南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则.doc

南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则为切实做好城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）工作，根据南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法（宁政发2007164号）（以下简称暂行办法），参照城镇职工基本医疗保险有关规定，制定本实施细则。 一、参保登记 1、凡符合暂行办法规定参保对象范围的城镇居民，应到户籍所在地的街道劳动保障所办理参保登记手续。 2、城镇居民在办理参保登记手续时，需携带户口簿、身份证。以下几类人员参保时还需提供相关证明材料： （1）享受最低生活保障待遇人员需携带南京市城市居民最低生活保障金领取证； 享受最低生活保障待遇人员以每年11月底民政部门在册名单为准。 （2）一级、二级重度残疾人需携带中华人民共和国残疾人证； 一级、二级重度残疾人是指：评定为一级、二级的肢体、智力、精神残疾及一级盲、二级盲视力残疾的重度残疾人。 （3）列为民政部门的重点优抚对象需携带由户籍所在地的区民政局出具的证明； （4）特困职工子女需携带有效期内的特困职工证； （5）孤儿由其监护人携带居住地街道办事处出具的证明； （6）年满16周岁以上的在校学生需携带学生证； （7）外来务工子女需携带父母一方暂住证及父母工作单位提供的参加社会保险的证明和教育部门的相关证明； （8）无固定职业、无稳定收入、无社会保险的“其他居民”需携带居住地街道办事处出具的证明； （9）“老年居民”指参保当年12月31日（含）前男年满60周岁、女年满55周岁的居民。出生日期以本人身份证为准。 3、列入财政补助对象的享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人、重点优抚对象、特困职工子女及孤儿，由户籍所在地街道劳动保障所每年进行一次公示，公示时间为7个工作日，公示后报相关职能部门审核确认。 4、市属民办中等职业学校的学生和市属高等院校举办的成人教育在校学生参照暂行办法第五条第五项规定参保（其中非本市户籍的学生财政不予补助）。16周岁以下非在校的本市城镇居民可参照学生儿童参保。 5、街道劳动保障所负责参保居民个人信息及人像采集，并负责录入信息系统。市劳动保障部门统一制作南京劳动和社会保障卡，街道劳动保障所负责发放。 二、保费缴纳 6、年满16周岁以上的参保居民筹资标准为每人每年450元；学龄前儿童和各类在校学生筹资标准为每人每年150元。 7、参保居民在街道劳动保障所办理参保登记后，领取缴费银行卡，在规定缴费期内到指定银行一次性足额缴存当期参保费用，由指定银行代扣代缴。 8、每年 11月1日至12月25日为居民医保缴费期（2007年缴费期另行通知），在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受居民医保待遇。未足额缴费的，不享受居民医保待遇。 9、参保居民具体缴费额度和财政补助额度为： 老年居民：个人缴纳225元，财政补助225元； 学生儿童：个人缴纳100元，财政补助50元； 老年居民和其他居民中享受最低生活保障待遇人员、持有一级或二级中华人民共和国残疾人证的重度残疾人、重点优抚对象：个人不缴费，财政补助450元； 学生儿童中享受最低生活保障待遇人员、持有一级或二级中华人民共和国残疾人证的重度残疾人、特困职工家庭子女及孤儿：个人不缴费，财政补助150元； 外来务工人员子女：个人缴纳150元； 其他居民：个人缴纳450元。 市属公办全日制高等学校学生财政补助标准暂按“学生儿童”的标准执行。 10、凡户籍关系迁入本市不满10年的城镇居民，参加居民医保由个人按规定的标准全额缴纳参保费用。 户籍由江宁区、浦口区、六合区、高淳县、溧水县迁入市本级的城镇居民，与本统筹地区城镇居民享受同等待遇。 11、新生儿（出生12个月以内）6月30日（含）前参保的缴纳全年费用；7月1日（含）后参保的缴纳半年费用。 三、保费归集 12、建立城镇居民基本医疗保险基金（以下简称“基金”），基金由财政补助资金、居民个人缴费及利息等组成。基金设立财政专户，实行收支两条线，单独核算，专户管理，专款专用。市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）设立基金支出户。 13、市社会保险费征缴管理中心（以下简称“市征管中心”）设立基金收入过渡户，负责城镇居民个人缴费部分的归集，按月及时划入基金财政专户。 14、缴费期结束后，各区劳动保障部门编制本区居民参保情况表（含财政补助人员名单及应补助款），经区财政部门审验后，报市医保中心；市医保中心汇总各区上报的参保情况表，报市财政部门审核；市财政部门统一归集市区两级财政补助款，并负责年终清算。市本级财政补助款应定期划入基金财政专户，确保基金的正常使用；各区承担的财政补助款应分别于每年2月底（不低于应负担金额的50%）、6月底前分两次上解市财政。 15、每月5日前，市医保中心向市财政部门报送用款计划，市财政部门及时将资金划入基金支出过渡户，确保按时结算。 四、保险待遇 16、居民医保的用药和医疗服务目录，原则上参照城镇职工基本医疗保险用药和医疗服务甲类目录执行（具体目录由劳动保障部门另行制定）。 17、学生儿童人身意外伤害是指外来、突然、非本意、非疾病使其身体受到剧烈伤害的客观事件。在一个结算年度内，学生儿童自遭受意外伤害之日起180天内，因意外伤害在居民医保定点医疗机构治疗的符合支付范围的费用由基金支付（具体支付办法由劳动保障部门另行制定）。 18、参保居民在一个结算年度内发生的符合支付范围的住院、门诊大病和门诊医疗费用，设立基金支付起付标准和最高支付限额。起付标准以上、最高支付限额（暂定为8万元）以下部分按比例支付。 19、门诊待遇。起付标准为300（含）元。老年居民和其他居民：300元以上至600（含）元之间的费用，基金支付40%，600元以上的费用由个人自理；学生儿童： 300元以上至500（含）元之间的费用，基金支付40%，500元以上的费用由个人自理。 20、门诊大病待遇。起付标准为1000元，1000元以上的医疗费用，基金支付55%。 21、住院待遇。住院起付标准为三级医疗机构1000元，二级医疗机构800元，一级医疗机构600元。在一个自然年度内多次住院的，第二次住院按住院起付标准的75%计算，第三次及以上住院按住院起付标准的50%计算。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级医疗机构就诊，基金支付50%，在二级医疗机构就诊，基金支付55%，在一级医疗机构就诊，基金支付60%。 22、下列情况发生的医疗费用，基金不予支付。 （1）在非居民医保定点医疗机构发生的费用； （2）参保居民中断缴费期间发生的费用； （3）未经定点医院转诊，参保居民自行前往其他不符合规定的医疗机构就诊的费用； （4）未经批准、备案的转外地就医发生的费用； （5）居民医保用药和医疗服务目录外的费用。 （6）参保居民本人违法违规所致伤害； （7）自杀、自残； （8）出国、出境期间； （9）生育费用； （10）整形、美容手术； （11）有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等； （12）其他不符合居民医保规定支付范围的。 五、定点与就诊 23、居民医保定点医疗机构按照参保人员的总量和区域分布，从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选定，统一向社会公布。市医保中心对居民医保定点医疗机构实行定点协议管理，同时建立居民医保定点医疗机构准入和退出制度（具体办法由市劳动保障和卫生部门另行制定）。 24、居民医保实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。 参保居民可选择一家定点社区卫生服务中心作为本人的定点医院，患有专科疾病的，可增选专科医院作为本人的定点医院。“学生儿童”可在居民医保定点医疗机构中增选一家设有儿童专科的医院作为本人的定点医院。 25、参保居民在办理参保登记的街道劳动保障所自主选择定点医院，选择专科医院须出具疾病诊断证明书。定点医院一经选择，无特殊情况的，一年内不得变更。 26、患有门诊大病的参保居民，办理申请手续时，需携带本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经医院盖章、主任医师签字同意的门诊大病申请表，经区劳动保障部门审核确认和专家会审后，报市医保中心备案准入，方可享受门诊大病待遇。门诊大病的准入标准参照城镇职工基本医疗保险门诊特定项目准入标准执行。参保居民可在居民医保定点医疗机构中选择一家作为本人门诊大病就医的定点医疗机构。 27、参保居民到本人选定的定点医院就诊，须持南京劳动和社会保障卡。因病情需要转诊的，按照卫生部门双向转诊的有关规定，由定点医院办理转诊手续。 28、发生下列情况时，定点医院应将参保居民转诊。 （1）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症； （2）不具备诊治、抢救条件的危重病症； （3）缺少必备的检查、诊疗项目和设施的； （4）诊断明确，参保居民要求转入低级别定点医疗机构继续治疗的。 29、参保居民长期驻外，需携带居住地的暂住证，到户籍所在地的街道劳动保障所办理相关手续，并限选当地一家基本医疗保险定点医疗机构就诊。长期驻外人员在外地定点医疗机构发生的门诊费用，基金不予支付；发生的符合支付范围的门诊大病和住院费用，先由个人负担10%，再按暂行办法规定的待遇作零星报销处理。 30、参保居民如因病情需要转往外地医院（限北京、上海两地）就诊的，须由本市三级医疗机构主任医师会诊，并出具转诊证明和病历摘要，医院医疗保险办公室审核后，报办理参保登记的街道劳动保障所备案。参保居民转外地住院发生的符合支付范围的医疗费用，先由个人负担10%，再按暂行办法规定的待遇作零星报销处理。 六、医疗费用结算与医疗服务 31、参保居民在居民医保定点医疗机构发生的医疗费用，属个人自付的，由本人以现金支付给定点医疗机构；属基金支付的，由市医保中心按规定定期与定点医疗机构结算。 32、居民医保住院、门诊大病和门诊医疗费用结算采用总额控制为主、单病种和结算控制指标相结合的方式（具体结算办法由市劳动保障、财政、卫生部门另行制定）。 33、市、区两级经办机构应加强基金结算管理，对居民医保定点医疗机构符合规定的医疗费用每月按应结付额的95%支付，其余5%根据年度考核情况结付。 34、参保居民因抢救转住院或死亡，门诊抢救医疗费用和参保居民转外地医院就诊发生的医疗费用，由本人或代办人携带南京劳动和社会保障卡、身份证和出院小结、医药费用明细清单、住院票据原件在规定时间内到区级经办机构进行初审，区级经办机构将初审后的医疗费用明细录入居民医保计算机信息系统，由市医保中心参照城镇职工基本医疗保险零星报销有关规定复核并核报。 35、居民医保定点医疗机构应设立居民医保挂号窗口，使用规定的票据，为参保居民提供优质高效的服务。 36、居民医保定点医疗机构在收治城镇居民时，应当认真核对南京劳动和社会保障卡，准确记录病历，严格掌握住院标准，杜绝挂名住院与冒名住院的现象。 37、居民医保定点医疗机构应当认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。 38、居民医保定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意；应提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。 七、保险关系变更 39、参保居民出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，已缴纳的参保费不办理退费手续，保险关系自行中止。 40、城镇居民参保后如按规定转为参加城镇职工基本医疗保险或政府其他保障形式，不再享受城镇居民医疗保障待遇，所缴费用不再退回。 41、灵活就业人员退出城镇职工基本医疗保险，参加居民医保的，不计算城镇职工基本医疗保险连续缴费年限，再次参加城镇职工基本医疗保险，视同首次参加。 八、基金管理和监督 42、市劳动保障行政部门和财政部门按照各自的职责对基金的运行情况进行监督管理。市审计部门对基金收支和管理情况进行定期审计。 市征管中心、市医保中心按规定分别做好基金收、支管理工作。建立健全会计核算制度、预决算制度、内审制度，加强基金运行的收支情况分析，做到以收定支、收支平衡、略有节余。 九、经办机构管理 43、居民医保实行全市统一政策、统一证卡和信息网络系统、统一基金管理结算。市、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本行政区的居民医保组织实施工作。市级经办机构负责全市居民医保的统一管理和监督。区及以下劳动保障经办机构按照属地化管理的原则，具体负责本辖区范围内参保登记、资格认定、费用审核、南京劳动和社会保障卡发放和咨询服务等事项。 44、市、区两级经办机构的事业经费，列入同级财政预算，区及以下经办机构的工作场地、设施由各区负责解决。 十、其他 45、18周岁以下学生儿童和职工供养直系亲属，参保缴费后由街道劳动保障所提供缴费凭证，其父母所在单位或供养单位按有关规定予以报销。 46、18周岁以下符合计划生育政策的学生儿童，在参加居民医保后，其门诊、门诊大病和住院医疗费用的个人自付部分，可根据“男单女双”的原则由父母所在单位按规定予以报销，资金从原渠道解决。 47、参保居民、居民医保定点医疗机构有违规违法行为的，按照社会保险费征缴条例、劳动保障监察条例、南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法和相关法律法规的规定处理。 48、江宁区、浦口区、六合区、高淳县、溧水县可参照本实施细则自行制定本地区居民医保实施细则。 49、本实施细则由市劳动保障部门负责解释。 50、本实施细则自2007年7月1日起实施。南航统筹医疗证办理须知新出生的独生子女;凭出生证、独生子女证、户口簿、父(母)工作证、父(母)病历，按“男单女双”的原则，到计划生育办公室办理统筹医疗申请。每周五上午到医院会计室办理医疗证及病历。需携带照片一张。 统筹医疗的条件： 1：父或母在本校工作。并些享受公费医疗 2：其子女系本市户口者 3：统筹医疗职工子女医疗证每年年底核对一次5