室性心律失常课件.doc

室速的治疗
终止室速并转复窦律、预防室速复发和防治心脏猝死是室速治疗的重要原则。
一、 控制心室率和终止室速
1. 稳定的持续性室速：
对于血流动力学稳定的室速，首先考虑抗心律失常药物控制心室率和终止室速。
与器质性心脏病有关的室速，可静注可达龙（胺碘酮）150mg，然后1mg/min静点维持6小时，继之0.5mg/min静点维持24-48h。利多卡因50-100mg静注，如无效10min后可重复50-100mg，负荷量＜300mg，有效后1-4mg/min静点维持。
与洋地黄中毒有关的室速，在停用洋地黄、补钾和补镁的同时，静注苯妥英钠100mg，如无效5-10min后重复，负荷量＜300mg；
左室特发性室速可静注维拉帕米5-10mg，流出道特发性室速可静注普罗帕酮1.5-2mg/Kg，如无效，15-20min后可追加35mg，总量＜280mg（4支），有效后可0.5-1mg/min静点维持。
2. 不稳定的持续性室速：
血流动力学不稳定的室速，首先考虑同步电复律，100-200J同步电复律的即可成功率超过95%。复律成功后可静脉应用可达龙、利多卡因等抗心律失常药，以防止室速短时间内复发。努力寻找和去除导致QT延长的病因和停用有关药物，首先MgSO4 2g稀释至40mg缓慢静注，然后8mg/min静点。
3. 尖端扭转型室速：
●禁用ⅠA和Ⅲ类药物，利多卡因、美西律、苯妥英钠常无效。
●提高基础心率，缩短QT间期，改善复极可用异丙肾或阿托品或心脏起搏器。
①继发性QT间期延长综合征并发的尖端扭转性室速，在病因治疗的同时提高基础心率，静注MgSO4等，可终止和预防短时间内复发。
②先天性QT间期延长综合征并发的尖端扭转性室速可选择大剂量β2受体阻滞剂治疗。必要时联合起搏治疗或植入心脏复律除颤器，左颈胸交感神经切断术。
二、 预防室速复发
1. 治疗原发病和改善心功能，去除诱因
2. 非持续性室速患者，如心脏结构和功能正常且无临床症状时，大多数不需要治疗；器质性心脏病合并的非持续性室速症状明显者可选择β受体阻滞剂、ACEI治疗。
3. 稳定的持续性室速，尤其单行性室速或特发性室速可选择射频消融治疗。
三、 预防心脏猝死：
临床及中心试验证实，长期口服Ⅰ类抗心律失常药不能有效预防室速患者的心脏猝死。
治疗原发病和改善心功能，ACEI、β受体阻滞剂、可达龙可降低室速患者的心脏猝死率。
心律转复除颤器（ICD）是预防心脏猝死最有效的方法。

室早的治疗
应在控制病因和消除诱因基础上，根据不同的临床情况采取下列治疗方法。
一、无器质性心脏病患者
1.偶发或单源性室早且症状不明显者，多不宜使用抗心律失常药物，或给予β受体阻滞剂治疗。
2.频发室早伴有明显症状者可考虑口服普罗帕酮、美西律等，顽固者也可使用可达龙。
二、器质性心脏病：
如冠心病陈旧性心肌梗死、心肌炎、心肌病等，尤其是并发左室射血分数下降和充血性心力衰竭者，室早是这类患者心脏猝死的独立危险因素，而长期使用Ⅰ类抗心律失常药物，并不能降低死亡率，应避免使用。可达龙对这类患者有良好的治疗效果，但长期服用应注意其副作用。长期服用β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物，通过改善心功能而减少或抑制室早，可明显减少心源性死亡。
三、急性心肌缺血或急性心肌梗死：易发生恶性室早，目前不主张使用抗心律失常药物，应尽早实施再灌注治疗。如果在实施再灌注治疗之前，已发生频发多源性室早，或在室颤除颤后仍然有频发室早，此时应静注可达龙150mg，继之1mg/min静点维持，同时注意补钾补镁和尽早使用β受体阻滞剂。
四、起源于特殊部位的室早：如右室流出道（RVOT）、主动脉窦部、左心室间隔部等，症状明显且药物治疗效果不好者可考虑射频消融治疗。
五、心梗后或原发性扩张型心肌病（DCM）发生的室早，尤其是左室射血分数明显降低（≤35%），心脏猝死发生率高，应植入心律转复除颤器或实施具有转复除颤功能的心室同步起搏器（CRT-D）治疗，可有效提高生存率。

特发性室性心动过速
这类室速具有特征性的心电图表现，还可以通过射频消融术进行根治。
1.左心室特发性室速（ILVT）：
通常指起源于左心室间隔面的左后分支分布区域的心动过速，其心电图表现为：
① 胸导联QRS波呈右束支阻滞形态
② 肢体导联QRS波呈左前分支阻滞形态
③ V5和V6导联绝大多数呈rS型（R/S＜1）（V1—V6的S波逐渐加深）
④ 由于室速起源于心室的间隔部位，故QRS波一般不宽，时限在0.12s左右，易误诊室上速。
该型室速可被维拉帕米（异搏定）终止，又称为维拉帕米敏感性室速。
2.流出道特发性室速：
室速起源于右室流出道或左室流出道（多为主动脉窦部），其心电图表现为：
① 胸导联QRS波呈左束支传导阻滞（LBBB）形态，时限＞0.12s
② 下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF呈高振幅R波
③ 右室流出道特发性室速其V1、V2导联为rS型，移行区在V3或V4导联；而左室流出道特发性室速，V1导联R波较高，时限较宽（＞QRS波群的50%），移行区多在V2导联。
需要注明的是：特发性室速亦可发生在左右室的其它部位。

1.室速：约占70-80%
2.室上速伴室内差传
3.室上速伴原来存在左/右束支传导阻滞；
宽QRS波心动过速 （原有完全性左束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞者发的主要类型 生室上速）
4.室上性心律失常（房速、房扑、房颤）经房室旁路前传
5.经房室旁路前传的房室折返性心动过速（AVRT）
提示室速的心电图特征：
1. 房室分离、心室夺获和室性融合波。三种心电图表现都强烈支持室速的诊断。
2. QRS波的宽度：一般QRS波越宽，室速的可能性越大，呈右束支传导阻滞的宽QRS波心动过速，其QRS波时间＞0.14s（3.5个小格），或呈左束支传导阻滞型心动过速，其QRS波时间＞0.16s（4个小格），高度提示为室速（左室特发性室速除外）。
3. 额面QRS电轴极度右偏，如果心动过速时QRS波额面电轴位于-90～+180。，心电图上表现为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及aVF导联均呈rS或QS波，此种情况绝大多数为室速。
4. 胸导联QRS波的同向性：心动过速时，胸导联QRS波群的主波方向呈同一方向，表现为正向同向性或负向同向性，称为胸导联QRS波的同向性。如果胸导联QRS波呈负向同向性（QRS全部向下呈R波形态），可以肯定为室速；如果胸导联QRS波呈正向同向性（QRS全部向上呈R波形态），绝大多数是室速，但需排除经左侧房室旁路前传的心动过速（C型预激）。
5. 节律的规整性：对于节律完全不规整宽QRS波心动过速或心动过速的频率＞200次/分，首先要考虑预激综合征合并房扑的可能。
●单凭体表心电图难以做出明确诊断时，可能需要借助于食道导联心电图以及结合患者的病史和临床表现做出诊断，必要时进行心脏电生理检查。