 心脏 病。睡眠性低 氧 血症 清 醒时 已有低 氧 血症 的 患者 睡眠 时可 加重，主 要 发生 在睡 眠 的快速 动 眼期，可 伴有 肺动 脉 压的增高、心律失常、精神改变和睡 眠 异 常。许 多 C O P D 患 者 日间 P a O 2 6 0 m m H g，但 夜 间 睡眠 时 可 出现严 重的 低氧血症，尤其是伴有睡眠呼吸暂停 时。慢性 夜 间缺氧 亦 可导 致肺 动脉 高 压和 肺源 性心 脏病，其预 后往 往 比不 伴有夜间缺氧者差。对于这类患者应 监测夜间S a O 2 的变化。如夜间S a O 2 7 0 7 5 是长程氧疗的适应 证。运动性 低氧 血症。运 动 可使缺 氧 加重，缺氧又反过来限制运动。目前 认 为，仅 在运 动 时 出现低 氧 血症 而在 休息时消失的患者可在运动时考虑给 予短时氧疗。家庭氧疗 的实施 长程氧疗前应充分了解患者基础 疾病状态、症状与体征、精神心理状 态、肺功能 以及静息、夜间睡眠与运 动中动 脉血气情况，以制 定氧 疗处 方。处方中需包括氧气来源、供氧方 法、静息、夜间睡眠和运动时的氧流 量、每日吸氧时间等内容。供氧系统 主要有下列3 种供氧系 统：压缩氧、氧浓缩器和液态氧。压缩氧：压缩氧是一传统的供氧源。优点是价格便宜，容易获得；缺点是 笨重，贮氧量少，需反复充装。目前 国内绝 大多 数医 院采 用 的是钢 制 压缩 氧气瓶，内装有9 8 以上的氧，当氧流 量为1 2 L 分钟时，最多只能维持供 氧2 3 天。压 缩氧气 瓶亦有用 铝制 对 不能 进食 者 需经 胃肠补 充要 素饮 食 或予静脉高营养；对卧床、红细胞增 多症或脱水的患者，无论是否有血栓 栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低 分子肝素；积 极排痰治疗(如用刺 激咳 嗽、叩击胸部、体位引流等方法)：识 别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病 等)及合并症(休克、弥散性血管内凝 血、上消化道出血、肾功能不全等)。病情监测整个治疗过程中应注意 机体氧 合状态检测：水和电 解质平衡和营养状态；识别和处理 可能 发生的并 发症(如心 力衰竭、心律 失常等)；注意有无血栓栓塞，必要 时考虑 皮下注入低 分子肝素 进行预 防。循证医学对 于C O P D D 重期 处理 的评 价 对 于呼 吸道症 状 加重 的药物 治疗 是C O P D I 床管理中的重要内容。许多C O P D 急性加 重 的具 体原 因至 今仍 不很 清 楚，感染 可 能起 重要 的作 用(E v i d e n c e B)。1 4,图杜区医师 2 0 0 5 年繁1 8 期(繁 2 1 总第 2 8 6 期)吸入支气管扩张剂(B z 受体激动 剂和 或抗胆碱能药物)、应用茶碱，全身应用、特别是 口服糖皮质激素在 C O P D 急性加重期治疗 中是有效 的。对 于 急性 加重 的C O P D 患 者，同 时 具有气道感染征象(痰量增加、痰颜色 发生变化和 或发热)给予抗生素治疗 可能是有益 的。对于急性加重患者给予N I P P V 可能 改 善 动 脉 血气、p H，降 低 住 院 病 死 率，减少需要进行有创机械通气和插 管 的频率，以及减 少住 院天数。维普资讯 http:/