口腔内常规检查.doc

2003级麻醉班口腔科学见习讲稿
l 组织教学：点名、讲明见习内容及见习目的。
l 开始见习：
l 内容：口腔颌面部检查
口腔局部麻醉
口腔常见病检查及诊疗
一、口腔内常规检查（用一次性口腔器械盘，讲解常用检查器械的用途）
(一)常用检查器械
口腔内检查常用器械为口镜、镊子和探针。
1．口镜：（1）用以牵引唇、颊或推压舌体等软组织；
（2）反映检查者视线不能直达部位的影像以便观察；
（3）反射并聚光于被检查部位以增强照明；
（4）柄还可作牙叩诊之用。
2．镊子： 为口腔专用镊子，与一般镊子不同
（1）用以夹持敷料、药物；
（2）夹除腐败组织和异物；
（3）夹持牙检查其松动度；
（4）柄端作叩诊牙之用。
3．探针： 头尖细，一端呈弧形、另端呈弯角形。
（1）用以检查牙各的沟裂、点隙、缺陷、龋洞以及敏感区；
（2）用以探测牙周袋的深度和龈下牙石的有无；
（3）检查充填物及修复体与牙体的密合程度；
（4）检查皮肤或黏膜的感觉功能。。
(二)检查前准备（选择一名学生做模拟示教）
1．检查体位：
（1）检查者：取坐位于患者头部右侧或右后侧，患者仰卧于口腔综合治疗椅上
（2）患者：开始检查前，应根据具体情况调节综合治疗椅的位置，既使患者感到舒适，又便于操作。
2．检查光源 检查中，光源必须充足，综合治疗椅配备了良好的适合于口腔内检查的光源，口腔内某些光线不能直射到的部位，可借口镜反映的影像来观察。
（三）常规检查方法
1．问诊 检查前，应先通过问诊以了解患者疾病的发生、发展、检查治疗经过，及一些重要的过去健康状况以及家庭成员健康状况等。
(1)主诉：是患者最迫切要求解决的痛苦问题，也是患者就诊的主要原因。应问清最主要的症状、部位和患病时间。
(2)现病史：指疾病的发生、发展、演变直至就诊前的整个过程。包括：①发病时间、诱因、原因以及症状，如为牙痛，则应问清何时开始发病，由何诱因或原因引起。牙痛的部位、性质(锐痛、钝痛、自发痛或激发痛等)、时间(白天、黑夜、阵发性或持续性等)和程度(剧烈或轻微)。
②病情演变过程，是初发还是反复发作，加重或减轻等情况；有无并发症。
③经过哪些检查和治疗，检查结果和治疗效果如何。
(3)既往史:除了解与现在疾病的诊断与治疗有关的既往情况外，还应着重了解患者过去患过的重要的全身性疾病如心脏病、高血压、糖尿病、血友病等可能影响口腔疾病治疗的全身疾病；，以及有无药物特别是麻醉药物的过敏史。
(4)家族史:询问患者家庭成员的健康状况，是否有人患过类似疾病。
2．视诊（结合模拟患者的学生口腔情况进行讲解）
口腔内观察包括：
(1)牙:应注意其排列及咬合关系；数目、形态、颜色是否正常；有无龋病、残冠、残根及牙石等。
(2)牙龈：应注意其形态、颜色、质地的变化，包括有无肿胀、增生、萎缩、点彩消失及脓肿形成等；是否有出血、溢脓。
(3)口腔黏膜：色泽是否正常，上皮覆盖是否完整，有无疱疹、丘疹、糜烂、溃疡、过度角化、瘢痕、肿块及色素沉着等。
(4)舌：应注意其舌苔、颜色、表面有无沟裂或溃疡，舌乳头有无肿胀或消失，运动和感觉有无异常，舌体有无肿胀或畸形。
(5)唾液腺导管口：应注意检查颊部腮腺导管口、口底下颌下腺导管口的情况，有无红肿，挤压腮腺或下颌下腺时导管口处有无涎液流出及涎液的情况。
（6）软硬腭：形态、肿块，
3．探诊
（1）利用牙科探针检查并确定病变部位、范围和反应情况。包括检查牙有无龋坏，确定其部位、深浅，有无探痛以及牙髓是否暴露。
（2）当有充填物时，探查充填物边缘与牙体是否密合及有无继发龋，
（3）牙本质过敏时，可用以探测敏感部位。
（4）可探查牙周袋深度，龈下牙石情况，及瘘道的方向等。
4．叩诊 用口镜柄或镊子柄垂直或从侧方叩击牙有无疼痛，用以检查是否存在根尖周病变，垂直叩诊主要检查根尖区病变。侧方叩诊是检查牙周膜某一侧的病变。叩诊时不宜用力过猛，应先叩邻近正常牙，后叩病牙，以便对照比较。
5．触诊(扪诊)
（1） 用手指或用镊子夹棉球扪压龈缘或根尖部牙龈，观察有无溢脓、压痛或波动，有助于牙周病和根尖周病的诊断。
（2）用手指扪压两邻牙的唇(颊)侧颈邪，请患者作各种咬合运动，可感知该牙所受合力的大小，以了解有无创伤性咬合存在。
（3）检查牙的动度，可用牙科镊子操作。前牙以镊子夹持牙冠的唇、舌面；后牙将镊尖合拢置于牙的合面，摇动镊子，即可查出牙松动情况。按松动程度的轻重，分为:
Ⅰ度松动 牙向唇(颊)舌侧方向活动幅度在1mm以内。
Ⅱ度松动 牙向唇(颊)舌侧方向活动幅度为1～2㎜，且伴有近远中方向活动。
Ⅲ度松动 牙唇(颊)舌向松动幅度花2㎜以上，且伴有近远中及垂直向多方向活动。
6．嗅诊：
7．咬诊
8.牙髓活力测：牙髓耐受20——50℃，炎症时改变
二、颌面部常规检查（选择一名学生做模拟示教）
颌面部的专科检查方法及内容（口腔外部）：
（一）常规检查：
望诊：
1．表情与意识神态 颌面部表情的变化既可是某些口腔颌面外科疾病的表征，又可是各种全身疾病的反应。依据面部表情，可了解患者的意识状态、性格、体质及病情的轻重等。
2．病变部位，外形与色泽
（1） 观察颌面部外形及五官左右是否对称，上、中、下比例是足否协调，有无突出或凹陷；皮肤的色泽、质地和弹性的变化对某些疾炳的诊断具有临床意义。洞腔是否有异常物流出。
(2)对颌面部损伤患者，特别要注意双侧瞳孔的形态、大小及对光反射情况，以明确有无颅脑损伤；注意检查有无脑脊液耳漏或鼻漏，
触诊：
1. 对已发现的病变，触摸病变区皮肤的温度、湿度、硬度与弹性，病变的范围、深度、形态、大小以及与深部组织和皮肤或黏膜的关系，病变能否活动，有无波动感、捻发感、触痛等体证；
2. 对口腔颌面部的瘘道、窦道，可用探针进行探诊.
（二） 骨骼检查：大小，对称性，骨连续性有无中断，有无台阶或凹陷缺损，有无压痛、骨擦音或异常活动；对骨面膨隆者，尚需检查有无乒乓感或波动无感
（三）语音及听诊检查： 语音检查对某些疾病的诊断具有特殊意义， “腭裂语音”；舌根部肿块可出现“含橄榄音”；颞下颌关节紊乱综合征的患者在关节区可听到不同性质及时间的弹响。
（四）颌面颈部淋巴结的检查： 面颈部淋巴结的扪诊，对颌面部炎症和肿瘤的诊断和治疗具有重要意义。检查时患者应取坐位，检查者应站在其右前方或右后方，患者头稍低，略偏向检查侧，使皮肤、肌肉放松。检查者手指紧贴检查部位，依次从枕部开始，沿耳后、耳前、腮腺、颊部、下颌下、颏下三角，再沿胸锁乳突肌前缘及后缘、颈前后三角，直至锁骨上凹滑动扪诊，仔细检查颈深、浅各淋巴结有无肿大及其所作部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感，与皮肤或基底部有无粘连等悄况。
（五）颞下颌关节检查 ： 对颞下颌关节的检查应包括下述内容。
1.外形与关节动度：面部左右是否对称，关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小和长度是否正常，两侧是否协调一致，注意面部有无压痛和髁突活动度的异常。检查髁突动度有2种方法：①以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前(即髁突外侧)，患者作张闭口运动时，感触髁突之动度；②或将两小手指伸入外耳道内，向前方触诊，以了解髁突活动及冲击感。此外还应注意观察颏部中点是否居中，面下1/3部分有无明显增长或缩短。
2.咀嚼肌：检查咀嚼肌群的收缩力，依次触压各肌是否有压痛点；并嘱患者同时作咬合运动，感受双侧肌运动是否对称、协调。在口内触压各咀嚼肌的解剖部位：下颌支前缘向上触压颞肌前份；上颌结节后上方触压翼外肌下头；下颌磨牙舌侧的后下方及下颌支的内侧面触压翼内肌下部。
3.下颌运动:
①开闭颌运动：检查张口度是否正常及张口型有无偏斜，是否出现关节铰锁等异常现象。
②前伸运动：检查下颌前伸的距离及前伸时下颌中线有无偏斜。
③侧颌运动：检查左右侧颌运动是否对称，髁突动度是否一致。
下颌作以上各种运动时，还应注意观蔡有无疼痛、关节弹响或杂音出现；观察弹响出现的时间、性质、次数和响度等。弹响明显者。
（六）唾液腺检查
1.面部唾液腺对称性：首先应注意两侧面部是否对称，对腮腺损伤或恶性肿瘤患者，应观察其面神经各支功能有无障碍；对舌下腺、下颌下腺恶性肿瘤患者，则应注意舌体运动，如伸舌时偏向一侧或患侧舌肌震颤，表明该侧舌下神经已瘫痪。
(2)涎液分泌：应注意导管口有无红肿溢脓现象；按摩挤压腺体时，涎液分泌是否通畅；涎液本身是否清亮、黏稠或脓性。
(4)腺体的触诊应注意有无肿块；如有肿块，则应注意其部位、大小、质地、活动度，以及与周围组织的关系。
(5)唾液腺导管的触诊应注意有无结石存在，检查时应从近心端向导管口方向滑行触压，以免将结石推向深部。
(6)唾液腺触诊的方法：腮腺触诊一般以示、中、环三指单独为宜，忌用手提拉腺体触摸；下颌下腺、舌下腺及腮腺深叶的触诊则应用双手合诊法进行检查。
三.口腔拔牙相关神经的麻醉（用上、下颌骨骨骼模型讲解相关神经的分布）
（一）拔牙相关的神经
1.拔上颌牙齿麻醉的神经：
（1）上牙槽前、中、后神经——上牙及其牙槽骨，唇頬侧粘膜，牙龈
（2）腭前神经——上颌磨牙、前磨牙腭侧粘骨膜及牙龈
（3）鼻腭神经——上颌前牙腭侧粘骨膜及牙龈
2.拔下颌牙齿麻醉的神经：
（1）下牙槽神经——下颌全部牙及牙槽骨，分支颏神经——前磨牙及前牙唇頬侧牙龈、粘膜、皮肤、和下唇
（2）舌神经——舌前2/3、下颌牙舌侧牙龈和口底粘膜
（3）颊神经——下颌磨牙頬侧牙龈、颊后部粘膜和皮肤
（二）麻醉方法
1.最常用——浸润麻醉、阻滞麻醉、表面麻醉
2.麻药——2％利多卡因，一次最大剂量≤0.4g（20ml）
3. 浸润麻醉——用于上牙槽神经
4.阻滞麻醉——用于下牙槽神经，腭前神经，鼻腭神经
5.表面麻醉——用于极松动牙
（三）麻醉方法示教（选择身体健康、无药物过敏史的学生进行模拟示教）
l 向学生强调：在采用局部麻醉前：要问清楚患者有无药物过敏史，有无心血管系统疾病，以及患者就诊前进食情况。
进针点，方向，深度，剂量，先在教具颌骨上演示，再在病人口内示教
1. 下牙槽神经阻滞麻醉：
2. 上牙槽神经浸润麻醉：
四.常见病诊疗
（一）龋病（结合具体病例进行讲解）
1．病因：四联因素：细菌、食物、宿主、时间
2、临床症状、检查及分类：
（1）浅龋：患者一般无自觉症状。其可分为窝沟龋，平滑面龋。窝沟龋部位呈“墨浸状”，探诊有粗糙感。平滑面龋牙齿颜色呈白垩色、黄褐色改变。根面的平滑龋临床上可借助X线片检查确诊。
（2）中龋：患者对冷、热、酸、甜刺激敏感。刺激去除后，症状立即消失。临床上可查见明显的龋洞，洞内有软化的牙本质呈黄褐色或深褐色。
（3）深龋：患者可因食物嵌入龋洞，引起疼痛，冷热和化学刺激疼痛较为剧烈。临床检查可见：深而大的龋洞，探诊极为敏感。
3、诊断：主要依据牙齿色、形、质改变，结合临床检查即可确诊。
4、治疗：
目的：（主要要求同学们掌握龋病的治疗目的）龋病的治疗目的是：终止龋病的继续发展，恢复牙齿的解剖形态以及咀嚼功能。（讲解）
方法：（了解）因牙体组织缺乏再生修复的功能，所以当牙体组织缺损后，要借助人工修复的方法来进行修复。临床上龋洞常用的修复性治疗就是充填法。(演示治疗过程：去龋、备洞、消毒，垫底、充填等)
（二）急性牙髓炎
（结合具体病例进行讲解，如无典型急性牙髓炎病例，可借助慢性牙髓炎进行讲解）
通过见习，主要要求同学们掌握急性牙髓炎的疼痛特点，以及应急处理的目的和应急处理的方法。
1．急性牙髓炎的疼痛特点：（主要有四点）急性牙髓炎
（1）自发性阵发性痛：炎症早期疼痛的时间短，间歇的时间长，晚期疼痛的时间长，间歇的时间短。
（2）夜间痛：与体位的改变有关。
（3）温度刺激使疼痛加剧：早期冷刺激使疼痛加剧，牙髓化脓时，冷刺激可使疼痛缓解。
（4）疼痛不能自行定位：因牙髓神经为无本体感受器。
2．诊断：有病因(龋、缺损、深牙周袋)，主要依据牙髓炎疼痛特点，进行确诊。患牙的定位可借助可寻找到相应的病因，及牙髓温度实验。
2.治疗：（主要要求同学们了解急性牙髓炎的应急处理目的和治疗方法）
应急处理的目的：牙髓炎的主要症状是疼痛，所以应急处理的主要目的就是止痛。
常用的方法：开髓引流——因炎性渗出物得到引流，髓腔内的压力降低，疼痛即可得到缓解。（演示开髓安抚）
（三）龈缘炎（结合具体病例进行讲解）
1．病因：
龈缘炎是临床上常见的疾病。病因主要是由局部刺激因素引起。
常见的局部刺激因素有：牙菌斑、牙结石、不良修复体、食物嵌塞等
2、临床表现：
首先复习：正常牙龈的颜色是粉红色，龈缘呈“贝壳状”，质地坚韧、有弹性，上面可见桔皮状的“点彩”，正常的龈沟深度为2mm。
结合患者口腔牙龈炎的病情，观察牙龈有炎症时，牙龈色、形、质、改变：
（1）牙龈色泽的改变：牙龈色泽变为深红色或暗红色；
（2）牙龈形态的改变：炎性充血可波及附着龈，龈乳头圆钝肥大，附着龈水肿时，“点彩”消失，表面光滑发亮，；
（3）牙龈质地的改变：牙龈质地松软脆弱，缺乏弹性；
（4）龈沟深度的改变：龈沟深度可达3mm以上，形成假性牙周袋，但上皮附着（龈沟底）仍位于正常的釉牙本质交界处，这是区别牙龈炎与牙周炎的重要指征。
（5）牙龈轻触易出血。
3．诊断:依据临床上口腔局部检查，牙龈色、形、质、改变，局部可见牙菌斑、牙结石、不良修复体、食物嵌塞等，牙龈探诊易出血，龈沟底位置没改变，即可确诊。
4.治疗：
排除全身因素致病的情况下，主要强调局部治疗：清除刺激物，临床上常用的是洁治术（超声波全口牙洁治），彻底清除菌斑和牙石；要去除不良修复体，纠正食物嵌塞。加强口腔卫生宣教，要求人人懂得口腔卫生保健的重要性。（选择相应牙齿，示教超声洁治术）。
（四）智齿冠周炎（结合具体病例进行讲解，如无相应病例，可自学生中选择口腔内存在阻生智齿者）
1．病因：
（1）智齿萌出位置不足：下颌骨在进化过程中，骨体逐渐缩短，导致下颌第三磨牙萌出时位置不足，造成牙齿阻生。
（2）盲袋形成：阻生的牙齿远中有龈片覆盖，形成盲袋，进食后，食物残渣不易清除，盲袋内的温度湿度使细菌极易繁殖，
（3）咬合损伤：对合牙齿的咬伤，粘膜破损，局部血运障碍，细菌容易侵入。当机体抵抗利下降时，（工作疲劳、睡眠不足、月经周期等）冠周炎即可发作。
2．临床表现：
口腔局部症状：
（1）磨牙后区疼痛：炎症早期较轻微，如果此时采取了有效的治疗手段，（如应用有效的抗生素）炎症可以控制。如果炎症没有控制，随着炎症的加重，疼痛加重，可有自发性跳痛，并放射止耳颞部，吞咽、咀嚼时疼痛加重。
（2）张口受限：当炎症波及嚼肌时可出现不同程度的张口受限。
全身症状：炎症加重时，出现全身不适，发热、畏寒、头痛食欲减退等。
临床检查：可见冠周软组织红肿、溃烂、触痛，盲袋内有脓性分泌物，患者有不同程度的张口受限。患侧颌下淋巴结肿大、触痛。
3、诊断：根据病史、临床表现、口腔检查，（X光牙片：急性炎症控制后拍片）
2.治疗：
急性期：
全身治疗：休息、进食流质，选用有效抗生素。
局部治疗：局部冲洗，上药。（示教治疗过程）
慢性期：清除病灶,位置不正，不能萌出者，考虑拔除患牙；位置正，可以萌出者，可做龈片切除术。
※小结：要求学生了解口腔颌面部的常规检查方法，熟悉各种常见病的临床表现，诊断要点（如龋病：根据牙齿色、形、质的改变；急性牙髓炎根据疼痛的特点，牙龈炎根据牙龈色、形、质的改变以及牙龈出血的临床表现；智齿冠周炎根据患者的年龄、冠周组织炎性水肿及张口受限的表现）。