卫生部等级医院现场评价方法3.pdf

三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核311对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3111【C】对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。【B】符合C,并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号【A】符合B,并对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。312在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操3121【C】1.门（急）诊诊室、辅助检查科室和服务窗口（包括挂号、收费、取药/报告单据及入/出院手续办理窗口等）部位各4个，以及3个住院病区（其中至少包含2个重点部门）。【访视内容：用以识别就诊者身份的标识、方法和技术手段】。1.指定时段内10份出院病历。【追踪内容：病历记载/体现的患者身份识别标识、方法、手段与相关规定执行落实情况。】1.门（急）诊和住院病区5名在岗职守医护人员。【考核内容：使用医院规定的有效就医标识凭证和识别手段随机测试5例就诊/住院患者身份识别的正确性。】1.医院工作制度/规范中有关在全院范围内对门诊就诊与住院患者身份识别施行唯一标识管理的规定，内容包括但不限于以医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码作为患者身份识别标识B；在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室等)乃至全院范围内应用条码技术等信息化技术手段进行患者身份自动识别A。1三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合C,并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B,并查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效。1.门（急）诊科与住院病区医生、护士各3名（其中至少包含1名科主任和护士长）。【考核内容：依据预设问题回答相关规定要求，实施/模拟患者身份核对与确认操作。】1.门（急）诊就诊与住院患者/患者近亲属各5名；门（急）诊与住院病区 医务人员各5名。【访谈提纲：医院关于在诊疗活动中正确核对、识别患者身份的规定，以及本人在规定执行过程中的职责；医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程，患者/近亲属在核对时是否正确陈述患者姓名。】1.门（急）诊诊室（治疗室/检查室）与住院病区各5个（在给药、供餐及标本采集相对集中的时段前往为宜）。【访视内容：医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程；本科室和主管职能部门对“查对制度”及正确核对、识别患者身份规定执行落实情况进行督导、检查的记录/凭证、改进意见及落实记录。】1.包括“查对制度”在内的医院工作制度/规范中有关正确核对患者身份的规定（内容包括但不限于在实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗活动时对患者身份进行核对确认应用的项目包括种类和数量、方法与程序3.1.2.1；涉及重点对象如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍无法自己陈述姓名患者、处于镇静期间患者，以及无法进行身份确认的无名患者等、重点部门如急诊/抢救部门、手术室、ICU、产科和新生儿室等和重点流程如转诊/转科、患者交接、实施手术/抢救等紧急救治、采取特殊或重大诊疗措施等的患者身份识别的标识方法、核对流程与转接登记3.1.3.1）。2三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核313完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3131【C】完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓【B】符合C,并1.10名在重点部门、涉及重点患者收治与重点流程科室工作的医务人员。【访谈提纲：对重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）、无法进行身份确认的无名患者和无法陈述自己姓名患者进行身份识别与准确交接的身份标识方法、核对和交接的流程。】1.急诊科、产科、新生儿科/室、ICU和手术室，以及收治有无法识别身份的无名患者或无法向医务人员陈述自己姓名患者的科室。【访视内容：进行患者身份识别的身份标识、核对方法、程序和交接记录；转接登记B；本科室和主管职能部门对正确核对、识别患者身份规定执行落实情况进行督导、检查的记录/凭证、改进意见及落实记录B。】1.10份指定时段内涉及重点患者、重点部门与重点流程的出院病历。【追踪内容：患者身份识与转接登记等制度规定执行落实情况。】3三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核1.科室有转科交接登记。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B,并重点部门患者转接时的身份识别制度落实,持续改进有成效。314使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕3141【C】使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。1.医院工作制度/规范中有关使用“腕带”作为识别患者身份标识的规定，其使用范围包括但不限于重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室；急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者B。1.门（急）诊挂号窗口、重症监护单元、手术室、急诊科（含抢救室、留观室）、新生儿科/室及5个住院病区。【访视内容：使用“腕带”作为识别患者身份的标识工作开展情况；重点查看急诊抢救室和留观患者，住院病区内接受有创诊疗、输液/输血治疗，以及存在意识不清、语言交流障碍等情况患者使用“腕带”识别患者身份的情况B；主管职能部门对使用“腕带”识别患者身份工作情况进行督导、检查和指导、督促改进记录/凭证B；可扫描自动识别条形码“腕带”在全院范围内得到有效使用A。】1.指定时段内使用“腕带”作为识别患者身份标识科室出院患者病历和在运行住院患者病历各10份（出院与运行病历中均须至少包含经由急诊抢救收入患者、经重症医学病房救治患者、接受有创诊疗措施患者、手术患者和新生儿科患者病历各1份)。【追踪内容：在诊疗全过程中使用“腕带”为唯一身份标识识别患者身份工作开展及相关规定执行与落实情况。】4三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核2.至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。【B】符合C,并1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.职能部门对全院使用腕带识别患者身份工作开展情况实施督导检查、进行分析评价、总结反馈，以及制定改进措施并监督落实的工作记录、凭证。【A】符合B,并1.正确使用“腕带”识别患者身份标识,持续改进有成效2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者321在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3211【C】按规定开具完整的医嘱或处方。1.有开具医嘱相关制度与规范。1.医院工作制度/规范中有关使用“腕带”作为识别患者身份标识的规定，其使用范围包括但不限于重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室；急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者B。1.门（急）诊挂号窗口、重症监护单元、手术室、急诊科（含抢救室、留观室）、新生儿科/室及5个住院病区。【访视内容：使用“腕带”作为识别患者身份的标识工作开展情况；重点查看急诊抢救室和留观患者，住院病区内接受有创诊疗、输液/输血治疗，以及存在意识不清、语言交流障碍等情况患者使用“腕带”识别患者身份的情况B；主管职能部门对使用“腕带”识别患者身份工作情况进行督导、检查和指导、督促改进记录/凭证B；可扫描自动识别条形码“腕带”在全院范围内得到有效使用A。】1.门（急）诊科室与住院病区医师、护士各5名；药剂部门投药/复核人员5名。【访谈提纲：医院有关医嘱开具、核对/澄清和执行的规定；口头临时医嘱下达适用情形、执行程序、方式和相关管理规定；遇有与预设问题相同或类似情形时对存有疑问/口头医嘱予以澄清的方式、流程；经澄清修改医嘱和补记口头医嘱的管理规定和实际确认/执行方式；对医嘱开立与处方开具不一致，或对开具处方存在疑问时的处理方式等。】1.医院工作制度/规范中有关医嘱开具/下达，以及对存有疑问医嘱予以澄清流程的规定，内容包括但不限于医嘱开具/下达主体、方式、流程、核对/澄清、执行与监督管理等。1.指定时段内使用“腕带”作为识别患者身份标识科室出院患者病历和在运行住院患者病历各10份（出院与运行病历中均须至少包含经由急诊抢救收入患者、经重症医学病房救治患者、接受有创诊疗措施患者、手术患者和新生儿科患者病历各1份)。【追踪内容：在诊疗全过程中使用“腕带”为唯一身份标识识别患者身份工作开展及相关规定执行与落实情况。】1.指定时段内出院患者病历和在运行住院患者病历各10份（出院与运行病历均须至少包含经急诊抢救、在病区住院期间经历过抢救患者病历各2份）；门（急）诊和住院处方各30份。【追踪内容：查看医嘱实际开具/下达主体、方式、流程、核对/澄清、执行情况；经澄清修改医嘱和补记口头医嘱的确认与执行；医嘱与处方开具及各项诊疗执业活动开展的一致性；查寻医嘱外诊疗活动。】5三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B,并医嘱、处方合格率95%。322在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。3221【C】有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.门（急）诊科室与住院病区医师、护士各5名；药剂部门投药/复核人员5名。【访谈提纲：医院有关医嘱开具、核对/澄清和执行的规定；口头临时医嘱下达适用情形、执行程序、方式和相关管理规定；遇有与预设问题相同或类似情形时对存有疑问/口头医嘱予以澄清的方式、流程；经澄清修改医嘱和补记口头医嘱的管理规定和实际确认/执行方式；对医嘱开立与处方开具不一致，或对开具处方存在疑问时的处理方式等。】1.医院工作制度/规范中有关医嘱开具/下达，以及对存有疑问医嘱予以澄清流程的规定，内容包括但不限于医嘱开具/下达主体、方式、流程、核对/澄清、执行与监督管理等。1.指定时段内出院患者病历和在运行住院患者病历各10份（出院与运行病历均须至少包含经急诊抢救、在病区住院期间经历过抢救患者病历各2份）；门（急）诊和住院处方各30份。【追踪内容：查看医嘱实际开具/下达主体、方式、流程、核对/澄清、执行情况；经澄清修改医嘱和补记口头医嘱的确认与执行；医嘱与处方开具及各项诊疗执业活动开展的一致性；查寻医嘱外诊疗活动。】6三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核【A】符合B,并医嘱制度规范执行,持续改进有成效。323接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供3231【C】有危急值报告制度与处置流程。1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程,并正确执行。【B】符合C,并1.模拟临床危急值或其他重要检查/验结果报告的发出与接获【考核内容：报告发出与接获科室/人员对相关规定与流程的执行落实情况。】1.医院工作制度/规范中有关临床危急值或其他重要检查(验)结果报告、处置的规定，内容包括但不限于全院纳入报告管理危急值或其他重要检查/验项目名录；报告主体、内容、形式、发出与接获程序、报告事项登记/记录、接获后追踪与处置，以及完整的工作流程等。1.门（急）诊和住院病区医师、护士各5名；危急值或其他重要检查/验结果报告科室（至少包括检验、放射、超声、病理和功能检查等科室）专业技术人员5名。【访谈提纲：本科室/部门涉及的纳入报告管理的临床危急值或其他重要检查/验结果项目名录及报告、处置的规定；临床危急值报告内容、形式、发出与接获程序；报告事项核对、登记/记录过程；接获报告后的信息传递、追踪与处置流程等。】1.门（急）诊与住院病区涉及临床危急值或其他重要检查/验结果报告发出与接获科室/部门各5个。【访视内容：报告发出/接获的登记/记录；本科室/部门和医院主管职能部门对临床危急值或其他重要检查/验结果报告相关制度执行落实情况进行督导检查、分析总结、指导/督促改进的工作记录/凭证B；信息系统具有对临床危急值或其他重要检查/验结果的自动识别、网络发送及报警/提示功能并能正常发挥作用。B】1.依据临床危急值或其他重要检查/验结果报告发出登记/记录随机调阅出院患者病历、查阅在运行住院患者病历各10份。【追踪内容：病历中有关临床危急值或其他重要检查/验结果报告接获、接获后追踪与实施针对性处置措施、过程，以及处置结果的记载】7三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示【A】符合B,并有危急值报告和接收处置规范,持续改进有成效。331择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱3311【C】有手术患者术前准备的相关管理制度1.有手术患者术前准备的相关管理制2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B,并术前准备制度落实,执行率100%。1.门（急）诊和住院病区医师、护士各5名；危急值或其他重要检查/验结果报告科室（至少包括检验、放射、超声、病理和功能检查等科室）专业技术人员5名。【访谈提纲：本科室/部门涉及的纳入报告管理的临床危急值或其他重要检查/验结果项目名录及报告、处置的规定；临床危急值报告内容、形式、发出与接获程序；报告事项核对、登记/记录过程；接获报告后的信息传递、追踪与处置流程等。】1.门（急）诊与住院病区涉及临床危急值或其他重要检查/验结果报告发出与接获科室/部门各5个。【访视内容：报告发出/接获的登记/记录；本科室/部门和医院主管职能部门对临床危急值或其他重要检查/验结果报告相关制度执行落实情况进行督导检查、分析总结、指导/督促改进的工作记录/凭证B；信息系统具有对临床危急值或其他重要检查/验结果的自动识别、网络发送及报警/提示功能并能正常发挥作用。B】1.手术医师、麻醉医师与择期手术患者各5名（至少来自于3个不同的手术科室/病区）。【访谈提纲：手术前准备事项、内容、程序和实施过程；医护人员与患者所做/交流形式、内容。】1.医院工作制度/规范中有关手术患者术前准备管理的规定，内容包括但不限于对择期手术患者下达手术医嘱前须完成必要术前检查；手术、麻醉实施者对手术患者的术前访视；患者病情和手术风险评估，以及履行知情同意手续等工作；手术部位识别标示的标记主体、时机、部位(特别是手术部位涉及有双侧、多重结构如手指、脚趾、病灶部位、多平面如脊柱）、方法、颜色与流程，以及患者参与方式等3321。1.查看3例择期手术全过程（从将患者由病室接出至手术结术患者返回病室/麻醉复苏室）。【考核关注点：术前准备执行情况、手术部位标识执行情况、“三步安全核查”执行情况等】【协和】【协和】1.手术室，以及5及个已安排当日手术，手术患者尚未离开本科室的病区。【访视内容：5例手术开台过程，访视重点不限于手术患者的术前准备、手术部位识别标识、“三步安全核查”的实施3331、无菌、无菌操作等；操作等；拟送手术室患者的术前准备、手术部位识别标识工作情况；本科室/部门和医院主管职能部门对术患者术前准备、手术部位识别标识管理相关制度执行落实情况进行督导检查、分析总结、指导/督促改进的工作记录/凭证B】1.10份择期手术患者出院病历。【追踪内容：病历中有关患者手术前准备情况的记载，包括术前检查、术前访视、病情和风险评估等工作完成情况以及知情同意手续履行情况】8三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核332有手术部位识别标示制度与工作流程。3321【C】有手术部位识别标示相关制度与流程1.有手术部位识别标示相关制度与流2.对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4.患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部位。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B,并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率333有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程3331【C】1.医院工作制度/规范中有关手术患者术前准备管理的规定，内容包括但不限于对择期手术患者下达手术医嘱前须完成必要术前检查；手术、麻醉实施者对手术患者的术前访视；患者病情和手术风险评估，以及履行知情同意手续等工作；手术部位识别标示的标记主体、时机、部位(特别是手术部位涉及有双侧、多重结构如手指、脚趾、病灶部位、多平面如脊柱）、方法、颜色与流程，以及患者参与方式等3321。1.手术科室医师、护士各5名。【访谈提纲：接受手术患者手术部位识别标示的标记时机、部位(特别是手术部位涉及有双侧、多重结构如手指、脚趾、病灶部位、多平面如脊柱）、方法、颜色与流程。】1.手术室，以及5及个已安排当日手术，手术患者尚未离开本科室的病区。【访视内容：5例手术开台过程，访视重点不限于手术患者的术前准备、手术部位识别标识、“三步安全核查”的实施3331、无菌、无菌操作等；操作等；拟送手术室患者的术前准备、手术部位识别标识工作情况；本科室/部门和医院主管职能部门对术患者术前准备、手术部位识别标识管理相关制度执行落实情况进行督导检查、分析总结、指导/督促改进的工作记录/凭证B】9三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”,并正确记录第一步:麻醉实施前:三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻1.10份出院手术患者病历。【追踪内容：有关手术安全核查与手术风险评估制度与流程执行情况的记载/记录；手术安全核查表填写与病历记载、以及手术/麻醉记录单内容的一致性。】1.医院工作制度/规范中有关手术安全核查、手术风险评估内容与流程的规定，内容包括但不限于落实“三步安全核查”的要求（即麻醉实施前按手术安全核查表依次核对所列内容；手术开始前核实患者身份信息、手术方式、部位/标识和物品准备，确认风险预警等内容；患者离开手术室前再次核查患者身份信息及实际手术方式、术中诊疗措施、手术用物、手术标本及即时状况，确认患者去向）。1.手术科室医师、护士各5名；麻醉医师2名、手术室护士5名。【访谈提纲：医院手术安全核查与手术风险评估制度规定与流程】10三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B,并手术核查、手术风险评估执行率100%11三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核341按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监3411【C】按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施1.根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。1.医院工作制度/规范中有关按照医务人员手卫生规范实施手部卫生管理及其规范的规定。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。【B】符合C,并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.规定时间内职能部门对全院手消毒液消耗量（ml/床日）监测记录。【A】符合B,并医院全员手卫生依从性95%。需纳入普适评审中综合评定需纳入普适评审中综合评定。342医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。3421【C】1.20名医务人员（其中10名须为手术室、新生儿室、重症医学科、产科和消毒供应部门医务人员）手卫生管理与洗手操作。【考核内容：医务人员手卫生依从性与洗手的正确性。】（协和：把“医院（协和：把“医院工作人员”改为“工作人员”改为“医务人员”更为合医务人员”更为合适。）适。）1.10个科室/部门（其中消毒供应部门、设置有重症医学、急诊急救、血液透析、产科和新生儿床位，以及开展手术、介入和内镜检查等操作的科室必查）。【访视内容：手卫生设备、设施配置及使用情况；手卫生宣教3421；医务人员参加手卫生培训情况3421；本科室/部门和医院主管职能部门对手卫生设备和手卫生依从性和规范洗手相关制度执行落实情况进行督导检查、分析总结、指导/督促改进的工作记录/凭证B等。】1.门（急）诊与住院病区医务人员各10名（其中手术室、新生儿室、重症医学科、产科和消毒供应部门至少要各有1人)。【访谈提纲：医务人员手卫生规范及本单位手部卫生管理相关制度和实施规范的有关内容要求；手卫生管理目的、意义、种类、方法及适用原则等】12三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规1.对医务人员提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示3.手术室、新生儿室等重点科室,医务人员手卫生正确率达100%。【B】符合C,并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。2.医务人员洗手正确率90%。【A】符合B,并1不断提高洗手正确率,洗手正确率95%。351对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的1.10个科室/部门（其中消毒供应部门、设置有重症医学、急诊急救、血液透析、产科和新生儿床位，以及开展手术、介入和内镜检查等操作的科室必查）。【访视内容：手卫生设备、设施配置及使用情况；手卫生宣教3421；医务人员参加手卫生培训情况3421；本科室/部门和医院主管职能部门对手卫生设备和手卫生依从性和规范洗手相关制度执行落实情况进行督导检查、分析总结、指导/督促改进的工作记录/凭证B等。】13三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核3511【C】严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关3.相关员工知晓管理要求,并遵循。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B,并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定,符合率100%。3512【C】1.医院工作制度/规范中有关麻醉药品等特殊药品使用管理的规定，内容包括但不限于负责麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品使用管理的责任部门、责任人及工作职责；药品购置、入库、存放/发放、领用、保管、核查、销毁和返还的要求、程序，以及全过程监督管理措施和操作规范）。1.涉及麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品使用临床科室（含门急诊和住院病区）医师、护士各5名；涉及此类药品使用医技科室医务人员5名；药剂部门工作人员5名。【访谈提纲：医院对此类特殊药品使用管理规定和要求；本科室/部门常用/接触特殊药品种类、数量、用途，以及使用、保管方法和注意事项；参加特殊药品使用管理专门培训情况；本科室/部门及医院主管职能部门对特殊药品使用管理工作进行监督管理、督导检查的情况等。】1.药剂科麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品存放地及10个涉及特殊药品使用的临床和医技科室（其中至少要包括门（急）诊的急诊室、抢救室、透析、放射和疼痛门诊；住院病区中的手术麻醉部门、肿瘤内/外科和重症医学单元）。【访视内容：药剂部门相关制度流程执行情况，包括贮存、使用、空安瓿回收销毁等环节；特殊药品的存放区域、标识和贮存方法；药品购置、入库、存放/发放、领用、保管、核查、销毁和返还程序；本科室/部门和医院主管职能部门对特殊药品使用1.2个品种麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品帐物；2种麻醉药品批号管理及专用账册保存、销毁登记/记录。1.门诊、住院麻醉处方各5张。【追踪内容：按医嘱处方开具、药品调剂、临床使用、残余液处理登记及空安瓿回收全过程。】14三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。1.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B,并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”,符合率352处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3521【C】1.医院工作制度/规范中有关高浓度电解质、化疗药物及易混淆的药品贮存与识别的规定，内容包括但不限于纳入医院高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆药品管理药物名目录；高浓度电解质、化疗药物及包装相似/听似/看似等易混淆药品、一品多规或多剂型药物贮存/使用过程的识别管理，包含标识、警示、方法、流程和防误用措施等。2.药剂科对看似、听似易混淆药物等有提醒公告、记录，并对信息档案定期检查、更新等工作凭证。1、涉及高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆药品贮存与使用临床科室（含门急诊和住院病区）医师、护士各5名；涉及此类药品使用医技科室医务人员5名。【访谈提纲：医院对此类特殊药品使用管理规定和要求；本科室/部门常用/接触此类药品种类、数量、用途，以及使用、保管方法和注意事项；参加此类特殊药品使用管理专门培训的情况；本科室/部门及医院主管职能部门此类特殊药品使用管理工作进行监督管理1.药剂科高浓度电解质、化疗药物及易混淆药品等特殊药品存放地及10个涉及此类特殊药品使用的临床和医技科室。【访视内容：此类药品贮存/保管设施、标识及方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的“警示标识”与防止错误识别措施。】1.指定种类和品规的包装相似/听似/看似药品，一品多规或多剂型药物在全院各存放/部门使用的“警示标识”是否统一。15三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字。2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药,护士按照规范实施发药,确保给药3.开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药品说明书4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案5.正确执行核对程序90%。【B】符合C,并1.建立药品安全性监测制度,发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识,做好药物信息及药物不良反应的咨询服务1.医院工作制度/规范中有关处方或用药医嘱转抄和执行的规定，内容包括但不限于处方或用药医嘱转抄和执行的核对程序，并由转抄和执行者签字；药师审核处方或用药医嘱的方法、程序；住院患者用药医嘱下达、摆药、发药程序；按药品说明开具、使用注射剂，防止药物配伍禁忌；静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案；开展药品安全性监测与严重、群发不良用药事件报告B；临床药师参与、指导临床合理用药，提供药事咨询服务B等。1.药师（其中至少2名为临床药师）、门（急）诊与住院病区医师、护士各5名。【访谈提纲：处方或用药医嘱转抄、执行核对程序；药师审核处方或用药医嘱规定与程序设计；注射剂药物配伍禁忌注意事项；静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案；已开展药品安全性监测内容、方法、程序和范围B；严重、群发不良用药事件报告方式、内容、时限B；临床药师参与、指导临床合理用药，提供药事咨询服务形式和内容B；本科室/部门及医院主管职能部门对处方或用药医嘱转抄和执行核对工作进行监督管理、督导检查方式、内容B】1.门（急）诊科室与住院病区各5个。【访视内容：有处理字迹难辨处方或医嘱规定、程序和措施；处方或用药医嘱转抄和执行的核对程序、转抄和执行者签字情况；5名住院患者（其中需包含至少3名静脉注射患者）用药过程；药事不良事件报告记录；药品安全监测系统运行情况B；本科室/部门及医院主管职能部门对处方或用药医嘱转抄和执行核对工作进行监督管理、督导检查的记录与凭证。】1.指定时段内用药住院患者病历10份，与之相对应开具的住院处方20份。【追踪内容：处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对签字；用药医嘱与开具处方的一致性。】2.返回修改用药医嘱病历10份。【追踪内容：病历中有关修改用药医嘱理由、程序和实施的记载。】16三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）评审标准评审标准评审要点评审要点资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视案例追踪案例追踪抽查考核抽查考核3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B,并正确执行核对程序达到100%。361根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度3611【C】根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作1.有临床危急值报告制度与工作流程。2.医技部门(含临床