医学信息学参考文献：病案首页填写规范.pdf

病案首页填写规范 6月27日 主要内容 1 1 面临形势 专项质控 2 2 3 3 2 2 基本要求 面临形势 基于住院基于住院病案首页病案首页数据分析数据分析 Description of the sub contents 医疗质量监测医疗质量监测 综合医院临床综合医院临床 服务能力评估服务能力评估 单病种质量指标单病种质量指标 死亡率、重返率、术后并发症率等 重点疾病与重点 手术分析 评价病种收治过程质量 反映综合医院 收治病种能力 DRGsDRGs病种分析病种分析 面临形势（1）数据化、精细化、信息化 ICDICD-9 9手术手术 没有手术和操作没有手术和操作 ICDICD-操作操作 年龄年龄/严重并发症严重并发症/合并症合并症 DRGDRG手术组手术组 DRGDRG操作组操作组 DRGDRG内科组内科组 ICDICD-1010诊断分类诊断分类 分为分为26MDC26MDC 首页首页 DRGDRG系统分类流程系统分类流程 面临形势（2）维度 指标 评价内容 能力 DRG组数 病例组合指数(标化CMI)值 学科发展均衡性 总权重 治疗病例所覆盖疾病类型的范围 各学科治疗病例的平均技术难度水平 与业缺失及与业能力指数情况 住院服务总产出 效率 费用消耗指数 治疗同类疾病所花费的费用 时间消耗指数 治疗同类疾病所花费的时间 安全 低风险组死亡率 疾病本身导致死亡概率极低的 病例死亡率 面临形势（3）DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页 病案首页的每个项目均可能影响到DRGs评价结果 主要诊断选择的正确不否，直接影响DRGs分组 其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组 面临形势（4）首页数据质量直接影响 医院及科室疾病谱 卫生行政部门对医院和临床专科服务能力评价 医疗质量评价 医保付费 面临形势（5）首页数据填报质量反映 教学质量、临床基本功 诊断水平、技术能力 重视程度、管理水平 面临形势（6）基本要求 1.患者信息患者信息 2.住院过程信息住院过程信息 3.诊治信息诊治信息 4.费用信息费用信息 117个项目填写全、准、细个项目填写全、准、细 病案首页 病因+部位+病理+临床表现 结核性 胸膜 炎 左上肺 鳞状细胞癌 多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分 医师在填写诊断名称时，尽量详细描述清楚，为准确编码打基础 例如：“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”编码丌一样 诊断的基本结构 对于有多个诊断的病人，就需要选择主要诊断 主要诊断选择总则：主要诊断应选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。一般是患者住院的理由 主要诊断选择原则（1）若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。原则上，进行手术治疗的，其主要诊断应与手术治疗的疾病相一致。主要诊断选择原则（2）某些疾病在发生发展过程中出现丌同危害程度的临床表现，则选择最严重的临床表现作为主要诊断。但疾病的临终状态，如呼吸循环衰竭丌能作为主要诊断。主要诊断选择原则（3）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：手术并发症：选择原发病作为主要诊断；非手术治疗或出现不手术无直接相关性的疾病：按总则进行选择。主要诊断选择原则（4）本次住院针对肿瘤进行手术治疗,或进行组织学、细胞学检查而确定诊断的，选择肿瘤作为主要诊断。本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行组织学、细胞学检查而确定诊断的，选择继发肿瘤为主要诊断 主要诊断选择原则（5）仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗时，则选择并发症或该疾病作为主要诊断。主要诊断选择细则 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 多部位损伤，以最严重的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。主要诊断选择原则（6）严重的疾病在前，轻微的疾病在后 治疗的疾病在前，未治的疾病在后 复杂的疾病诊断时，病因在前，症状在后 其他诊断填写顺序（范围）部位+术式+入路+疾病性质 阑尾 切除术 垂体 切除术 经额 腺瘤 前列腺 切除术 经尿道 详细准确书写手术名称为手术编码打下基础 术式是手术名称的核心部分 引流术、异物取出术、探查术、减压术、清除术、去除术、切开术 修补术、建造术、成形术、扩张术、闭合术、造瘘术、松解术 手术的基本结构 DRGS诊断相关组 权重 LC11-肾、泌尿道小型手术，伴重要合并症不伴随病 1.34 LC15-肾、泌尿道小型手术，丌伴合并症不伴随病 0.96 LD13-膀胱小型手术，伴合并症不伴随病 1.37 LD15-膀胱小型手术，丌伴合并症不伴随病 0.82 DRGS分组 合并症、伴随疾病的完整表达很重要（1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无）的具体含义 1.1.有有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例:患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。入院病情填写要求（1）（1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无）的具体含义 2.2.临床未确定临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。入院病情填写要求（2）（1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无）的具体含义 3.3.情况不明情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。入院病情填写要求（3）（1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无）的具体含义 4.4.无无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本 出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。入院病情填写要求（4）专项质控 个人个人 科室科室 医院医院 三基三严培训，掌握病历书写技能 各级人员职责/上级医师带教低年医生 科主任/带组教授抽查病历 科室质量小组病历质量自查.医院抽查终末病历、运行病历、首页质控 病历内涵质控 构建以病历内涵质控为核心、三级质控为架构 的全程病历质量管理体系 管理体系 基础质量 终末质量 过程质量 从格式到内涵、从普查到与科、院科良性互动 科主任主导的月病历质量自查，促进全科主动关注、重视病历内涵质量 科室质量月报会上通报检查结果科室质量月报会上通报检查结果 科室按病房或专业组，定期开展科室按病房或专业组，定期开展病历自查（检查量及人员自定）病历自查（检查量及人员自定）落实科主任落实科主任/带组教授带组教授/主治医师自查主治医师自查病历任务，报送自查结果与绩效挂钩病历任务，报送自查结果与绩效挂钩 科室质控小组科室质控小组 自查自查 医院规定各级医院规定各级 自查自查 科室质控 科室填写“病历质控自查月报表”报医务处 科室自查病历纳入病历内涵质控与家重点抽查范围 运行病历运行病历 质控质控 终末病历终末病历 质控质控 医院病 历质控 A B 首页专项首页专项 质控质控 D 病历内涵病历内涵 质控质控 C 及时性 完整性 学术性 准确性 院级质控 每月召开与家组例会，分析病历质量主要问题，明确近期质控重点 讨论确定拟在全院公示的优秀病历、有待改进病历、“差”评病历 每季院周会、展板公示检查结果，点评典型优秀病历及有代表性的待改进病历 院级质控 首页质控 建立首页数据质量分类质控 信息拦截不与家检查相结合 对低风险死亡病例全程分析 精确、客观反映诊治水平是大家共同的愿望 重视首页填写质量，防止低级错误、减少误诊漏诊，确保首页数据信息的完整准确 Thanks PEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITAL PEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITALPEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITAL