心电图示教.doc

第一次示教

其内容主要为心电图产生的基本概念，机理及图型、导联心电图与向量图之间的关系。
多媒体教学30分钟，以大课内容为基础复习以下有关内容。
一、心电图各波的组成，命名及意义。
P波，心房除极波
P-R间期：房室传导时间
QRS波群：心室除极波
ST段：ST段为S波末至T波开始，心室复极早期的一个线段，为一等电线位
T波：心室复极波，较大，前坡后陡型
Q-T间期，心室开始除极至完毕这段间距，为一完整的心室的心动周期
二、心电图导联
常规（通用）为12导联心电图，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6导联。
标准的导联（单极肢体导联）
Ⅰ导联、左上肢（+） 右上肢（-）
Ⅱ导联、左下肢（+） 右上肢（-）
Ⅲ导联、左下肢（+） 左上肢（-）
加压单极肢体导联
avR导联、右上肢（+），左上肢、左下肢共同（-）
avL导联、左上肢（+），右上肢、右下肢共同（-）
avF导联、左下肢（+），双上肢共同（-）
六个导联平行移动，交于原点，可形成六轴系统
胸导联:
V1导联，胸骨右缘等4肋间
V2导联，胸骨左缘等4肋间
V3导联， V2与V4连线的中点
V4导联，左锁骨中线与第V5肋间相交处
V5导联，左腋前线与V4导联水平
V6导联，左腋中线与V4、V5导联水平
三、心电轴
心室除极时产生的最大综合向量
一般采用左为0°，右为±180°，顺钟向转角度为正，逆钟向转角度为负
正常心电轴，-30°—90°
轻度左偏，0°—-30°胖，腹水，妊娠，左室肥厚
显著左偏，-30°—-90°重度左室肥厚，左前分支传导阻滞
轻度右偏，+90°—+110°婴幼儿，右室肥厚、瘦
重度右偏，+110°—+180°重度右室肥厚，左后分支传导阻滞
极重度，少见+180°—+270°某些长时间先心病
通过心电图可目测出电轴是否偏移
Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向上，电轴不偏
Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下，电轴左偏
Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上，电轴右偏
电轴偏移是以额面方向看，向左或向右偏移。
由心房向心底看，心脏呈顺时针转为顺钟向转位，心脏呈逆时钟转为逆时钟向转位，心电图表示：
V3呈V5图型，则为逆钟转位
V5呈V3图型，则为顺钟转位
心电图波型的描述及测量
第一个向下的波为q波，第一个向上的波为r坡，第二个向下的波为s坡。每个人，每个导联波型可不相同。大的波用大写字母，小波用小写字母，也可以≥0.4mv的波用大写字母，≤0.3mv的波用小写字母，可有qRS，qR，RS,rs,Qr,QS,vsr’等各型。
向上的波由基线上缘测到波顶，向下的波由基线下缘开始测到波底，波宽测波的内缘。
四、正常心电图各波段的值
心电图是描述记在长、宽为1mm小格的长条纸带或电脑纸上，每格宽1mm=0.04s，高1 mm=0.1mv，心脏跳动一次就产生一组心电图波型，记录在记录纸上。
两组波型之间可测得心率：
60/P-P或R-R（秒）=次/分 或1500/P-P或R-R（小格数）=次/分
P波： Ⅱ↑，avR↓代表激动是由窦房结产生的、形成的P波为——窦性P波
振幅＜0.25 mv，时间＜0.12s
P-R间期：0.12—0.20 s
QRS波群：形态Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6↑，avR、 V1、V2↓
时间＜0.12s
电压：RV5＜2.5mv RV5+SV1＜4.0mv（男）
＜3.5mv（女）
Q波，①Q＜1/4R ②Q＜0.04s ③Q无切迹
ST段：抬高 V1-V3＜0.3mv，其它导联＜0.1mv
压低 任何导联均＜0.05mv
T波，Ⅰ、V5、V6不能倒置，以R波为主导联T＞1/10R
Q-T间期：频率在60-100次/分时，应在0.32-0.44 s
亲自带领学生实际操做心电图，30分钟
要求学生掌握心电图导联连接方式，这些连结方式是统一的，有可比性。作完后，将各导联标记在心电图图纸上，以利于分析和诊断。
指导学生打一份正常心电图报告，40分钟。

思考题
1、心电图导联连接及心电轴轴目测法。
2、对心电图各波，线段的意义，正常值的范围及标准的，为下次异常的心电图的示教做准备，打好基础。

第二次示教

利用多媒体进行异常心电图的教学。其内容与大课内容相似，以看图为主，约30分钟左右。
一、 心房、心室增大
右心房增大：波高尖大于等与0.25mV。
左心房增大：波大于等与0.12秒。
右心室肥厚：最主要的诊断条件是电轴右偏+avRR/Q>1、V1R/S>1、V5R/S<1任何一点。
左心室肥厚：最主要的诊断条件是电压增大Rv5>2.5mV,Rv5+Sv1>4.0(男>3.5mV(女) 。
二心肌梗塞、
定义：冠状动脉突然阻塞，心肌发生缺血、损伤、坏死
心肌梗塞的演变及分期：
急性心肌梗塞发生时，ST段与T波前支融合呈烫平样改变，为急性前期过程，时间几小时，如图V1—V4导联；继续发展ST段“弓背”向上抬高在变化，时间几小时——几天（3天内）这期为急性过程，如图II、III、avF导联；若不及时抢救，则易死亡。经过抢救后，ST段不在变化，T波开始倒置，由浅—深—浅，发生演变为近期过程，如图II、III、avF导联；当ST段不在变化，T波也不在变化，仅残留有病理性Q波，如图II、III、avF导联，多年不变，不需治疗，也可做为曾经发生过心肌梗塞的证据。
一般来说，急性（超）心肌梗塞的心电图表现时间很短，只几个小时，因此我们做到的大部分急性心肌梗塞的心电图都是急性期，即ST段：“弓背”状向上抬高。
心肌梗塞的定位：
心肌梗塞的定位是根据ST段向上抬高或病理性Q波发生在哪些导联上而定的、常见有以下几个部位：
V1-V4前间壁 V5、V6心尖部
V3—V6 前壁 I avL 高侧壁
Ⅱ、Ⅲ、avF 下壁（隔部）
V7、V8：正后壁，与V1、V2呈镜形现象
下面看心肌梗塞发生在各个部位具体改变心电图

思考题
1、 右心房增大的心电图诊断条件
2、 由心室、左心室心电图最主要的诊断条件
3、 急性心肌梗塞心电图的特征、和分期为ST段抬高
4、病理性Q波的特征，

最后亲自辅导学生，观看图谱，诊断出房室增大，不同期的心肌梗塞及定位的诊断。并描述出诊断的主要特征，50分钟。总结10分钟。

第三次示教

今天这堂示教课的内容主要为心律失常。下面看多媒体复习大课内容约30分钟。
心律失常的分类很多，大家了解一下，下面就常见的心律失常进行复习：
一、窦性心律失常
正常的窦性心律：窦性P波，频率在60-100次/分，每个波群之间比较整齐相差＜0.12s,P-R间期>0.12s。
发生在窦房结内的心律失常称窦性心律失常，有以下内容：
窦性心动过速：频率＞100次/分
窦性心动过缓：频率＜60次/分
窦性心律不齐：频率在60-100次/分，但各个波之间长短不一，相差＞0.12s，屏气后再做，可见波群之间相差＜0.12s，转为正常。
窦性停搏：心脏正常跳动过程中，突然出现一段无P-QRS-T波的长间歇，＞2倍且不等于正常P-P间距，因此为窦性停搏，可几秒钟，时间不等。
二、异位心律失常：
在窦房结以外的心脏各部位发生的心律失常——异位心律失常
（一） 过早搏动
房性早搏：提前出现的P’波、型态与窦性不同，P-R间期>O.12s，代偿不完全。
交界区早搏：提前出现的QRS波群，P波可有可无。多为逆行P波，即与窦性P波方向相反。即：Ⅱ、Ⅲ、avF↓，PavR↑，代偿间期完全。
室性早搏：提前出现的宽大畸形的QRS-T波群、期前无P波，T波与主波方向相反，代偿间期完全。一个正常波、一个室早为室早二联律，二个正常、一个室早为室早三联律。三个正、。一个室早为室早四联律（如图）。连续两个室早为成对。连续发生三个室早为室速，早搏越多，则病情越重，越有病理意义。
（二） 心动过速
阵发性室上速：连续三次以上的心房或交结区搏动，突发，突止，持续数秒——几小时，发作频率一般在150-250次/分、决对齐。刺激迷走神经可停止发作，如图一：心率很快而整齐、无发分辨是否有P波，图二的后半段为阵发性室上速。最终治疗，应作射频而彻底治愈。
阵发性室速：连续3次以上的室性搏动频率在100-200次/分，发作间歇可见同源性室早，短阵发作。血液动力学较差。若持续发作，心电图由I导联做到V6导联均呈室速，病人往往都在休克状态，若不及时抢救，可转为室扑、室颤而死亡，心肌梗塞死亡之前均有室速发生，主要采用电转复，无条件者，心前区重力击打。
（三） 房扑和房颤
心房扑动：P波消失，代之以大小相等，型态相同的“锯齿状”F波，频率250-350次/分。心室率相对齐，主要传导比例不同，而定这份心电图可见F波有4个、3个、2个，因此，R-R间距按2：1-4：1传导，比例相同时，R-R间期相同。
心房纤颤：P波消失，代之以大小不等，形态不同的小的“f”波，频率350-600次/分，R-R间期绝对不齐，房颤心电图最常见。因此，如看到一份心电图中R-R间期一点也不齐，同时又找不到窦性P波，或P波不清，甚至在R-R间基线上看到大小不等的一些波，即可首先考虑为心房纤颤，房颤的危险性主要是心室率过快时，易发生心衰。因此，治疗房颤主要控制心室率及治疗原发疾病。
(四)室扑与室颤
心室扑动:心室激动消失QRS波群与T波无法分辩呈正弦曲线样图型,频率150-250次/分。
心室颤动:心电图出现小的不规则的颤动波,频率200-500次/分,向下则最后停跳。
(五)激动传导失常：
心律失常发生在传导路上而引起的心律失常，由于时间短，窦房传导阻滞及室内传导阻滞不讲，仅介绍由心房下传导至心室时受到传导障碍——称房室传导阻滞。
房室传导阻滞：
I°房室传导阻滞：P-R＞0.20s,每一个P波后均能下传心室，但时间较长。
Ⅱ°I型房室传导阻滞：P-R间期逐渐延长，有QRS波群脱漏，后P-R间期又缩短，长R-R间期＜2倍短R-R间期,以此为规律反复出现。
I°Ⅱ°I型房室传导阻滞可逆行，愈合好。
Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞：其心电图特征，为P-R间期固定，有QRS波群脱漏。以此为规律反复出现，I°-Ⅱ°型均为不全性房室传导阻滞。Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞不可逆，愈合差，易发生为完全性（Ⅲ°）房室传导阻滞。
若心电图出现Ⅱ°房室传导阻滞，但呈2：1传导，则要区别Ⅱ°I型还是Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞，提高心率，若P-R出现逐渐延长现象，则为Ⅱ°I型房室传导阻滞，若P-R出现固定或有连续出现的QRS波群脱漏，则为Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞。以上鉴别和治疗上都很重要的。
Ⅲ°房室传导阻滞：P与QRS波群无关，各自按自己的自身频率的规律，即心房由窦房结或心房控制、心室由交界区或心室控制，P频率＞QRS波频率，QRS波频率属逸搏心率。具生理性保护机制可防止心室停搏。Ⅲ°房室传导阻滞到一定程度，发生晕厥则需要人工心脏起搏来治疗。
最后在图谱中选房性早搏、室性早搏、阵发性室上速，阵发性室速，心房扑动、心房颤动，Ⅱ°I型、II型房室传导阻滞。Ⅲ°房室传导阻滞的心电图，由学生自己诊断。写出诊断依倨。50分钟。最后进行总结及介绍一下分析心律失常的方法，使学生能提高看图能力。10分钟。

思考题

1、 正常心电图既窦性心律的诊断标准
2、 各种早搏的各自主要特征
3、 阵发性室上速的频率
4、 II度I型和II度II型房室传导阻滞特点及不同点

第四次示教

采用多媒体进行心律失常与大课内容基本相同、但以看图为主的教学时间40分钟。以下主要复习心律失常的第二部分内容。
激动传导失常
一、 束支传导阻滞
激动沿房室结下传向下分左右两分支，在束支或分支上发生不同程度的传导障碍为束支传导阻滞
（一）完全性右束支传导阻滞
理论课已经介绍过，其心电图主要表现如下：
（1）QRS时限延长》0.12s
（2）V1导联图型呈rsR`或M型，ST—T继发性改变
（3）其它导联终末波多S波延缓增宽》0.12s
不全性右束支传导阻滞：
心电图表现同完全性右束支传导阻滞，但QRS时限《0.12s
右束支多细而长，因此发生传导阻滞病理意义较小
（二）完全性左束支传导阻滞
心电图主要表现：
（1）QRS时限延长》0.12s
（2）V1、V2导联图型呈QRS或rS型
（3）I、V5、 V6导联图型呈有切迹的R型
（4）ST—T与主波方向相反
不全性左束支传导阻滞：
心电图表现同完全性左束支传导阻滞，但QRS时限《0.12s
左束支多粗而短，因此发生传导阻滞病理意义较大，多伴有器质性心脏病
1、 完全性左前分支传导阻滞
心电图主要表现：
（1） 心电轴左偏-30度—-60度
（2） II、III、avF导联呈rS型、SIII>SII，avL导联呈qR型
不完全性左前分支传导阻滞
心电图表现基本同完全性左前分支传导阻滞，但心电轴左偏在-30度—-45度之间
2、 左后分支传导阻滞
心电图主要表现：
（1）心电轴右偏》120度
（2）II、III、avF导联呈qR型、avL导联呈rS型
3、 （3）诊断左后分支传导阻滞要排除能引起心电轴右偏的疾病
二、预激综合征
心电图主要特征：
（1） QRS波前有“d”波
（2） P—R间期缩短<0.12S
（3） QRS时限可增宽》0。12S、并伴有ST—T继发性改变
典型预激综合征（W—P—W）还分三个亚型：A型、B型、C型
A型：I、V1— V6导联可见“d”波，P—R间期<0.12S，V1— V5均主波向上
B型：I、V1— V6导联可见“d”波，P—R间期<0.12S，但V1主波向下、 V5主波向上
C型：少见
以上各种预激综合征均可发生室上性心动过速、心房扑动、心房颤动而致一定的危险
不典型预激综合征（L—G—L）分马赫氏(Mahim)、杰姆氏(James)均教少见，因此不在介绍
最后在图谱中选II度I型、II度II型 、III度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、完全性左前分支传导阻滞、预激综合征A型、B型由同学们自己做出诊断并写出诊断条件。最后进行总结及介绍一下分析心律失常的方法，使学生能提高看图能力。

思考题

1、 II度I型和II度II型房室传导阻滞特点及不同点
2、 完全性右束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞的心电图图型特征
3、 预激综合征A型、B型的心电图图型特征