失语症筛查表.doc

重庆市第三人民医院康复医学科 病案号_______
失语症筛查表

姓名_____ 性别_____ 年龄_____ 病房____ 床号 _____
发病日期______________ 评价日期___________________
临床诊断 _______ 利手_______ 文化程度______

自发性言语：

理解评价

I．口语理解 正确 不正确

A．一步指令：

1．“指给我哪是笔” （） （ ）

2．“把勺子拿起来” （） （ ）

3．“把杯子扣过来” （） （ ）

4．“伸出你的手” （） （ ）

正答_____%

B．两步指令：

1．“指给我哪是笔，然后拿起勺子” （） （ ）

2．“拿起笔，把它放在杯子的右边” （） （ ）

3．“先伸出两个手指，然后把勺子拿起来” （） （ ）

4．“把肥皂递给我，然后用手指笔” （） （ ）

正答_____%

C．三步指令：

1．“把笔放在杯子里，递给我肥皂，再拿起勺子” （） （ ）

2．“拿起勺子，把它放在肥皂的左边，再把杯子扣过来” （） （ ）

3．“指给我哪是灯，然后伸出两个手指，再闭上你的眼睛” （） （ ）

4．“把笔放到肥皂盒杯子之间，拿起勺子，再指你的鼻子” （） （ ）

正答_____%

II．书面语言理解

A．单词理解

1．“杯子” （） （ ）

2．“勺子” （） （ ）

3．“肥皂” （） （ ）

4．“笔” （） （ ）

正答_____%

B．句子理解

1．“拿起勺子” （） （ ）

2．“伸出两个手指” （） （ ）

3．“把勺子放在笔和肥皂之间” （） （ ）

4．“把杯子放在笔的左边” （） （ ）

正答_____%

III．手语的理解

1．“杯子—示范用杯子喝水的动作，然后让病人指出摆在他的面前用来喝水的物品” （）（ ）

2．“笔—示范用笔写字的动作，然后让病人指出你所用来写字的物品” （）（ ）

3．“肥皂—示范用肥皂洗手的动作，然后让病人指出你所用来洗手的物品 （）（ ） 4．“饭勺—示范用勺吃饭的动作，然后让病人指出你所用来吃饭物品” （）（ ）

正答_____%

表达评价

I．口语表达 正确 不正确

A.命名

1．“杯子” （） （ ）

2．“勺子” （） （ ）

3．“肥皂” （） （ ）

4．“笔” （） （ ）

正答_____%

B．复述

1．“肥皂” （） （ ）

2．“天安门广场” （） （ ）

3．“请给我一支笔” （） （ ）

4．“他穿过马路走进商店” （） （ ）

正答_____%

C．描述

1．“杯子” （） （ ）

2．“勺子” （） （ ）

3．“肥皂” （） （ ）

4．“笔” （） （ ）

正答_____%

II．书面语表达

A.命名

1．“杯子” （） （ ）

2．“勺子” （） （ ）

3．“肥皂” （） （ ）

4．“笔” （） （ ）

正答_____%

B．描述

1．“杯子” （） （ ）

2．“勺子” （） （ ）

3．“肥皂” （） （ ）

4．“笔” （） （ ）

正答_____%

III．手语的表达

1．“勺子—指给我递给病人勺子，让病人示范它的应用（） （ ）

2．“肥皂—与以上同样做法，让病人示范它的应用” （） （ ）

3．“笔—让病人示范如何使用它” （） （ ）

4．“杯子—让病人示范如何使用” （） （ ）

正答_____ %