核保问卷.pdf

中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 健康风险评估报告健康风险评估报告 T1 T2 T3 T4 T5 ECG X 线 B 超 被保险人/投保人姓名 性别 年龄 岁 体检时间 投保单号 工作单位 职业 一、告知事项：以下各栏请被保险人一、告知事项：以下各栏请被保险人/投保人自行填写或由评估医师逐项询问填写，经被保险人投保人自行填写或由评估医师逐项询问填写，经被保险人/投保人审投保人审核无误后签名。并敬请注意：核无误后签名。并敬请注意：如有遗漏或告知不实之事，将影响保险合同效力。如有遗漏或告知不实之事，将影响保险合同效力。1A、您的合同医院或经常看病医院（列举 1-3 个区县级以上医院）：是 否 B、您最近一次看病日期、原因、有何诊治：C、您在未来的一个月内是否计划接受住院治疗：2A、您是否抽烟，已抽年，每日支。B、您是否饮酒，品种、度数：低、中、高，每日两。C、您曾否使用任何成瘾性药物或麻醉剂或接受戒毒治疗 3您是否因以下哪项接受过治疗，或有以下症状、疾病：（一）一般情况 食欲改变、大小便异常、肢体浮肿、体重变化（5Kg/年）（二）呼吸系统 持续声嘶、咳痰、咯血、血痰、哮喘、肺结核、胸膜炎、慢支、肺气肿 （三）循环系统 胸闷、心悸、气短、晕厥、心脏杂音、任何原因的心血管疾病 （四）消化系统 吞咽困难、腹痛、腹泻、黑血便、炎症溃疡、疝、痔、胃、肝、胆、胰、脾异常 （五）泌尿系统 排尿困难、血尿、蛋白尿、结石、肾炎、前列腺炎 （六）血液系统 贫血、紫癜、不明原因出血、白血病、血友病、曾被建议不宜献血 （七）神经系统 头痛、抽搐、中风、意识障碍、癫痫、帕金森氏症、精神异常 （八）运动系统 四肢及关节胀痛畸形、脊柱畸形、肌肉萎缩、运动障碍、瘫痪 （九）五官科系统 近视、失明、耳聋、青光眼、白内障及其他眼、耳、鼻、喉、口腔疾病 （十）内分泌系统 糖尿病、甲亢、痛风、风湿、类风湿病、红斑狼疮等胶原及结缔组织病 （十一）其他疾病 肿瘤、职业病、地方病、遗传性疾病、健康欠佳而不能确定病名 （十二）您或您的配偶是否接受艾滋病诊治或曾否在过去六个月内持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃疡 4儿童 紫绀、蹲踞现象、先天畸形、传染病史、未按时完成预防接种 5家族中是否有癌症、糖尿病、高血压、心脏病、肾病、乙肝病毒携带、精神病、自杀、遗传病 6过去 5 年内接受诊断性检查如：X 线、心电图、CT、B 超、内窥镜及手术活检等 7妇女 是否怀孕，若“是”_月；是否曾异常妊娠、不规则阴道出血、子宫、附件、乳房 疾病 8是否还有上述未提及到的任何精神及身体方面的异常。病史记录（病名、病史记录（病名、患病时间、诊治医患病时间、诊治医院、主治医师及治院、主治医师及治疗结果）及详细说疗结果）及详细说明栏：明栏：医师签字：医师签字：年年 月月 日日 生存年龄 健康状况（病名）发病年龄 死亡年龄 死亡原因 兄弟姐妹 死亡原因 被保险人 生父 健在人数 生母 死亡人数 声明及授权声明及授权:本人对此告知事项均已了解，所填各内容均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。本人谨此授权任何机构或人士，凡知道或拥有任何有关被保险人健康情况纪录者均可将资料提供给中国人寿保险股份有限公司。此授权书的影印本也同样有效。被保险人（或法定监护人）被保险人（或法定监护人）/投保人（签字）：投保人（签字）：年年 月月 日日 二健康风险评估报告二健康风险评估报告（此部分报告属内部资料，诊察时不得有与体检无关人员在场）注意事项：注意事项：评估医师与被保险人相识敬请回避评估医师与被保险人相识敬请回避 本报告是本公司与医师的保密文件，任何情况下不能向客户本报告是本公司与医师的保密文件，任何情况下不能向客户或第三者透露或第三者透露 1 身高 cm 体重 kg 胸围 cm 腰围 cm 如回答“是“，请如回答“是“，请详细说明。详细说明。2 外表是否呈病态、怀疑有不良嗜好或有任何特殊（疤痕、胎记、蜘蛛痣、肝掌、残疾及贫血貌、黄染、溃疡浮肿）是否 医师签名 3 A 血压（如异常请记录三次）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）B 脉搏 一分钟脉搏次数 每分钟早搏次数 休息 运动后 三分钟后 4 心脏：心率、节律异常，心界扩大、呼吸困难、下肢浮肿，心脏杂音（部位、强度、时期、传导）是否 5 呼吸：胸廓变形、胸部叩、听诊异常 是否 6 消化：腹部压痛、抵抗、包块、黄疸、腹水症、肝脾肿大及其他（肝、胆、胰、脾、胃等）异常 是否 7 泌尿：肾区叩痛、外阴、内外生殖器（男：前列腺、睾丸、附睾）（女：子宫、附件、刮片）异常 是否 8 神经：精神状态、智能、言语/行为异常、感觉、运动、反射、平衡及其他异常 是否 9 运动：脊柱、四肢、关节异常，跛行、残疾、静脉曲张 是否 10 眼科：视力（裸视/矫正后视力）左_右_、眼底是否有异常 是否 11 听力及口、鼻、喉异常 是否 12 内分泌、结缔组织：淋巴结、甲状腺、乳房肿大、结节 是否 13 其他：是否发现有其他的异常或疾病 是否 14 其他特殊项目检查 检查地点：体检中心 公司诊查室 其他诊查医院或诊所（请说明：）主检医师意见：主检医师签字：主任签字：年 月 日 被体检人身份核对无误。被体检人身份核对无误。陪检人签字：年 月 日 中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 高保额财务问卷高保额财务问卷(第一页第一页)重要提示：重要提示：下列信息只被用来评估被保险人所需保额，我公司将严守客户秘密。本问卷所涉及币种为人民币。若被保险人为无收入者，则填写投保人的财务情况。被询问人 被保险人 投保人 姓名：从事行业 房地产 广告 咨询 饭店 宾馆 超市 珠宝和贵金属经销 其他 投保单号 投保情况 请把被保险人及家庭成员所拥有的生效保单（含各保险公司）和正在申请的投保资料列明如下 被保险人 生效时间 保险公司 险种名称 保险金额 交费方式 备注 已生效保单 正申请保单 投保目的 保障家庭收入水平 作为投资手段 保障退休生活 子女教育婚嫁 按揭借贷保障 医疗费用保障 遗产保障 其他（请详述 ）工作情况 是企事业单位雇员的填写此栏 工作单位：行业性质：您的工作单位是：国有企业 股份制企业 个体、私营企业 外商独资企业 合资企业 其他形式 工作单位成立时间：从事该工作时间：职务：工作内容描述：是否从事兼职 是 否 （若是，请说明性质和内容：）个人拥有企业的填写此栏 企业名称：企业成立时间：企业地址：行业性质及企业经营范围：企业雇员人数：您在此企业中担任的职务：您在此企业中拥有的股权：企业平均利润，前年：去年：今年：收入详情 过去三年的工资收入（企业所有者可不必填写此栏）前年：万元 去年：万元 今年：万元 过去三年较为固定的奖金/分红/佣金收入 前年：万元 去年：万元 今年：万元 中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 高保额财务问卷高保额财务问卷(第二页第二页)过去 12 个月所赚取的其他收入 物业租赁收入：股票、债券等投资收入：股份所得红利（企业所有者填写）：银行存款利息：其他收入的数目及来源：兼职收入：家庭情况 家属人数 人，家庭成员：您是否雇有：佣人 是（人）否 司机是（人）否 个人资产状况 房产 现居是：本人私房 单位公房 父母所有 租房 其他（请详述：）若是私房（含公房出售），购买日期:购买价格:万元，估计现价：万元 如有按揭,请说明：贷款额 万元；年期；月还 元，房屋建筑面积 平方米 若是公房或租房,每月的租金 元 现居的地址：如您还拥有其他房产，请告知地址、购买日期及现价等情况：地产 地理位置：购买日期：购买价格：万元 估计现价：万元 私车 型号及购买日期：总价值：万元 其他 种类 购买年份 购置价格 估计现价 按揭金额(如有)负债情况 借款 万元，偿还日期：贷款 万元，偿还日期：欠款 万元，偿还日期：其他 万元，偿还日期：（请说明：）投保人基本状况 工 作 情 况 工作单位：行业性质：是否企业所有者？是 否（若否，请说明职业及具体工作内容 ）主要收入状况及来源 过去 3 年的平均收入 万元 收入来源：工资收入 经营所得 银行存款利息 投资分红 股票债券 物业租赁收入 其他收入（若有，请说明 ）投保人投保人 /被保险人声明：被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日 期：日 期：随本问卷共同提供的财务证明文件 中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 特殊业余爱好及运动问卷特殊业余爱好及运动问卷 请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名：您是否喜好并经常参加以下活动？赛跑、赛车、赛马等速度比赛 滑雪、滑冰 潜水、高空跳水 橄榄球 飞行、空中飞人等特技表演 武术、搏击、跆拳道、柔道、摔跤、拳击等格斗项目 攀岩、攀越高山 （若有，请说明）（若被保险人喜好并经常参加上述活动）被保险人从 （时间）开始参加此项活动，大约每 （时间段）参加一次活动。是否因此获得某种奖励、荣誉或资格认证？是 否 （若被保险人喜好并经常参加上述活动）被保险人是否曾经因上述特殊特殊业余爱好及运动发生受伤、疾病的情况？是 否 （若是，请详细说明时间，经过及诊断结果）投保人投保人 /被保险人声明：被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日 期：日 期：中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 出国人员问卷（个人）出国人员问卷（个人）请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名：被保险人拟前往哪些国家以及停留时间：被保险人出国的主要原因：求学 探亲 参加国际会议 旅游/度假 如被保险人因工作派遣或劳务输出出国，请说明从事何种职业及工作性质：被保险人在上述国家是否计划停留 6 个月以上？是 否 被保险人的配偶、子女是否一同前往？是 否 被保险人出国后，是否能从本地交纳保费？否 投保人/被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日 期：日 期：中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 团体出国问卷团体出国问卷 请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单位名称：行业性质：投保日期：1 被保险人拟前往国家名称及停留时间，如涉及多个国家和地区，请说明各地区人员分布情况及停留时间 2 被保险人出国的主要原因 探亲 商务访问 会议交流 旅游/度假 从事建筑业 从事制造业 从事交通运输业 从事石油化工业 从事矿山建设 其他（若有，请说明）3 前往目的国家的主要危险因素 恐怖袭击 局势动荡 自然灾害 疫病流行 治安状况 劳务纠纷 其他（若有，请说明）4 如被保险人因工作派遣或劳务输出出国，请详细说明从事何种职业、工作性质、具体工作内容及各类职业人员占比情况 5 被保险人开始从事该工作的时间，是否拥有相应资质或职业技术等级证书？（若是，请说明是何种资质或职业技术等级）6 请说明具体施工工程名称及地点、明确施工中有无隧道、高架、桥梁等高风险作业，明确是否存在同一操作面（同一隧道工程、同一空中作业等）风险累计的情况，比如同一操作面最大人数等；请描述该区地貌环境等；7 工作单位是否为被保险人提供了特殊的安全设施及劳动保护设备？（若是，请说明是何种安全设施及劳动保护设备）8 投保团体是否有在国外工作的经历？（若是，请说明在哪些国家从事过哪些工作）9 被保险人在国外的局部工作、生活环境及主要活动区域 10 投保团体既往投保经验，理赔情况如何？11 在过去五年中，投保团体中是否有人曾患病或遭受意外？（若是，请详述，并提供就诊医院名称、就诊时间、诊断结果）填写人：填写日期：投保单位盖章：中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 高风险职业问卷高风险职业问卷 投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名：您所在企业的全称：您所在企业的职工人数：您开始从事现工作的时间：请您具体描述您所从事的工作：您的工作单位是否为您提供了特殊的劳动保护设备？是 否（若是，请您说明是何种劳动保护设备）您是否拥有职业技术等级证书？是 否（若是，请您说明是何种职业技术等级）您在过去五年内是否曾转换工作？是 否（若是，请具体描述前几个工作的情况）您是否在现工作以外还从事兼职工作？是 否（若是，请具体描述您从事的兼职工作情况及开始兼职的时间）在过去五年中，您是否曾因为疾病或意外休息两个月以上？是 否（若是，请详述，并提供就诊医院名称、就诊时间、诊断结果）您是否曾因职业病接受治疗，或被告知患有职业病？是 否（若是，请提供就诊医院名称、就诊时间、诊断结果）您或您的同事是否曾在工作中受到过意外伤害？是 否 投保人投保人 /被保险人声明：被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日 期：日 期：中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 婴幼儿健康状况补充问卷婴幼儿健康状况补充问卷 请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被保险人 姓名：一、母亲病史及孕、产、分娩史一、母亲病史及孕、产、分娩史 1.母亲是否有：心脏病、高血压、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、肾炎、肝炎、结核、肿瘤、吸烟、吸毒、艾滋病 2.本次及既往怀孕时是否曾患病、服药或住院治疗？3.怀孕时是否有妊娠合并症(妊高症、前置胎盘等)？4.目前子女共 个，他（们）的健康状况 ，被保险人为第 个子女。是否有流产或死产情况，如有请详细说明时间及原因：5.结婚年龄 岁，分娩被保险人时年龄 岁。6.分娩时是否难产或剖宫产？（若是，原因：宫内窒息、头盆不称、胎位不正、双胞胎或多胞胎、孕母患病、其他）。7.分娩时是否早产（妊娠期37 周）？8.分娩时是否采用吸引或产钳等助产措施？二、被保险人生长发育二、被保险人生长发育 否 1.出生时身长 厘米，体重 公斤，出生医院：2.出生后是否有抢救史？是否有入住新生儿病房史？疾病（病名 ）、其他。3.出生后是否有：黄疸、呼吸困难、败血症、颅内出血及抽风史、发育畸形、先天性疾病、癫痫、肝炎、结核、哮喘、脊髓灰质炎、乙脑、流脑、伤寒、糖尿病、先天性梅毒、疝、隐睾症、其他后遗症。4.是否有家族性疾病、遗传、代谢性疾病、过敏性病史？同居人有无肝炎、结核等传染病？5.与同龄正常儿童相比较,目前身体及智力发育情况是否有异常情况如智力低下、精神行为异常等？6.是否有未按时完成各种预防接种的情况？7.详细告知栏：若告知为“是”，请进行详细说明 投保人投保人 /被保险人声明：被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日 期：日 期：中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 女性健康补充问卷女性健康补充问卷 请被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名：有 否 1.辅助检查：过去两年内被保险人下列检查项目有否发现异常？如“有”，请选择打勾，并在第 7 栏详述。妇科 B 超 病理活检 阴道镜 宫腔镜 宫颈刮片 乳腺透光照射检查 尿常规 血常规 血沉 类风湿因子 抗核抗体 2.症状体征：过去两年内被保险人是否曾有、或被告知有下列异常症状及体征？如“有”，请选择打勾，并在第 7 栏详述。关节痛 关节肿胀畸形 光敏感 面部红斑 抽搐 精神异常 长期低热 皮疹 心前区疼痛 淋巴结肿大 淤点淤斑 贫血 下腹痛 肝脾肿大 腹部包块 阴道接触性出血 白带增多 外阴搔痒 外阴结节肿物 阴道不规律出血 月经过多或紊乱 性早熟 不孕 闭经 绝经后出血 乳腺肿块 3.被保险人有否曾患有下列妇科疾病或乳腺疾病？如“有”，请选择打勾，并在第 7 栏详述。子宫颈癌 子宫脱垂 卵巢癌 盆腔炎 附件炎 宫颈炎 卵巢囊肿 异位妊娠 乳腺癌 乳腺增生 盆腔肿块 绒癌 葡萄胎 子宫内膜异位症 妊娠高血压综合症 子宫增大 4.用药询问：被保险人在过去的一年中是否服用以下药物？强的松等皮质类固醇类 消炎镇痛类 雷公藤类 环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制药 5.被保险人是否接受过放射治疗？6.被保险人以往体检或门诊有否发现子宫肌瘤？（若有，请提供病历报告并在第 7 栏中详述）7.详细告知栏：请按照：发生时间、入住医院、主要表现、诊断意见、治疗或手术经过、康复程度、目前自觉情况的顺序进行告知。投保人投保人 /被保险人声明：被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人签字：日 期：日 期：中国人寿保险股份有限中国人寿保险股份有限公司公司 残残 疾疾 问问 卷卷 请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名：家庭成员中有无残疾者？有 被保险人残疾原因：疾病 意外事故 遗传 如是，请告知具体发生时间、入住医院、诊断意见、治疗经过、生活能否自理：残疾时间：年 月 日 残疾部位：残疾程度：是否使用辅助器材：是 如是，请说明：是否作过残疾鉴定？是 鉴定单位：鉴定时间：鉴定结果：最近一年是否因此残疾看过医生？是 投保人投保人 /被保险人声明：被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日 期：日 期：中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 饮饮 酒酒 问问 卷卷 请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名：询问问题询问问题 请您详述请您详述 1.请详述您的饮酒习惯（包括酒的种类、每日饮酒时间、每日饮酒数量等）2.您已经饮酒多少年？3.您是否曾被告诫戒酒或减少酒量？若是，请告知具体情况 4.您是否因过量饮酒而接受治疗？若是，请告知具体情况（包括时间、医院名称、治疗经过等）5.您是否曾做过关于饮酒的血液检查或其他检查？若是，请提供检查结果 6.在过去 5 年内您是否曾因肝脏疾病、心脏疾病而求医，或接受治疗？若是，请告知具体情况（包括诊断、检查结果等）7.您是否曾因饮酒而违犯法律？（包括违反交通规则）若是，请告知具体情况 投保人投保人 /被保险人声明：被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人签字：日 期：日 期：中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 糖尿病问卷糖尿病问卷 请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名：询问问题询问问题 请您详述请您详述 1.您首次发现患糖尿病/血糠高的时间（年月）？是何种类型？当时的血糖值是多少？2.您是否定期监测血糖和尿糖？最高值多少？3.您是否有以下疾病：糖尿病性肾病、蛋白尿、糖尿病性白内障、下肢及足部不愈合的溃疡、高脂血症、高血压、冠心病、脑血管疾病,如有，请详述。4.您是否由于糖尿病接受过下列检查：血糖、尿常规、心电图、彩超、动态心电图（HOLTEL）、眼底检查、冠状动脉造影及其他。如有，请详述检查时间、医院名称及检查结果。5.您近期是否曾因糖尿病做过检查或治疗（门诊或住院）？如有，请详述检查结果。6.您的父母、子女、兄弟姐妹中是否有人患糖尿病？如有，有几人？7.您是否吸烟？如有，请告知每日支数及烟龄；如已戒烟，请告知戒烟时间及原因。您是否饮酒？如有，请告知日/周饮酒量及酒龄、酒的品种（白酒、红酒、啤酒、洋酒等）。8.除以上内容外，您是否还有其他要说明的内容？注：请提供您的详细病史资料：如出院小结、门诊病历、各种检查报告等 投保人投保人 /被保险人声明：被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日 期：日 期：中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 高血压问卷高血压问卷 请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名：询问问题询问问题 请您详述（如需要请另附页说明）请您详述（如需要请另附页说明）1.您首次发现患高血压的时间（年月）？当时的血压值是多少？2.您是否定期监测血压值？您所知道的最高血压值是多少？如有，请告知时间（年月）。3、医生是否告知过您的血压高是由其他疾病引起的？如是，请告知是由哪种或哪些疾病引起的。4、您是否因为高血压接受过下列检查？尿常规、心电图、彩超、动态心电图（HOLTEL）、24 小时血压监测、眼底检查、冠状动脉造影及其他。如有，请详述检查时间、医院名称及检查结果。5.是否服用降压药物，目前血压值是多少？6、是否有其他疾病（冠心病、糖尿病、脑血管疾病、肾脏疾病、高脂血症、眼底出血等）？如有，请详述发现时间、是否治疗、目前情况等。7、您的父母、子女、兄弟姐妹中是否有人患高血压？如有，有几人？8.除以上内容外，您是否还有其他要说明的内容？注：请提供您的详细病史资料：如出院小结、门诊病历、各种检查报告等 投保人投保人 /被保险人声明：被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日 期：日 期：中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 哮哮 喘喘 问问 卷卷 请您认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名：询问问题询问问题 请您详述请您详述 1.首次发作时间（年、月）？是否有明确诱发因素？（如受凉、吸入特殊气味或花粉等）2.发作一般持续时间多久？在什么情况下可以缓解（自行、药物治疗等）？3.无发作的期间，是否有其他不适？4.发作时是否还伴随有其他症状（如胸闷、紫绀、大汗、咳嗽、咳痰、不能平卧、喘息声等）？5.是否反复发作（多长时间发作一次）？6.最近一次发作时间是何时？7.是否因哮喘发作而接受药物治疗？如是，请告知药物名称 8.是否因哮喘发作而住院治疗？如是，请告知住院时间及医院名称 9.是否做过胸部X线及致敏物、肺功能检查？如是，请提供有关的检查报告 10.是否因哮喘发作而暂停工作？如是，请告知具体情况 注：请提供您的详细病史资料：如出院小结、门诊病历、各种检查报告等 投保人投保人 /被保险人声明：被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日 期：日 期：中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 肿肿 瘤瘤 问问 卷卷 请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名：询问问题询问问题 请您详述请您详述 1何时起病？是体检发现还是不适就诊？2疾病诊断名称？肿瘤病理分期？3曾去哪家医院就诊、住院？4做过哪些主要化验或检查？5请您提供诊断结果及确诊时间，若有病理报告则提供病理报告结果 6确诊后是否接受放疗、化疗或其他疗法？请您提供最近一次治疗时间及医院名称 7是否接受手术治疗？若曾接受手术治疗，请您提供手术时间及医院名称 8是否有复发或其他器官转移？注：请提供您的体检报告、门诊病历、住院记录、辅助检查报告（包括病理报告、肿瘤酶标及肿瘤影象学检查、诊断证明等）投保人投保人 /被保险人声明：被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日 期：日 期：中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 贫贫 血血 问问 卷卷 请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名：询问问题询问问题 请您详述请您详述 1.您被诊断为贫血的时间（年月）？诊断病名？2.家族成员中有无贫血及其他遗传病史？如有，请详述？3.是否长期服用药物或接触化学放射性物质？4.是否有痔疮出血、寄生虫病、胃病、偏食、营养不良、子宫肌瘤？5.是否经常有鼻衄、牙龈出血、皮下出血、月经过多等出血症状？6.是否有体重减轻、头晕、乏力、心慌气短？7.是否因上述症状去医院就诊？如是，请提供医院名称及治疗、诊断结果 8.是否作过血像及骨穿检查？9.是否发现有肝、脾及淋巴结肿大？注：请提供您的详细病史资料。（出院小结、门诊病历、各种检查报告等）投保人投保人 /被保险人声明：被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日 期：日 期：中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 病史问卷病史问卷 请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名：询问问题询问问题 请您详述请您详述 1请告知发病的时间（年月）、症状？是否就诊，如有，请告知就诊时间、就诊医院及诊断疾病名称。2是否由于该项疾病做过检查？如有，请列明，并告知检查时间、医院名称及检查结果。3曾做过哪种/些治疗？服药：药名、剂量、用药起止时间 手术：手术医院、手术时间、手术名称、病理诊断 其他治疗 未治疗 4请详述目前的症状、体征、近期的检查结果。5 除以上内容外，您是否还有其他要说明的内容？注：请提供您的详细病史资料：如出院小结、门诊病历、各种检查报告等 投保人投保人 /被保险人声明：被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日 期：日 期：中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 血血 尿尿 问问 卷卷 请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名：询问问题询问问题 请您详述请您详述 1.首次血尿发生时间？2.是否有明确的诱发因素（如剧烈运动后、服用某一药物或食物后等）？3.是因体检发现还是因不适就诊？4.是否有肾绞痛、腰痛、排石史？若是，请提供相关病史资料 5.出现血尿时是否还伴有尿频、尿急、尿痛、发热、腰酸、下坠等不适？6.有否潮热、盗汗、乏力、消瘦？7.是否因血尿去医院就诊？如是，请提供医院名称及治疗、诊断结果 8.是否做过腹部 B 超、腹部平片、静脉肾盂造影、膀胱镜或腹部 CT 的检查？如是，请提供检查报告 注：请提供您的详细病史资料。（出院小结、门诊病历、各种检查报告等）投保人投保人 /被保险人声明：被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字：被保险人/监护人签字：日 期：日 期：中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 补充告知问卷（第一页）补充告知问卷（第一页）公司提示：根据我国保险法规定，我公司有权就投保人、被保险人的有关情况进行询问，您应如实告知；如您未如实告知，我公司有权依照保险法的规定决定是否解除合同，并有权决定是否对保险合同解除前发生的保险事故承担保险责任。请投保人/被保险人认真、如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。若条款列明有“免缴未到期保险费责任”的险种，请同时填写“投保人”项下告知事项。投保单号/保险合同号 被询问人 被保险人 投保人 姓名：出生日期：1.1.身高体重身高体重：身高_厘米厘米，体重_公斤公斤 被保险人 投保人 2.2.职业：职业：_，过去三年平均年收入约为_。3.3.生活习惯生活习惯:A.是否驾驶摩托车或其他机动车 B.是否参加潜水、拳击、攀岩、飞行、赛车等危险运动或嗜好 C.是否服食任何成瘾药物或吸毒 D.是否有饮酒或吸烟习惯?如“是”，已饮酒_年,种类_，每天数量_，于_年前因为_停止饮酒；已吸烟_年，每天_支；于_年前因为_停止吸烟 E.是否计划两年内出国 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 4 4身体残障身体残障:A.曾否患听力、视力、语言、咀嚼障碍，智力障碍 B.曾否患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指残缺 是 否 是 否 是 否 是 否 5 5症状体征：症状体征：是否曾患有、或被告知有下列症状、或因下列症状接受治疗 慢性咳嗽、咯血、胸闷、心慌、气短、浮肿、声嘶哑、吞咽困难、呕血、黑便、腹痛、黄疸、贫血、肿块、血尿、蛋白尿、皮肤淤斑、不明原因皮下出血点、渐进性消瘦、持续性头痛、晕厥、抽搐、昏迷、长期发热、高度近视 是 否 是 否 6 6病史询问：病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病 A.高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、脑血管意外；B.帕金森氏综合征、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、精神病；C.哮喘、肺结核、肺气肿、支气管扩张、尘肺、矽肺、肺原性心脏病；D.消化性溃疡、萎缩性胃炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、肝炎病毒感染、胆道感染或结石；E.尿路结石或畸形、肾炎、肾病、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水、前列腺疾病；F.肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）G.糖尿病、痛风、垂体机能亢进或减退、甲状腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退；H.系统性红斑狼疮、风湿或类风湿病、胶原性疾病及结缔组织疾病、椎间盘突出、疝、痔；I.贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、被建议不宜献血；J.白内障、视网膜疾病、角膜疾病、青光眼、中耳炎及其他眼、耳、鼻、喉或口腔疾病；K.先天性疾病、遗传性疾病、地方病、职业病、药物过敏史；L.是否还有以上未列明的疾病?是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 中国人寿中国人寿保险股份有限公司保险股份有限公司 补充告知问卷（第二页）补充告知问卷（第二页）7 7诊疗、检查经历诊疗、检查经历:A 过去 3 个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗 B 过去 5 年内是否因疾病或受伤住院或手术 C.过去 5 年内除健康普查外有否做过下列检查：X 光（透视、摄片）、心电图、B 超、CT 或核磁共振、脑电图、血液化验、胃镜、肠镜等内窥镜检查、病理活检、眼底检查 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 8 8您及您的配偶是否曾接受或试图接受与艾滋病有关的诊察或治疗？在过去 6 个月内是否曾持续超过一周以上有下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻；淋巴结肿大及皮肤溃疡 是 否 是 否 9 9父母兄弟姐妹中是否有人曾患有遗传性疾病、结核病、肝炎、肝硬化、癌症、糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、精神病或曾是乙肝、丙肝病毒携带者或 60 岁以前因病身故 是 否 是 否 10.10.妇女专项妇女专项 A 是否正在怀孕？如是，孕期_周；B.是否患有子宫肌瘤、子宫颈癌、卵巢囊肿、卵巢癌、异位妊娠、乳腺增生（包块、肿块）、乳腺癌、阴道不规律出血等疾病 是 否 是 否 是 否 是 否 1111投保记录：投保记录：A 目前是否有已参加或正在申请中的其他人身保险？如有，请告知承保公司、保险险种名称、保险金额、保单生效时间。B 过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而被延期、拒保或附加条件承保？C.过去有无向保险公司索赔？是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 1212团体投保告知事项：团体投保告知事项：A.参加投保的被保险人是否有上述 4-10 项告知；B.过去三年有无向保险公司索赔（选“是”请在备注栏列明索赔险种、时间、原因、人数）；C.过去三年是否发生过死亡或伤残情况？若“是”请告知人数：疾病死亡_人；疾病伤残_人；意外死亡_人；意外伤残_人。D.是否有长期病假、长期接受治疗或住院人员参加本次投保？若“是”有_人；E.是否有残疾人员参加本次投保？若“是”有_人；F.保险金额或保险费分配规则：平均 年收入 职位 综合了多因素 是 否 是 否是 否 是 否是 否是 否 是 否 是 否是 否 是 否 是 否是 否 13.说明：以上 212 项如“是”，请列明问题编号及有关需说明的内容，包括疾病诊治日期、诊治结果、诊治医院名称、债务情况等。对投保单及告知内容，本公司承担保密责任。投保人声明与授权投保人声明与授权 本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：以上所填各告知事项均属事实并确无欺瞒。如有不实告知，贵公司有权解除保险合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给中国人寿保险股份有限公司。此授权书的影印本也同样有效。被保险人/监护人签名：投保人签名：日期：年 月 日 日期：年 月 日 中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司 肝肝 病病 问问 卷卷 请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名：询问问题询问问题 请您详述请您详述 1.您首次得知患病的时间（年月）？是在何种情况下得知患病的（常规体检、不适就诊）？2.曾做过哪种/些检查：肝功能、乙肝五项（两对半）、丙肝抗体、B 超、AFP（甲胎蛋白）、及其他？如有，请告知检查结果。3.确定的诊断是什么（大三阳、小三阳、肝硬化、乙肝、丙肝、脂肪肝、药物性肝炎、酒精性肝炎、肝脏肿瘤及其他）？曾做过哪种/些治疗？4 您近期是否曾因肝脏疾病做过检查或住院治疗？如有，请详述最近检查治疗情况。5.家庭成员中是否有肝脏疾病患者？如有，请告知与本人关系？他（她）们目前的情况。6.是否长期服用（包括口服、肌肉注射）药品及保健品？如有，请详述药名、服用时间。7.是否饮酒？如有，请告知日饮酒量、品名（白酒、红酒、洋酒、啤酒等），已饮多少年？8.除以上内容外，您是