骨伤题纲.doc

中西医骨伤题纲
中唐时期，蔺道人著《仙授理伤续断秘方》
第四章 骨伤物理检查
【基本检查法】
一 望诊
l 望神色、形态 观察神态色泽判断病情的轻重、缓急，若精神萎靡，色泽晦暗，则病情较重；神志昏迷，谵语，面色苍白，呼吸微弱，多属危侯。
l 望肿胀、瘀斑 损伤后气血瘀滞于局部，若肿胀明显、瘀斑青紫色为新伤；肿胀较轻，瘀斑为青紫带黄者为陈伤。
l 望畸形 观察肢体长短、粗细，有无成角畸形；完全骨折多出现缩短，周径增粗；脱位者原关节处出现凹陷。
二 触诊
w 压痛 可判断疼痛的部位、深度、范围、程度和性质。
w 异常活动及骨擦感 肢体无关节部位出现类似关节的活动，多为骨折，触诊可在摆动、触摸骨折肢体时感知骨折断端的摩擦，即骨擦感。
w 弹性固定 脱位关节因筋肉牵拉，常保持在一特殊畸形位置上，若对该关节被动活动，虽仍有活动度，但存在阻力，当外力去除后，肢体又回到原固定的特殊体位。
w 包块 分辨包块的部位、硬度、大小、形状、活动度、与邻近组织的关系以及有无波动感。
三 叩诊
w 纵向叩击痛 沿肢体轴向扣击肢体远端，在远离扣击出疼痛者为阳性，多见于骨、关节急性损伤。
w 神经干扣击征(Tinel征) 神经损伤后过损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所到达的部位，轻扣神经，其分布区会出现放射痛和触电感，代表神经损伤部位或神经再生水平。
四 听诊
1.骨传导音 2.关节弹响 3.摩擦音
五 量诊
(一)肢体长度的测量
w 上肢(肩峰至桡骨茎突尖或中指尖)
w 上臂(肩峰至肱骨外上髁)
w 前臂(尺骨鹰嘴至尺骨茎突或桡骨头至桡骨茎突)
w 下肢(髂前上棘至内踝尖，或脐至内踝尖)
w 大腿(髂前上棘至股骨外髁，或股骨大转子顶点至膝关节外侧平面)
w 小腿(膝关节内测缘至内踝尖)
(二)肢体周径的测量
双侧对比，大腿测髌上10-15cm，小腿测最粗处，肿胀测最肿处。
(三)关节活动范围测量 略
【骨关节检查发】 详见后面。
第八章 骨伤常见基本技术
一、手法
(一)正骨手法
正骨手法应用手法使骨折复位，亦称手法复位。要求及时、稳妥、准确、轻巧而不增加损伤。
1．拔伸 用于克服肌肉拮抗力，矫正患肢的重叠移位，恢复肢体长度。矫正重复移位。
按照“欲合先离，离而复合”原则，开始拔伸时，肢体先保持在原来的位置，沿肢体的纵轴，由远近骨折段作
对抗牵引。然后再按照整复步骤改变肢体的方向，持续牵引。
2.旋转 主要矫正骨折断端的旋转畸形。
术者手握其远段，在拔伸下围绕肢体纵轴向左或向右旋转，以恢复肢体的正常生理轴线。
3.屈伸
术者一手固定关节的近段，另一手握住远段沿关节的冠轴摆动肢体，以整复骨折脱位。
4.提按 术医者两手拇指按突出的骨折一端向下，两手四指提下陷的骨折另一端向上。
5.端挤 内外侧(即左右侧)移位用端挤手法。
操作时，医者一手固定骨折近端，另一手握住骨折远端，用四指向术者方向用力谓之端，用拇指反向用力谓之挤，将向外突出的骨折端向内挤迫。
6.摇摆 使骨折端紧密接触，增加稳定性。
术者可用两手固定骨折部，由助手在维持牵引下轻轻地左右或前后方向摆动骨折的远段，待骨折断端的骨擦音逐渐变小或消失，则骨折断端已紧密吻合。
7.触碰 又称扣击手法
用于须使骨折部紧密嵌插者，横型骨折发生于干骺端时，骨折整复夹板固定后，可用一手固定骨折部的夹板，另一手轻轻扣击骨折的远端，使骨折断端紧密嵌插，复位更加稳定。
8.分骨 用于尺桡骨干和掌骨干骨折。
两手拇指及食指、中指、无名指由骨折部的掌背侧对向夹板两骨间隙，使骨间膜紧张，靠拢的骨折端分开，远近骨折相对稳定，并列双骨折就像单骨折一样一起复位。
9.折顶 用于长骨干横断或锯齿样骨折。
术者两手拇指抵于突出的骨折端，加大成角，依靠拇指的感觉，估计骨折的远近端骨皮质已经相顶时，而后骤然反折。反折时环抱于骨折另一端的四指将下陷的骨折端猛力向上提起，而拇指仍然用力将突出的骨折端继续下压，这样较容易矫正重叠移位畸形。
10.回旋
术者分别握远近骨折段，按原来骨折移位方向逆向回转，使断端相对，从断端的骨擦音来判断嵌入的软组织是否完全解脱。
(二)理伤手法
1.舒筋通络法：按摩法，滚法，击打法，拿捏法，点压法，搓抖法等。
2.活络关节法：屈伸法，旋转摇晃法，腰部背伸法，拔伸牵引法，踩跷法等。
(三)脱位整复手法
蹬顶法(用于肩关节脱位等)，杠杆法(用于难以整复的肩关节脱位或陈旧性脱位)，回旋法(用于髋关节后脱位等)
二、外固定技术
(一)夹板固定
注意事项：
w 轻柔稳妥地搬运，防止骨折再移位。
w 根据骨折部位、受伤机制和原始骨折移位的情况，选用合适的托板或支架将伤肢置于有利于骨折稳定，功能恢复和肢端血液回流的恰当位置。
w 密切观察伤肢的血运情况，观察肢端皮肤颜色、温度、感觉及肿胀程度。如发现肢端肿胀、疼痛、温度下降、颜色紫暗、麻木、伸屈活动障碍冰伴剧痛者，应及时处理，以防发生缺血性坏死。
w 经常调整布带的松紧度，过松达不到固定作用，过紧压迫溃疡或坏死。
w 定期做X线透视或照片检查，了解骨折是否发生再移位。
(二)石膏固定
注意事项：
1.石膏固定完成后，要维持体位直至完全干固，可用电吹风吹干。
2.抬高患肢，以利消肿。
3.石膏固定后应防止局部皮肤尤其是骨突部位受压，注意患肢血液循环有无障碍，观察患肢远端的温度和知觉，如有肢体受压现象，应及时将石膏进行全层剖开松解，进行检查，并做相应处理。
4.石膏固定后应定期进行X线摄片检查。
5.石膏固定期间，应指导患者及时进行未固定关节的功能锻炼。
(四)牵引疗法
1.皮肤牵引 适用于小儿股骨干骨折、小儿轻度关节挛缩症、老年股骨粗隆间骨折及肱骨髁上骨折因肿胀严重或有水泡不能即刻复位者。
2.骨牵引 适用于成人肌力较强部位的骨折，不稳定性骨折，开放性骨折，骨盆骨折，髋臼骨折及髋关节中心脱位，学龄儿童股骨不稳定性骨折等。
常用骨牵引：颅骨牵引(适用于颈椎骨折脱位)；尺骨鹰嘴牵引(适用于难以复位或肿胀严重的肱骨髁上骨折和髁间骨折，粉碎型肱骨下端骨折，移位严重的肱骨干大斜形骨折或开放性骨折)；股骨髁上牵引(适用于股骨干骨折，粗隆间骨折，髋关节脱位，骶髂关节脱位，骨盆骨折向上移位，髋关节手术前需要松解粘连者)；胫骨结节牵引(适用于股骨干骨折，伸直型股骨髁上骨折等)；跟骨牵引(适用于胫骨髁部骨折，胫腓骨不稳定性骨折，踝部粉碎性骨折，跟骨骨折向后上移位，膝关节屈曲挛缩畸形等)
第六章 骨伤医技检查
一、X线检查
(一)软组织疾病X线征
w 溃疡或瘘管于皮肤之表面显不规则像或内陷像，见于骨结核或慢性化脓性感染。
w 软组织肿胀炎症、水肿、出血、脓肿及肿瘤都可显出组织肿胀像。
w 软组织高密度影像可因金属异物、药物或离断的碎骨片造成。
w 软组织内钙化像由于血管、淋巴管、脓肿壁、寄生虫或肿瘤等钙化所致，可形成各种不同程度密度增高钙化影像。
w 软组织内气体像可见于外伤引起的气胸、气性坏疽感染或开放性创伤缝合口残存气体。于皮下、肌束内出现多数泡沫状透亮像。
(二)四肢骨疾患的X线征
w 外形异常 外形扭曲、膨大、纤细、缺损、边缘不规整均属于异常。常见于先天畸形、骨发育异常、慢性感染、外伤、肿瘤及骨萎缩变形等。
w 大小的异常 骨骼大小及长短与正常解剖不一致。
w 骨膜的异常 正常骨膜不显影，骨膜因骨化而显影属异常。骨膜异常的原因是常见有骨及周围病变、骨膜病变、氧化障碍和全身性疾患等。
w 骨质异常：(1)密度减低 常见有骨质疏松症，骨质软化和骨质软化和骨质破坏等，X线表现为局部的骨质密度减低，骨皮质与骨小梁模糊以致消失。eg.急性化脓性骨髓炎、骨结核、溶骨型的成骨肉瘤及骨软骨炎等。
(2)密度增高 常见骨质增生硬化、骨压缩(如椎体压缩性骨折等)、骨内或软骨的钙化、骨内矿物质沉积和死骨等。
(三)关节疾病的X线征
w 关节周围软组织肿胀 表现为软组织肿胀、层次模糊、组织间隙消失、软组织内脂肪层移位或消失。见于关节外伤出血、感染、积液。
w 关节及关节周围软组织萎缩 表现为关节腔狭窄、骨骼变细、骨端变形、骨纹理粗大、周围软组织薄弱、肢体变细。常见于废用性关节疾患。
w 关节腔增宽 见于关节积液或积雪。
w 关节腔狭窄：(1)软骨退变 见于骨关节炎、创伤性关节炎、大骨节病；(2)软骨破坏 见于感染性关节炎、血友病、类风湿性关节炎、痛风等。
w 关节内游离体 见于骨软骨炎、关节滑膜软骨瘤病、创伤性关节炎、神经性关节病。
w 关节骨质增生和硬化 见于创伤性关节炎、骨关节病、血友病、神经性关节病、大骨节病晚期以及老年骨质退行性变。
w 关节强直：(1)骨性强直 关节间隙显著变窄或完全消失，并可见骨小梁贯通其间。见于化脓性关节炎、强直性脊柱炎等。 (2)纤维性强直 见于关节结核。
二、造影
(一)血管造影 适用于四肢血管病变，如主要动脉损伤、血管损伤后动静脉瘘、血管瘤等，也用于四肢骨、关节及软组织良恶性肿瘤。
注意事项：
1.术前应做碘过敏试验。
2.造影剂不应漏入软组织内，如漏入应注入生理盐水稀释，以减轻疼痛及不良反应。
3.为防止动脉因注入造影剂而发生痉挛，可在注入前在动脉内先注入2％普鲁卡因2ml，或造影剂加温至40℃后再注入。
4.动脉穿刺时应避免动脉内膜或伴行神经损伤。
(二)椎管造影 适用于椎管内肿瘤、椎间盘突出、神经根管及椎管狭窄等病损。
(三)CT、MRI、ECT
l 计算机断层扫描CT在骨伤科多应用于椎间盘突出症、椎管狭窄、椎管内肿瘤、脊柱结核、骨折等。
l 磁共振成像MRI在骨伤科多应用在肿瘤、椎间盘突出、椎管狭窄、椎体或锥间隙感染、脊髓病变、股骨头坏死、膝关节病变等。
l 放射性核素骨显像ECT在骨伤科多应用于原发性骨肿瘤、骨转移瘤、骨坏死、骨关节炎症等。
第七章 骨伤科辩证施治基础
骨伤科内治法，分为初、中、后三期，三期分治方法是以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的。
一、初期治法
一般在伤后1-2周内，由于气滞血瘀，需消瘀退肿，以“下”、“消”法为主；若邪毒入侵，以“清”法为主；气闭昏厥或瘀血攻心则用“开”法。
w 攻下逐瘀法 桃核承气汤，大成汤
w 行气消瘀法 消肿止痛丹，活血祛瘀汤
w 清热凉血法 五味消毒饮，清营汤
w 开窍通关法 安宫牛黄丸，苏合香丸
w 补气摄血法 独参汤
二、中期治法
在伤后3-6周期间，以活血化瘀、和营生新、接骨续筋为主，故以“和”、“续”两法为基础。
w 和营止痛法 和营止痛汤，正骨紫金丹
w 接骨续筋法 续骨活血汤，新伤续断汤
w 舒筋活络法 舒筋活血汤，独活寄生汤
三、后期治法
在伤后6周以后，瘀肿已消，筋骨虽接尚未坚实，功能尚未恢复，应以坚骨壮筋、补养气血、健脾胃、益肝肾为主，而筋肉拘挛、风寒湿痹、关节不利者则予以温经通络。故后期多用“补”、“舒”两法。
w 补气养血法 八珍汤，十全大补汤
w 补益脾胃法 补中益气汤，归脾丸
w 补益肝肾法 壮筋养血汤，生血补髓汤
w 温经通络法 麻桂温经汤，小活络丹
各论 骨伤科伤病
【骨筋膜室综合征】
〖定义〗又称筋膜间隔区综合征，是指四肢骨筋膜间室内的肌肉和神经因急性缺血而发生肌肉坏死、神经麻痹等一系列症状和体征，如不及时诊断和抢救，可迅速发展为坏死，导致肢体残废，甚或引起肾功能衰竭而危及生命，次综合征可由严重骨折、挤压伤引起，好发于小腿和前臂。
〖病因〗筋膜间隔室内压力增加；空间变小(肢体外部受压)；间隔室内组织体积增大(肢体内部组织肿胀)
〖诊断与鉴别诊断〗典型“5P”征
1.无痛Painless 早期疼痛特点是呈进行性，在肌肉完全坏死之前持续加重，不因骨折固定或止痛药而减轻，被动牵拉痛。晚期由于神经功能丧失则无疼痛。
2.苍白Pallor或紫绀 早期可出现紫绀、大理石花纹，肿胀按之硬实等，晚期由于动脉关闭出现皮肤苍白。
3.感觉异常Paresthsia 受累神经支配的区域出现感觉过敏或迟钝，晚期感觉消失。其中两点的分辨觉的消失和轻触觉的异常出现较早，有诊断意义。
4.肌肉瘫痪Paralysis 患肢肌力起初减弱，活动无力，进而功能逐渐消失。
5.无脉Pulselessness 组织升高到一定程度时，虽然小动脉关闭，或许尚不足以影响主要动脉，并可在肢体远端扪及动脉搏动和毛细血管充盈，但若任其发展，组织内压继续升高，则会逐渐出现无脉。
〖治疗〗早期彻底切开减压
小腿筋膜减压多采用Matsen首倡的腓骨周围筋膜切开减压术，从腓骨头到外踝取外侧切口可切开小腿四室。
【周围神经损伤】
〖临床表现〗
1.指神经损伤 多为切割伤；手指一侧或双侧感觉缺失。
2.桡神经损伤 腕下垂，腕关节不能背伸；拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；掌指关节不能伸直；手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；高位损伤时肘关节不能伸直。
3.正中神经损伤 手握力减弱，拇指不能对指对掌；拇指、食指处于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限，呈猿手畸形。
4.尺神经损伤 拇指处于外展位，不能内收；呈爪状畸形；手尺侧半皮肤感觉缺失；手指内收、外展受限，夹纸试验阳性，Forment试验阳性。
5.腋神经损伤 肩关节不能外展；肩三角肌麻痹和萎缩；肩外侧感觉缺失。
6.肌皮神经损伤 不能用肱二头肌屈肘，前臂不能旋后；肱二头肌腱反射丧失，屈肌萎缩；前臂桡侧感觉缺失。
7.臂丛神经损伤 多为上肢牵拉伤；上干损伤为肩甲上神经、肌皮神经及腋神经支配肌肉麻痹；中干损伤，除上述肌肉麻痹外，尚有桡神经支配之肌肉麻痹……。
8.腓总神经损伤 足下垂，走路呈跨越步态；踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸；小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失；胫前及小腿外侧肌肉萎缩。
9.胫神经损伤 踝关节不能跖屈和內翻；足趾不能跖屈；足底及趾跖面皮肤感觉缺失；小腿后侧肌肉萎缩；跟腱反射丧失。
10.坐骨神经损伤 膝以下受伤表现为腓总神经或腓后神经症状；膝关节屈曲受限，股二头肌，半腱半膜肌无收缩功能；髋关节后伸，外展受限；小腿及臀部肌肉萎缩，臀皱襞下降。
【颞颌关节脱位】
〖临床表现〗颞颌关节脱位后，即现口半开状，不能自然想合，语言不清，咬食不便，吞咽困难，流涎等症状。
w 双侧前脱位 局部酸痛，下颌骨下垂，向前突出。咬肌痉挛呈块状突起，面颊变成扁平状，在双侧耳屏前方可触及下颌关节凹陷。患者常以手托住下颌就诊。
w 单侧前脱位 口角歪斜，颊部也向前突出，并向健侧倾斜。在患侧颧弓下可触及下颌骨髁状突。在患侧耳屏前方可触及一凹陷。
【锁骨骨折】
〖好发部位〗中外1/3交界处是锁骨从棱柱变成扁平状骨处，遭受外力后易于骨折。
〖临床表现〗
骨折后局部肿胀、疼痛、压痛均较明显，可摸到移位的骨折端，患肩向内、下、前倾斜，常以健手托着患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉，头向患侧倾斜，下颌偏向健侧，使胸锁乳突肌松弛而减少疼痛。
〖鉴别诊断〗肩锁关节脱位的锁骨外侧端向上移位，肩峰与锁骨不在同一水平面上，可触及高低不平的肩锁关节。肩锁关节处可摸到一凹陷沟，按压锁骨外侧端有明显弹跳征，如按琴键。
〖治疗〗
手法复位(膝顶复位法) 患者取坐位，双手叉腰、挺胸、双肩后伸。助手站在患者背后，用膝部顶住患者背部正中，双手握患者两肩外侧，向后上方徐徐用力拔伸，是之挺胸后伸肩，以矫正其缩短移位和成角畸形。术者以两手拇指、食指、中指分别提住两骨折端，用捺正手法矫正侧方移位。
固定方法 “8”字绷带固定法
【肱骨外科颈骨折】
〖定义〗肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下2-3cm处的骨折。肱骨外科颈为松质骨与坚质骨交界处，常易发生骨折。以老年人较多见，亦可发生在儿童或成人。
〖病因和分型〗
多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起。临床常见三种分型：
w 外展型骨折 断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角。有时远端向内侧移位，常伴有肱骨大结节撕脱骨折。
w 内收型骨折 断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角。
w 肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位 由外展外旋传达暴力所致。若暴力继续作用于肱骨头，可引起前下方脱位，有时肱骨头受喙突、肩盂或关节囊的阻碍而得不到整复，关节面向内下，骨折面向外上，位于远端的内侧。临床较少见。
PS：NEER分型：1.肱骨头 2.大结节 3.小结节 4.肱骨颈
〖诊断要点〗
l 病史 有明确的外伤史。
l 临床表现 伤后患部肿胀、疼痛、功能障碍，上臂内侧可见皮下瘀斑，肩关节活动受限。
l 体征 伤处压痛，纵轴叩击痛，骨擦音，关节活动受限。
l 影像学检查 至少需2-3个相互垂直平面的肩关节X线片，即“创伤系列片”，明确骨折类型和移位方向，必要时可加照内旋和外旋位X线片或CT检查。
〖并发症〗骨折合并有肩关节脱位时，可能有腋神经的损伤。肱骨外科颈骨折是近关节骨折，容易与附近组织发生粘连，中年以上患者易并发肱二头肌长头腱炎、冈上肌腱炎。
〖手法复位〗(以外展型骨折为主)
患者取坐位或卧位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉，屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵拉，纠正缩短移位，术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其他各指环抱骨折远端的内侧向外端提，助手同时在牵拉下内收其上臂即可复位。
【肩关节脱位】
〖定义〗肩关节脱位是指肩胛骨关节盂与肱骨头关节面脱离正常位置，也称肩肱关节脱位。
〖分型〗前脱位＆后脱位。前脱位：喙突下脱位(最多见)，盂下脱位，锁骨下脱位。
肩关节前脱位多由间接暴力引起。患者侧向跌倒，上肢呈高度外展、外旋位，手掌或肘部着地。
习惯性肩关节前脱位多因首次脱位时治疗不当所致。
〖临床表现〗(前脱位)
w 患者常以健侧手托患侧前臂，紧贴于胸壁，以防肩部活动引起的疼痛。
w 患肩因失去圆形膨隆外形，肩峰显著突起，形成典型的“方肩”畸形。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上髁(直尺试验阳性)。
w 检查时，三角肌下有空虚感，在正常位置不能扪及肱骨头，若旋转肱骨干时，可在腋窝、喙突下或锁骨下摸到肱骨头。
w 伤臂处于20°-30°肩外展位，并呈弹性固定；不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部(Dugas征，即搭肩试验阳性)
w 测量肩峰到肱骨外上髁长度时，患肢短于健侧(盂下脱位则长于健侧)。
〖诊断要点〗
1.病史 有明确的外伤史。
2.症状 肩部疼痛、肿胀，肩关节活动障碍。典型的“方肩”畸形。
3.体征 关节盂空虚，直尺试验阳性；搭肩试验阳性。
4.影像学检查 肩关节正位、穿胸侧位片。可显示脱位类型和确定是否并发骨折。
〖并发症〗
w 合并肱骨大结节骨折，疼痛、肿胀更甚，可在肱骨头扪及骨碎片及骨擦音。
w 合并冈上肌肌腱断裂，复位后患肩不能自主外展，但在帮助下，外展30°-60°后，患肩又可继续上举。
w 合并肱二头肌长腱撕脱，整复脱位时发现有软组织嵌插于关节盂与肱骨头之间而妨碍复位。
w 合并腋神经损伤，三角肌瘫痪，肩部前外、后侧的皮肤感觉消失。
w 合并血管损伤，前臂及手部发冷和紫绀，桡动脉搏动持续减弱或消失。
w 合并肱骨外科颈骨折或肱骨头压缩骨折，疼痛、肿胀更为严重。
〖手法复位〗脱位后应尽快复位。选择合适的麻醉(臂丛麻醉或全麻)，使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免继发骨折或损伤神经。
1.牵引推拿法 2.手牵足蹬法 3.拔伸托入法
【肱骨髁上骨折】
〖定义〗为儿童常见骨折。肱骨髁上不处于松骨质与致密骨质交界处，前后薄而内外宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅为一层极薄的骨板，故髁上部位比较薄弱，在儿童时期尤其如此，故易发生骨折。
〖分型〗
l 伸直型 此类骨折最多见。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手掌触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方；由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折，骨折线由前下斜向后上方。骨折近端常刺破肱肌损伤正中神经和肱神经。
①尺偏型：骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破解，内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。尺偏型骨折后肘內翻发生率最高。
②桡偏型：与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。
l 屈曲型 较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。
l 粉碎型 多见于成年人，该型骨折属肱骨髁间骨折，按骨折线形状分T形骨折和Y形骨折或粉碎型骨折。
〖诊断要点〗
1.病史 有明确的外伤史。
2.临床表现 肘部肿胀、疼痛，肿甚则出现张力性水泡，功能障碍。
3.体征 局部压痛，有异常活动和骨擦音，伸直型肱骨髁上骨折肘部可呈靴状畸形。
4.影像学检查 肘关节正侧位X线片。
〖鉴别诊断〗
肱骨髁上骨折(伸直型)：肘关节部分活动，；肘后三角无变化；上臂短缩，前臂正常。
肘关节脱位：肘关节不能活动；肘后三角骨性标志有变化；上臂正常，前臂短缩。
〖并发症〗血管神经损伤；缺血性肌挛缩；肘內翻。
【肱骨外髁骨折】
〖定义〗肱骨外髁骨折是儿童常见的一种肘关节损伤。肱骨外髁包括非关节面的外上髁和关节面两部分，肱骨外髁是前臂伸肌群的附着点，骨折后因伸肌群的牵拉易出现骨块的翻转移位，远折端常包括外上髁、肱骨小头骨骺、部分滑车骨骺及干骺端。
〖并发症〗
1.进行性肘外翻
2.牵拉性尺神经麻痹
3.骨不连：未能正确复位；固定不良；肌肉牵拉等。
【尺骨鹰嘴骨折】
〖受伤机制〗
1.直接暴力 见于跌倒，肘后部直接着地，或受到直接打击、碰撞，或为利器砍削。引起的骨折多见于粉碎性骨折，或者无移位骨折。
2.间接暴力 见于跌倒时手掌撑地，肱三头肌强烈收缩使鹰嘴呈撕脱性骨折，近端向上移位，骨折多为横形或斜形。
〖骨折分型〗
w 移位骨折：Ⅰ型，撕脱骨折，关节内；撕脱骨折，关节外。Ⅱ型，横形或斜形骨折。Ⅲ型，粉碎性骨折。Ⅳ型，靠近冠状突水平的骨折，造成前脱位。
w 无移位骨折：满足骨折块分离小于2mm；肘关节屈曲90°时，移位无增加；可以主动抗重力伸肘。
〖诊断〗
1.病史 明确外伤史。
2.症状 受伤后尺骨鹰嘴部疼痛、压痛，局限性肿胀，肘关节屈曲活动障碍。分离移位时，可扪及鹰嘴骨片向上移和骨折间隙，主动伸肘功能丧失。关节内积血，屈肘时鹰嘴两侧凹陷处隆起。注意检查尺神经有否损伤。
3.影像学检查 肘关节正侧位X线可明确诊断。
〖治疗〗要求解剖复位，避免关节的不平整；恢复肘的力量、关节的稳定性；保持关节的活动度；防止创伤关节炎。
【肘关节脱位】
〖定义〗肘关节脱位是指肱尺关节关系发生改变出现的肘关节功能障碍。因肘关节后部关节囊及韧带较薄弱，故易发生后脱位。肘关节脱位多伴有关节囊和韧带损伤，或血管、神经的损伤。处理不当，晚期易发生肘关节僵硬或骨化性肌炎。肘部的三点骨突标志『即肘后三角』(肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴)关系改变，是诊断肘关节脱位的重要依据。
〖临床表现〗受伤后肘部肿胀，疼痛，畸形，肘关节功能丧失，弹性固定。肘前后径增宽，并有内或外翻畸形。肘后三角关系改变。严重的前脱位可有血管、神经的损伤，不同类型的脱位有不同的表现。
1.后脱位(常见) 肘关节呈弹性固定于45°左右的半屈曲位，呈靴状畸形，肘窝前饱满，可触到肱骨下端，肘后空虚凹陷，尺骨鹰嘴后突，肘后三点骨性标志的关系发生改变，与健侧对比，前臂的掌侧明显缩短，关节的前后径增宽，左右径正常。
2.前脱位 肘关节过伸，屈曲受限，肘窝部隆起，可触及脱位的尺桡骨上端，在肘后可触到肱骨下端及游离的尺骨鹰嘴骨折片。与健侧对比，前臂掌侧较健肢明显变长。肘关节正侧位X线片可明确脱位的类型，并证实有无并发骨折。
3.侧后方脱位
〖诊断要点〗
1.病史 明确外伤史。
2.症状与体征 受伤后肘部肿胀，疼痛，畸形，肘关节功能丧失，弹性固定。肘前后径增宽，并有内或外翻畸形。肘后三角关系改变。严重的前脱位可有血管、神经的损伤表现。
3.影像学检查 肘关节正侧位片。
〖并发症〗
1.早期合并症 肱骨内、外上髁撕脱骨折；尺骨冠状突骨折；桡骨头或桡骨颈骨折；肘内、外侧副韧带断裂；桡神经或尺神经牵拉性损伤；肱动、静脉压迫性损伤；前脱位并发鹰嘴骨折。
2.后期合并症 侧副韧带骨化；损伤性骨化性肌炎；创伤性关节炎；肘关节僵直。
〖手法复位〗复位成功后用三角巾固定悬吊3周。
1.肘关节后脱位复位法 ①肘半伸拉牵引复位法(在病理位置上维持牵引，同时以手法推按脱出的部分使脱位得以复还。) ②推拉复位法
2.肘关节前脱位复位法 ①屈曲复位法 ②回旋复位法
【桡骨小头半脱位】
〖定义〗桡骨小头半脱位又称“牵拉肘”，俗称“肘错环”、“肘脱环”。多发生于5岁以下儿童，1-3岁发病率最高。因桡骨头尚未发育完全，环状韧带较松弛。当强力牵拉，肱桡关节间隙加大，关节囊内负压急骤增加，使关节囊或环状韧带部分被吸入肱桡关节间隙并嵌顿，发生半脱位。
〖诊断要点〗
1.病史 幼儿的患肢有纵向被牵拉受伤史。
2.症状 肘关节呈半屈曲位，不肯屈肘、举臂；前臂旋前，不敢旋后。触及伤肢肘部和前臂时，哭叫，桡骨头处压痛，局部无明显肿胀。
3.影像学检查 X线检查一般没有异常改变。
【桡骨远端骨折】
〖定义〗桡骨远端骨折是指桡骨远端3cm范围内的骨折，临床常见，多见于老年人及青壮年，女性居多。
〖分型及特点〗根据受伤姿势和骨折移位的不同，分为以下四种类型。
1.伸直型骨折（Colles骨折） 骨折块移位明显时，腕背侧高突，掌侧隆起，可触及骨擦音及异常活动，出现典型的“餐叉状”或“枪刺状”畸形。 X线摄片示桡骨远端骨折，远折端可向桡、背侧移位，粉碎型骨折可波及桡腕关节面，常伴有下桡尺关节分离或尺骨茎突骨折。
2.屈曲型骨折（Smith骨折） 此畸形与桡骨远端伸直型骨折的典型畸形相反，脘部呈掌屈，腕上方向背侧突起，手偏向桡侧，尺骨小头向背侧翘起，手腕部形成“锅铲”畸形。 X线摄片示桡骨远端骨折，远折端连同腕骨向掌侧、近侧移位，掌侧骨皮质常有粉碎。桡骨远端关节面向掌侧倾斜，掌倾角变大，尺倾角减小。
3.背侧缘劈裂骨折（背侧Barton骨折）和掌侧缘劈裂骨折（掌侧Barton骨折） 桡骨远端掌侧或背侧呈隆起状，压痛明显。掌侧缘骨折与桡骨远端屈曲型骨折相似，背侧缘骨折的症状与桡骨远端伸直型骨折相似。 典型的侧位X线片上可清楚了解骨折的移位情况。骨折位于桡骨远端背侧缘，远端骨折块呈楔形，常占关节面的一半以上，骨折块向背侧及近侧移位。桡腕关节脱位者为桡骨远端背侧缘骨折，反之，为桡骨远端掌侧缘骨折。正位X线片上，骨折块常包含桡骨茎突，并向桡侧移位。多数伴有桡骨远茎突骨折。
【腕舟状骨骨折】（结节骨折，腰部骨折，近端骨折）
〖影像学及实验室检查〗
w X线检查：确诊须摄腕关节正、侧、斜（蝶式位）三种方位的X线片，必要时加拍旋前位片（即手部极度旋前投照舟状骨背部切线位）。
w 无移位骨折，斜位片易看出腰部的骨折线：骨折有移位者，正位片即易看出，侧位片呈台阶状，同时其桡侧的脂肪阴影带消失。
w 本骨折容易漏诊，因舟状骨的大部分皆为海绵质，其周围皮质较薄，有些裂纹骨折，在早期X线片上可能是阴性，常被误诊为腕关节扭挫伤。因此，在第一次摄片未发现骨折而临床表现仍有骨折可疑时，应先按舟状骨骨折处理，可于2-3周以后拍片复查，因为此时骨折端的骨质被吸收，骨折线较容易显露。
w 陈旧性骨折的特点：因骨折端吸收分离，骨折线间隙明显增宽，形状类似其他腕骨间隙；间隙下的骨质硬化类似其他腕骨的软骨下硬化，或更为明显；骨折周围有退行性改变；变换位置摄片时，骨折线宽度有变化。若骨折端附近呈现囊状密度减低区者，为骨折延迟愈合；若骨折端边缘光滑，较齐，密度增高发白，骨质硬化，为骨不连接；若近侧骨折块发白，硬化致密变形，为骨缺血性坏死。
w 实验室检查无特殊。
〖诊断要点〗
1.病史 明确的外伤史。
2.症状 “鼻烟窝”等部明显肿胀，压痛，腕关节活动功能障碍。
3.影像学检查 X线检查发现骨折线，或可疑骨折线2-3周以后被证实。
〖预后〗
腕舟骨骨折，如无移位或复位良好，可采用石膏管型固定并尽量使骨折线垂直于前臂纵轴，以增加骨折间隙的压力，避免剪力，有利于骨折愈合。
考虑到骨不连和骨坏死的高发生率，骨折端如有明显移位，分离或开始出现骨不连，坏死等症状，应考虑及时切开手术，以减少并发症的发生率。
【腕管综合征】
〖定义〗腕管综合征属于周围神经卡压范畴。正中神经走行于腕管中，由于结构特点和外在因素的影响，可在腕管中受压，出现正中神经损伤症候群，称为腕管综合征。
〖病因病理〗
任何导致腕管狭窄的因素均可使正中神经受压。常见的如腕横韧带肥厚，腕骨脱位、关节炎性病变、肌腱滑膜增厚、腕部感染及外伤引起的腕管内水肿或血肿，腕管内肿瘤、囊肿等，均可使腕管内容积减少，压力增高，致使正中神经受压产生功能障碍。
〖临床表现〗
手部正中神经分布区感觉障碍和疼痛为常见症状，夜间疼痛加重，挤压患手或甩动患手后症状可缓解。轻叩腕掌侧有触电感（Tinel征），压迫腕横韧带处可加重症状。极度屈腕并用力握拳1分钟，手部麻木感加重。上臂缚充气止血带后也可出现症状。约半数患者有大鱼际瘫痪、萎缩、对掌受限。
【股骨颈骨折】
〖定义〗股骨颈骨折是指股骨头以下至股骨颈基底部之间的骨折。多见于60岁以上的老人。与其他骨折相比，股骨颈骨折具有患者年龄大、骨折部位特殊，产生的剪力大、骨折部位血供特殊，易发生骨折不愈合、股骨头坏死和塌陷等特点。
〖血供途径〗
①关节囊的小动脉，供应股骨颈和大部分股骨头的血运。
②股骨干滋养动脉，仅营养股骨颈基底部。
③圆韧带的小动脉，仅能供应股骨头内下部分的血运。
〖骨折分型〗
w 按骨折部位的不同：①头下部、颈中部骨折（囊内骨折），易造成骨折不愈合，甚至可造成股骨头缺血性坏死。 ②基底部骨折（囊外骨折），骨折易愈合。
w 按X线表现（Pauwel分型）：①外展型骨折（较少见）骨折线与股骨干纵轴的垂直线所形成的夹角(Pauwel角) 在30°以下。 ②内收型骨折，多因髋关节内收姿势下跌倒所致。Pauwel角大于50°。
w 按骨折错位程度（Garden分型）：Ⅰ型，不完全骨折，部分嵌插；Ⅱ型，无移位的完全骨折；Ⅲ型，部分移位的完全骨折，股骨头呈外展位；Ⅳ型，完全移位的完全骨折，两骨折片完全分离。
〖诊断要点〗
1.病史 髋部外伤史及典型的跌倒姿势。
2.症状 患髋疼痛及轻度肿胀，患肢呈内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位。
3.体征 腹股沟中点压痛，纵轴叩击痛。
4.影像学检查 X线片可明确诊断的骨折类型和移位情况。 CT检查能够准确判断骨折移位程度，股骨头有无旋转，有无骨折碎片。
〖鉴别诊断〗
w 与股骨粗隆间骨折相鉴别：①年龄，平均年龄较股骨颈骨折患者为高，而青、壮年患者的发病率更为明显下降，在儿童中更为罕见。 ②局部体征，粗隆间骨折压痛点多在大粗隆处，瘀肿较重；而股骨颈骨折瘀肿较请，压痛点在腹股沟中点。另外，粗隆间骨折往往伤肢的外旋和短缩畸形亦常较明显。
w 与耻骨骨折相鉴别 两者都有明显外伤史，伤后髋部疼痛，站立行走困难，但耻骨骨折压痛点在耻骨上下支处，髋关节活动尚可。
w 与髋关节脱位相鉴别 髋关节脱位应有畸形、弹性固定（如后脱位时粘膝征）和关节脱位的症状及体征，结合X线检查可明确。
〖并发症〗骨折不愈合，股骨头坏死，老年人长期卧床导致的多种并发症。
【髋关节脱位】
〖临床表现〗
伤后患肢肿胀、疼痛，髋关节活动受限，局限压痛，是髋关节脱位共有表现。陈旧性脱位者有受伤史，肿痛可能减轻。
w 前脱位 伤后髋部肿痛，功能障碍，患肢增长，呈外展外旋屈曲畸形，在闭孔附近或腹股沟处可触及股骨头，此应与髋关节后脱位鉴别。患侧膝部不能靠在对侧大腿上，而是弹性固定在外展、外旋、屈曲位。
w 后脱位 伤后髋关节即发生疼痛，站立、行走困难，移动患肢时疼痛加剧，髋关节呈屈曲、内收、内旋、缩短畸形；患肢膝关节屈曲并弹性固定于健肢大腿下段内侧（即粘膝征阳性）；患侧臀部膨隆，。股骨大粗隆上移凸出，在Nelaton线后上方可触及脱出的股骨头。
w 中心性脱位 当股骨头移位不多者，往往只有局部疼痛、肿胀及轻度髋关节功能障碍，无特殊体位畸形；若暴力强大，引起股骨头严重移位者，大粗隆内移、患肢缩短等临床表现较明显。若髋臼底部粉碎性骨折严重，可造成局部明显血肿，患侧的下腹部压痛，肛门指检常在伤侧有触痛及扪及包块。
w 陈旧性脱位 （症状及体征同上述），但脱位时间超过3周，弹性固定更为明显。
【股骨干骨折】
〖定义〗股骨干骨折是指股骨粗隆下2cm至股骨髁上2cm之间部位的骨折。骨折后断端移位明显，软组织损伤严重。成人股骨干骨折内出血可达500-1000ml，特别是多发性骨折、多段骨折，易早期出现休克。
〖临床表现〗
有明显外伤史，伤后局部剧烈疼痛、患肢肿胀明显，功能活动丧失。检查患肢，多有成角、短缩和旋转畸形，可扪及骨擦音及假关节活动，诊断并不困难。若患者出现面色苍白、呼吸急促、烦躁不安、冷汗淋漓、四肢厥冷、血压降低、脉细数无力等表现，应注意创伤性休克的发生。
〖诊断要点〗
1.病史 有明显的外伤史（高处坠下、车祸或其他直接撞击力）。
2.症状 伤后患肢肿胀、剧烈疼痛、功能丧失，出现缩短、成角畸形或肢体的异常扭曲。
3.体征 局部压痛或环压痛明显，可扪及骨擦音及假关节活动，纵轴叩击痛。
4.影像学检查 X线正侧位照片可显示骨折的类型和移位方向。
〖并发症〗
1.创伤性休克 骨折后由于剧烈的疼痛和大量内出血，会出现烦躁、表情淡漠、面色苍白、四肢皮肤湿冷、脉搏加快、血压下降、尿量减少等表现，此时要考虑到骨折合并休克可能，并与颅脑损伤相鉴别。
2.脂肪拴塞综合征 对有严重挤压伤、粉碎性骨折、多段骨折、多发骨折的患者，伤后出现进行性低氧血症，皮下及内脏出血点，意识障碍等为特征，而颅脑损伤又不能全部解释时，则考虑骨折合并脂肪栓塞综合征的可能。挤压伤者易引起挤压综合征，危及生命。
3.血管神经损伤 对有严重移位的股骨下1/3骨折，在腘窝部有巨大皮下血肿，小腿感觉和运动障碍，足背、胫后动脉搏动消失或减弱，末梢循环障碍，则考虑骨折合并血管神经受压伤。
【股骨髁上骨折】
〖病理及分型〗
w 屈曲型 多见，骨折线多由后上斜向前下方，呈斜形骨折或横断骨折，远段因受腓肠肌的牵拉和关节囊的紧缩，而向后移位，容易压迫或损伤腘动、静脉和神经。
w 伸直型 骨折线从前上斜向后下，远段向前移位。青枝骨折见于儿童，骨折无移位，或轻度成角。
〖诊断要点〗
1.病史 明显外伤史。
2.症状 股骨下段明显瘀肿、疼痛，膝关节活动受限。
3.体征 股骨下段瘀肿，压痛，纵轴叩击痛，见假关节活动，可触及骨擦音。合并神经损伤者，局部感觉异常。合并腘动脉伤者，可在腘窝触及巨大血肿。
4.影像学检查 X线片可确定骨折类型和移位情况。
〖并发症〗
w 腘动脉损伤 伤后患肢腘窝出现巨大血肿，足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，皮肤苍白，肢端皮温发凉，应考虑腘动脉损伤可能。
w 神经损伤 伤后患肢踝关节不能屈伸，小腿感觉功能障碍，则考虑腘神经损伤；若小腿外侧和足背感觉功能障碍，应考虑腓总神经损伤；若胫神经损伤，则患肢小腿内侧感觉功能障碍。
【臀肌挛缩症】
〖临床表现〗