张喜奎六经辨治肾性血尿经验_苏峰圣.pdf

张喜奎六经辨治肾性血尿经验*苏峰圣，张喜奎(福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州350000)*基金项目:张喜奎全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函 2022 75 号)。在读硕士研究生。通信(讯)作者:张喜奎，博士，主任医师。主要研究方向:中医药治疗肾病。Email:zhxk1963 aliyuncom。摘要张喜奎教授认为肾性血尿以本虚标实为主，将病因分为内外两端，外因以风、湿、热等实邪为主，内因多见于脏腑阴阳失调，并指明了瘀血在其发生发展中既可为病理产物，又能作为发病因素。张喜奎教授以六经辨治为基础，将肾性血尿分为膀胱实邪证、太阴脾虚证、少阴阴虚火旺证、太少同病证、厥阴肝郁证等不同证型，分别进行阐释和辨治。关键词肾性血尿;张喜奎;名医经验中图分类号 249文献标志码A文章编号1002-1078(2023)03-0064-03肾性血尿，即肾小球源性血尿，多为红细胞通过断裂的肾小球基底膜时受到血管压力，受损后通过肾小管时又受到 pH 酸碱度影响及不同渗透压的作用，呈现变形红细胞血尿1。目前现代医学对于肾性血尿以治疗原发病因为主，缺乏特效疗法。本文以六经辨证为基础，结合中医关于血尿的源流，对肾性血尿的病因病机及临床论治进行系统性阐述，为肾性血尿的中医学临床辨证提供思路。张喜奎教授系国家中医药管理局伤寒学重点学科、中医药管理局治未病重点专科带头人，从医 40 余载，在中医治疗肾脏病方面系统性师承杜雨茂教授的临床思想，运用六经辨证方法治疗各类肾病，经验丰富，临床疗效确切。笔者随师学习，现将其治疗肾性血尿经验介绍如下。1病因病机张师认为本病病因可分内外两端。外因以风邪、火邪等实邪侵袭机体，内因为素体不足、劳役失度、饮食不节等，致使脏腑阴阳失调而发病。11内外实邪阻滞，太阳膀胱失司素问气厥论 云:“胞移热于膀胱，则癃，溺血。”2 认为热郁于下焦膀胱是导致尿血的主要原因，外邪侵袭致太阳受病，表邪化热入里，结于膀胱，灼伤络脉，即可导致血溢脉外;或为外邪(火邪)从下窍直中膀胱，入于营血，迫血妄行，导致络脉受损，血溢水道。诸病源候论 曰:“心主于血而与小肠合，若心家有热。结于小肠故小便血也。”3 揭示了烦劳过度，心火亢盛，下移小肠，亦可迫血妄行。饮食不节，酿生湿邪，可与热邪相结合，蓄于膀胱，损伤脉络;或湿热久蕴于下焦，阻滞气机，瘀血内停，血不归经。12正气不足，太阴脾虚失统脾主统血，生理情况下摄血循行，若有湿热之邪搏结于中焦，影响脾运，或劳役过度、素体脾虚、久病耗伤、纵欲过度而致脾气不足，统摄不利，血随气陷;后天失司影响先天，下元空虚，封藏失职，固摄不利，渗入水道。正如景岳全书血证 中所云:“盖脾统血，脾气虚则不能收摄，脾化血，脾气虚则不能运行，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”4 13少阴厥阴失司，相火妄动房事不节、劳役过度、湿热暗耗，皆可耗伤肾阴，致肾阴亏虚，虚火内生，相火妄动，灼伤太阴、太阳血络，络伤血溢，最终导致血随尿出。肝藏血而主疏泄，若肝血亏虚或肝气不调可导致血不归经。14瘀血贯穿本病始终病程较久的患者，则要注意是否存在瘀血内阻、血不归经的病机。若有此病机，则一味使用收涩止血法，可能加重血脉瘀阻情况，最终导致血尿难止。在寻常诊治中过度使用止法，致使瘀血内生，血流不畅，血不归经，亦可再次加重血尿。所以治疗中应注意寓止于活。2六经辨证是根本治法张师以六经辨证为基础，结合临床验案对肾性血尿进行分类，若患者以血尿突出表现，其他征象不明显，或治疗过程中其他症状渐次消失，余下症状中以血尿为突出表现者，可行以下辨治5。太阳膀胱邪阻证:膀胱湿热，灼伤太阳膀胱经脉46国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023，Vol38，No3DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.03.015络，血溢水道。故可行凉血止血、利湿通腑法，选方用八正散化裁，药用车前子 12 g，萹蓄、瞿麦、野菊花各 20 g。其中车前子、萹蓄、瞿麦善利尿通淋，能清利下焦湿热;野菊花清热泻火解毒，使湿热得清，血尿得止。若有口干者可加玄参 15 g 以滋阴润燥;伴有水肿者，加茯苓 20 g，猪苓 12 g，泽泻 12 g 以利水消肿;尿痛者，若无影像学检查以排除泌尿系无结石，可加石韦 15 g 以利尿通淋。除热证外，少数紫癜性肾炎患者可为风邪侵袭机体，营卫失和，日久入络，使血脉阻滞不通，血不循经而产生血尿。治疗上予调和营卫、畅通血脉之法，方选桂枝汤加减，药用桂枝 15 g，白芍 15 g，甘草 5 g，白鲜皮、地肤子各20 g。其中桂枝与白芍相伍，解肌祛风、养血和营，共同调和营卫，甘草调和诸药，白鲜皮、地肤子清热化湿祛风。烦躁不安者加龙骨、牡蛎各 30 g 以重镇安神;瘙痒者加地龙 9 g 入络搜剔风邪。太阴脾虚证:太阴脾为后天之本，烦劳过度或久病伤脾可致脾虚气陷，统摄不利，血不循经，渗入水道。若气血生化乏源，无以充体养神，则可见气短乏力、精神不振、面色萎黄;脾虚不运，水湿内停，水谷不化，则见有大便稀溏、纳食减少。治当以健脾益气、摄血归经之法，选方常用补中益气汤化裁。其中黄芪入脾经，可健脾益气，少量升麻、柴胡升阳举气，当归养血和营，使脾气得复，摄血循经。若出血量多者，可酌加阿胶 9 g、仙鹤草 12 g 以养血止血。少阴阴虚火旺证:肾阴亏虚，虚火妄动，灼伤脉络而见血尿。虚火上炎，扰动清窍，则头晕耳鸣。腰为肾之府，肾阴亏虚，失于濡养，则可见腰膝酸软。可行滋阴益肾、凉血止血之法，方药常选用六味地黄丸加减。若有口干等津液亏虚者可加知母 9 g、鲜石斛 10 g 以养阴生津。若进一步见有心烦不得眠等心肾不交表现者，可改用黄连阿胶汤。方中黄连、黄芩合用以清泻心火，使心气下交于肾;阿胶滋阴润燥，亦能补血止血，合酸甘之白芍可养血滋阴。太阴少阴同病:此处可分为气阴两虚及脾肾阳虚两种情况。久病及肾，肾阴不足，虚火妄行，灼伤脉络;脾气不足，统摄失司，血不归经而出现血尿。故可并见少阴阴虚火旺、太阴脾虚征象。当治以滋阴益气之法，方选黄芪二至丸化裁。药用黄芪20 g，女贞子 12 g，旱莲草 15 g，杜仲 12 g，桑寄生 12 g，生地黄 12 g。脾虚重者，可加白术 9 g 以补益脾气，陈皮 12 g 健脾理气，砂仁 6 g 燥湿健脾;手足麻木，络脉不畅者，可加雷公藤 15 g、蜈蚣 6 g 以祛风通络。张琪教授认为对于该病脾肾不足不可用香燥之品耗伤津液，临证主要以黄芪、太子参健脾补气，补肾上强调平衡阴阳6。若肾病迁延后期致寒热错杂、阳虚毒积，毒积脉络则血不循经，阳虚无以固摄，则可发为血尿。当治以温阳泄浊法，方用大黄附子汤加减，其中大黄 612 g，用量以患者每日排便23 次为宜，附子 9 g，茯苓 20 g，泽泻 9 g，白鲜皮 20 g。其中大黄直入肠腑，驱邪外出，附子补充元阳，茯苓、泽泻健脾渗湿利水。毒素瘀阻络脉，络脉不通则皮肤瘙痒，白鲜皮清热祛风。诸药合用使邪毒得祛，元阳得复，摄血循经。厥阴肝郁证:肝藏血，主疏泄。若肝气不调，肝气郁滞，则生瘀血，血不归经加之肝郁化火，迫血妄行。郁火内扰心神，心神不宁，故可见心烦失眠、急躁易怒;肝火上炎，上扰清窍，则见头痛，厥阴肝经郁滞则见胸闷等症状。当治以疏肝清热、养血健脾之法，方药常用丹栀逍遥散加减。药用柴胡 12 g，白芍9 g，当归 12 g，佛手 9 g，郁金 12 g，牡丹皮 9 g，栀子9 g。其中柴胡具升发之性，白芍柔肝缓急，养血敛阴，当归补血活血，牡丹皮清血中之热，栀子清肝经郁热，佛手疏肝解郁理气，郁金行气解郁、凉血活血。诸药合用使肝气得疏，郁火得消，则血尿得止。张大宁教授常以此方酌加石决明、羚羊角粉以清降肝阳，对于肝火灼伤肾络之血尿具有显著疗效7。临床还可根据病情而选择不同的止血之品以提高疗效。若患者以其他疾病为主，兼见有肾性血尿诊断，可以在辨证论治的基础上进行以下加减:如热证而见血尿者可加白茅根 3060 g 以凉血止血;阴虚火旺者可加车前草 30 g，旱莲草 30 g 以滋阴清热凉血;气虚证可加党参 12 g，黄芪 12 g，阿胶(烊化)9 g，大蓟、小蓟各 30 g;劳损而引起血尿者可加牡蛎、车前子、桂心、黄芩、干地龙、龙骨各 30 g 以补益虚劳诸不足;瘀血热阻见有血尿可用刘寄奴研粉，清茶调服，刘寄奴苦温，功能破血通经、散瘀止血。3典型案例案 1:谢某，女，41 岁，初诊日期 2019 年 9 月8 日。主诉:发现尿潜血 5 月余。患者 5 月前因外出不慎吹风受凉后出现尿色偏黄、腰酸、眼睑浮肿，查尿常规示尿潜血 3+，其后多次复查尿常规，均示潜血 3+。刻诊:晨起眼睑浮肿，身困乏力，腰酸，纳差，夜寐可，大便正常，小便色黄，舌质淡红、苔薄白，脉沉。西医诊断:慢性肾小球肾炎;中医诊断:血尿，辨为太少同病、气阴两虚证。治宜益气养阴，祛风利湿，化瘀止血。方用黄芪二至丸加减。处方:黄芪20 g，旱莲草9 g，怀牛膝9 g，女贞子12 g，茯苓12 g，三七(冲服)3 g，白鲜皮 20 g，白茅根 20 g，蝉蜕 9 g，鸡内金 20 g，地肤子(包煎)20 g。7 剂，日 1 剂，水56张喜奎六经辨治肾性血尿经验苏峰圣张喜奎煎，早晚饭后温服。2019 年 9 月 14 日二诊:服上药7 d 后，眼睑浮肿、纳差、腰酸、身困均有明显好转，近期有口干，尿色转常，大便正常，舌尖红质淡、苔薄白，脉沉。继续予上方加生地黄 20 g、大蓟12 g，续服14 剂，煎服法同前。2019 年9 月28 日三诊:查尿常规示尿潜血+，目前无明显不适，舌淡红、苔薄白，脉沉。续服上方 14 剂巩固疗效。2019 年10 月12 日复诊，查尿常规示血尿阴性。此后守法加减调治至今，患者尿常规均阴性。但嘱其长期用药，定期复查。按语:患者正气虚弱，外受风邪，上致肺失宣降，水道失畅，故上发至眼睑而见浮肿，下则直中肾经，风为阳邪，灼伤肾络，血溢水道，发为血尿。结合舌脉，辨为太少同病、气阴两虚证。方用张师自拟黄芪二至丸加减，兼用利水化瘀之品。方中黄芪补益脾气，助脾摄血，利水消肿;女贞子、墨旱莲均入肾，相须为用，滋养肾阴，且墨旱莲凉血止血对肾阴不足、肾络损伤而致出血效佳;茯苓利水而不伤正;三七止血化瘀，与黄芪、茯苓同用，补气而不动血，止血不留瘀;白茅根凉血止血，与怀牛膝相配，止血不留瘀，活血而不伤血;蝉蜕、白鲜皮、地肤子祛风除湿;鸡内金能健胃、消积化滞。二诊时患者药后证缓，出现口干，故加生地黄以清热养阴，生津止渴;并加大蓟增加凉血止血之力。随后守法调治，该患者指标转阴，余症皆瘥。案 2:郑某，女，65 岁，初诊日期 2012 年 11 月17 日。主诉:反复尿血 1 年，加重 1 d。患者 1 年前因腰部时有酸痛于当地医院体检，尿常规示:尿潜血+。诊断为慢性肾小球肾炎(IgA 肾病)。出院后多次复查尿潜血，偶有阳性。今晨起排肉眼血尿1 次，尿色淡红，尿常规示:尿潜血 2+。刻诊:眼睑浮肿，尿血，尿频，伴排尿不适感，腰酸，腰痛，身困，时有耳鸣，夜寐轻浅易醒、多梦，舌质淡、苔薄白，脉弦。中医诊断为血尿，辨为心肾不交、水亏火旺证。治宜滋阴清热、益气补肾、凉血止血，方选黄连阿胶汤加减。处方:黄连 6 g，黄芩 12 g，阿胶(烊化)9 g，赤芍 9 g，黄芪 15 g，桑寄生 12 g，白茅根 20 g 三七(分冲)3 g，怀牛膝 12 g，牡蛎(先煎)30 g，夜交藤20 g，炒枣仁 15 g，陈皮 12 g。7 剂，日 1 剂，水煎，早晚饭后温服。2012 年 11 月 24 日二诊:患者药后诸症皆有好转，时有咽干，偶有耳鸣，眠差，舌质淡红、苔薄白，脉沉。予上方去陈皮，加地榆 12 g，合欢皮20 g，谷芽、麦芽各 12 g，续服 7 剂，煎服法同前。2012 年11 月28 日三诊:今日复查尿常规示:尿潜血+，眼睑浮肿、腰酸、身困等诸症明显缓解，舌质淡、苔薄白，脉沉。予二诊方改黄芪 30 g，加陈皮12 g，杜仲 12 g，续服 14 剂，煎服法同前。2012 年12 月 12 日四诊:患者未感明显不适，复查血常规示尿潜血转阴，舌质淡、苔薄白，脉沉。予三诊方黄芪改 40 g，续服 14 剂巩固疗效。此后守法加减调治至今，患者尿常规均阴性，但嘱其长期用药，定期复查。按语:患者老年女性，正气虚弱，外受风邪，风邪直中入肾，风为阳邪，易灼伤肾络，故发为血尿;外邪内郁，肾阴受损，无以濡泽腰府，故见腰酸;肾阴不足，脾失肾之养，脾失健运，故见纳差;脾气不展，脾主四肢，故见身困乏力。结合舌脉，本案乃风邪直中少阴，少阴阴虚及太阴气虚之证。张师考虑本案一为心肾不交水亏火旺，二为久病正气受损，气不摄血，故治以滋阴清热、益气补肾、凉血止血之法，方用黄连阿胶汤加减化裁。方中黄连泻心火，黄芩善泻里热，二者配合苦寒直折亢盛之心火;阴不足，以甘补之，阿胶滋阴养血;因鸡子黄加入汤剂后其性状多数患者难以接受，故去之，加赤芍清热凉血;白茅根清热利尿，凉血止血而不留瘀，为治尿血之要药;三七活血止血;黄芪与滋阴药物同用，共奏益气养阴之功;怀牛膝、桑寄生补肝肾、祛风湿;炒枣仁补肝宁心，合夜交藤养心安神以助眠;牡蛎潜镇上亢之阳;陈皮理气调中。二诊时，患者药后诸症好转，知药已中的，故仍守前方，去上方陈皮，加地榆凉血止血，加合欢皮安神助眠，加谷麦芽健脾行气。三诊时，药后未再见肉眼血尿，偶有耳鸣，尿频，睡眠显著改善，故予上方去三七、地榆，加陈皮理气健脾，杜仲补益肝肾。药后诸症渐消，潜血阴性，继续守法随证加减调治，诸症悉除。参考文献:1 葛均波，徐永健，王辰内科学 M 9 版北京:人民卫生出版社，2018:458-465 2 龙伯坚，龙式昭黄帝内经集解素问 M 天津:天津科学技术出版社，2006:490 3 南京中医学院校释诸病源候论校释 M 北京:人民卫生出版社，2009:563 4 张介宾景岳全书:M 沈阳:辽宁科学技术出版社，2017:626 5 张喜奎肾脏病六经辨治M 北京:中国中医药出版社，2006:90-96 6 娄蒙萍，张芯国医大师张琪治疗肾性血尿用药特点及思路数据挖掘研究 J 中国中医药信息杂志，2022，29(6):8-12 7 孙义张大宁治疗肾性血尿思维方法辨析J 中华中医药杂志，2019，34(2):648-651收稿日期:2022-11-2366国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023，Vol38，No3