技能大赛终极版.doc

胸腔穿刺术一、核对患者信息，向患者及家属解释胸腔穿刺的目的、可能的风险及注意事项，待患者充分了解并同意后签署知情同意书：1.你好，你是XX床的XXX吧，我是你的管床医生，我姓X。2.根据你的检查结果我们发现你的胸腔里面有些积液，所以需要进行胸腔穿刺，以明确积液的性质。在这个过程中有些人可能会因为咳嗽而扎到肺出现气胸，或者出现一些胸膜反应，比如头晕心慌、出冷汗等等。不过一般都还好，只要我操作的时候你尽量配合不要咳嗽，实在是想咳嗽或者觉得不舒服的话跟我说。3.我刚才说的都了解了吗？你考虑一下，如果愿意的话，就在这个知情同意书上签个字。签完之后我给你量一下体温、呼吸、脉搏和血压，准备进行穿刺检查。二、 操作准备：1. 物品准备：清点物品，胸腔穿刺包、碘伏、棉签、2%利多卡因5ml、注射器、无菌手套、胶布2. 医生准备：戴帽子口罩、洗手3. 患者准备：测量生命体征，确认血常规、血凝正常，无明显禁忌症后。嘱患者取骑跨位，头枕双臂靠于椅背上，充分暴露穿刺部位。三、 开始操作：1. 穿刺点定位：通常沿肩胛线叩诊，以浊音最明显处作为穿刺点并进行标记，一般位于肩胛线第7-8肋间。有时也可选择腋前线第5肋间，腋中线第6-7肋间，必要时可借助B超进行定位。2. 检查穿刺包是否完好，是否过期。若无异常，打开穿刺包3. 戴无菌手套，清点物品后，消毒（以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒，直径15cm，消毒2-3遍）、铺巾4. 麻醉：助手核对麻醉剂无误后，用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml。斜行进针，在穿刺点部位打个小皮丘后，将注射器垂直于皮肤表面，沿下一肋骨的上缘缓慢刺入，边回抽边进针给药，由浅入深，逐层麻醉至胸膜。待回抽有液体吸出时，表明已经进入胸腔，记录麻醉时的进针长度供后面参考5. 穿刺：检查穿刺针，看穿刺针是否通畅，针头有无倒钩。检查无误后，血管钳夹闭穿刺针的橡胶管，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针在沿麻醉部位下一肋的上缘，垂直于皮肤进行穿刺，达到预定穿刺深度或有突破感时停止进针，助手用止血钳固定穿刺针。连接50ml的注射器，松开橡胶管止血钳，负压回抽注射器，如果抽得与局部麻醉过程中一样的液体时，说明穿刺针已经入胸腔。否则改变穿刺深度及角度。若是诊断性穿刺，则抽取50-100ml液体，进行分装送检即可。若是治疗性穿刺，则需进一步抽出胸腔内积液，首次一般不超过600ml，以后每次引流的液体量不超过1000m。操作过程中，要注意患者有无头晕心慌，面色苍白等反应，若有，应立即停止操作，进行对症处理（皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml.）。6. 止血钳夹闭橡胶管，拔出穿刺针，局部按压止血，穿刺点消毒后盖无菌纱布，胶布固定。7. 穿刺后询问患者感受，帮助患者整理好衣服，再次测量脉搏血压。嘱患者平卧休息，保持穿刺点清洁干燥，如有不适，随时报告。8. 标本送检，分类处理医疗用具，洗手，做好穿刺记录。操作完毕。 腹穿一、核对患者信息，向患者及家属解释腹腔穿刺的目的、可能的风险及注意事项，待患者充分了解并同意后签署知情同意书：1.你好，你是XX床的XXX吧，我是你的管床医生，我姓X。2.根据你的检查结果我们发现你的腹腔里面有些积液，所以现在需要进行腹腔穿刺，以明确积液的性质。在腹穿过程中有可能会发生肝性脑病、电解质紊乱和休克等，不过只要控制抽液量，有什么问题及时跟我反应，一般都没什么大问题。3.我刚才说的都了解了吗？你考虑一下，如果愿意的话，就在这个知情同意书上签个字。签完之后我给你量一下脉搏和血压，测一下腹围，准备进行穿刺检查。二、操作准备：4. 物品准备：清点物品，腹腔穿刺包、碘伏、棉签、2%利多卡因5ml、注射器、无菌手套、胶布5. 医生准备：戴帽子口罩、洗手6. 患者准备：测量生命体征和腹围，确认血常规、血凝正常，无明显禁忌症后。嘱患者排空膀胱取仰卧位，充分暴露腹部。三、开始操作：7.穿刺点定位：穿刺前进行腹部移动性浊音检查，再次确认是否有腹水。通常以脐与左髂前上棘连线中外三分之一交点处，作为穿刺点并进行标记。必要时可借助B超进行定位。8.检查穿刺包是否完好，是否过期。若无异常，打开穿刺包9.戴无菌手套，清点物品后，消毒（以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒，直径15cm，消毒2-3遍）、铺巾9. 麻醉：助手核对麻醉剂无误后，用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml。斜行进针，在穿刺点部位打个小皮丘后，将注射器垂直于皮肤表面，边回抽边进针给药，由浅入深，逐层麻醉至腹膜。待回抽有液体吸出时，表明已经进入腹腔，记录麻醉时的进针长度以供参考10. 穿刺：检查穿刺针，看穿刺针是否通畅，针头有无倒钩。检查无误后，夹闭穿刺针的橡胶管，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针在麻醉部位垂直于皮肤进行穿刺，先垂直进针，再水平进针，再垂直进针，达到预定穿刺深度或有突破感时停止进针，固定穿刺针。若是诊断性穿刺，可用20ml或50ml的注射器，抽取适量腹水送检即可；放腹水时，速度不能过快，肝硬化患者第一次放腹水不应超过3000ml。操作过程中，要注意患者反应，如有不适立即停止操作，并进行对症处理。11. 夹闭橡胶管，拔出穿刺针，局部按压止血，穿刺点消毒后盖无菌纱布，胶布固定。如有必要，可用多头腹带加压包扎。12. 穿刺后询问患者感受，帮助患者整理好衣服，再次测量脉搏血压和腹围。嘱患者平卧休息，保持穿刺点清洁干燥，如有不适，随时报告。13. 标本送检，分类处理医疗用具，洗手，做好穿刺记录。操作完毕。 腰穿一、核对患者信息，向患者及家属解释腰椎穿刺的目的、可能的风险及注意事项，待患者充分了解并同意后签署知情同意书：1.你好，你是XX床的XXX吧，我是你的管床医生，我姓X。2.根据你的病情（脑炎、脑膜炎脑瘤等神经系统疾病），我们需要进行腰椎穿刺抽一点脑脊液进行检查，以协助诊断。腰椎穿刺最常见的就是穿刺后会出现头痛，还有极少数情况会出现下肢感觉麻木，不过只要穿刺过程中积极配合，穿刺后注意休息，一般都没什么大问题。3.我刚才说的都了解了吗？你考虑一下，如果愿意的话，就在这个知情同意书上签个字。签完之后我给你量一下脉搏和血压，准备进行穿刺检查。二、操作准备：7. 4.物品准备：清点物品，腰椎穿刺包、碘伏、棉签、2%利多卡因5ml、注射器、无菌手套、胶布8. 医生准备：戴帽子口罩、洗手6.患者准备：测量生命体征，确认血常规、血凝正常，确认无明显眼底水肿、颅压增高等禁忌症后。嘱患者左侧卧位，靠近床沿，背部与床面垂直，双手抱膝紧贴腹壁，下颌尽量靠近胸壁，充分暴露背部。三、开始操作：7.穿刺点定位：一般以两髂脊最高点连线与后正中线的交点（相当于腰三或腰四椎间隙）作为穿刺点并进行标记。8.消毒：以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒，直径15cm，消毒2-3遍9.检查穿刺包是否完好，是否过期。若无异常，打开穿刺包10.戴无菌手套、铺巾11.麻醉：助手核对麻醉剂无误后，用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml。斜行进针，在穿刺点部位打个小皮丘后，将注射器垂直于皮肤表面，边回抽边进针给药，由浅入深，逐层麻醉。12.穿刺：检查穿刺针，看穿刺针是否通畅，针头有无倒钩。检查无误后，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针在麻醉部位垂直于皮肤进行穿刺，穿刺针尾端向患者足侧偏斜30-45度。当有明显突破感时停止进针，固定穿刺针。取出穿刺针针芯，看有无脑脊液流出，若无，则可轻轻旋转腰穿针。穿刺成功见有脑脊液流出后，接上测压管，测量脑脊液压力。正常脑脊液压力为70-180mmH2o。用试管接取2-5ml脑脊液进行送检（第一管进行细菌学检查，第二管进行生化检查，第三管进行细胞计数和分类检查）。放脑脊液时不能过快，若颅内压较高，则不要完全退出针芯，应使脑脊液缓慢流出，防止发生脑疝。操作过程中，要注意患者反应，如有不适立即停止操作，并进行对症处理。13.将针芯还纳后，缓慢拔出穿刺针（防止形成脑脊液漏），局部按压止血，穿刺点消毒后盖无菌纱布，胶布固定。14.穿刺后询问患者感受，帮助患者整理好衣服，再次测量脉搏血压。嘱患者去枕平卧休息，保持穿刺点清洁干燥，如有不适，随时报告。15.标本送检，分类处理医疗用具，洗手，做好穿刺记录。操作完毕。 骨穿一、核对患者信息，向患者及家属解释骨髓穿刺的目的、可能的风险及注意事项，待患者充分了解并同意后签署知情同意书：1.你好，你是XX床的XXX吧，我是你的管床医生，我姓X。2.根据你的病情，我们需要进行骨髓穿刺抽一点骨髓液进行检查，以协助诊断。由于骨头比较坚硬，比较难穿，在操作过程中可能会出现穿刺针折断或穿刺过深损伤脏器，因为我们都会控制，所以这些情况一般很罕见。3.我刚才说的都了解了吗？你考虑一下，如果愿意的话，就在这个知情同意书上签个字。签完之后我给你量一下脉搏和血压，准备进行穿刺检查。二、操作准备：4.物品准备：清点物品，骨髓穿刺包、碘伏、棉签、2%利多卡因5ml、注射器、无菌手套、胶布5.医生准备：戴帽子口罩、洗手6.患者准备：测量生命体征，确认血常规、血凝正常，无明显禁忌症后。嘱患者取仰卧位，充分暴露穿刺部位。三、开始操作：7.穿刺点定位：常以髂前上棘后1-2cm骨面较平坦处作为穿刺点并进行标记。有时也可选取髂后上棘或胸骨进行穿刺。8.消毒：以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒，直径15cm，消毒2-3遍9.检查穿刺包是否完好，是否过期。若无异常，打开穿刺包10.戴无菌手套、铺巾11.麻醉：助手核对麻醉剂无误后，用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml。斜行进针，在穿刺点部位打个小皮丘后，将注射器垂直于皮肤表面，边回抽边进针给药，由浅入深，逐层麻醉至骨膜。为了防止穿刺时出现疼痛，可以以穿刺点为中心，对骨膜进行多点麻醉。12.穿刺：检查穿刺针，看穿刺针是否通畅，针头有无倒钩。检查无误后，调节穿刺针固定器，将进针长度固定在1.5cm，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针在麻醉部位垂直于皮肤进行穿刺，当穿刺针接触到骨面时，左右旋转穿刺针，缓慢钻刺骨质并向前推进。当感到阻力突然消失且穿刺针能垂直立于骨面上时，表明已经进入骨髓腔。取出穿刺针针芯，用5ml注射器抽取骨髓液0.1-0.2ml，迅速将骨髓液滴于载玻片上由助手作推片数张。若需骨髓培养，可另抽取1-2ml骨髓液进行培养。操作过程中，要注意患者反应，如有不适立即停止操作，并进行对症处理。13，将针芯还纳后，.拔出穿刺针，局部按压止血，穿刺点消毒后盖无菌纱布，胶布固定。14.穿刺后询问患者感受，帮助患者整理好衣服，再次测量脉搏血压。嘱患者平卧休息，保持穿刺点清洁干燥，如有不适，随时报告。15.标本送检，分类处理医疗用具，洗手，做好穿刺记录。操作完毕。 动脉穿刺一、核对患者信息，向患者及家属解释动脉穿刺的目的、可能的风险及注意事项：动脉穿刺常见的风险是可能会出现皮下淤血和或血肿，因此在操作过程中要嘱患者尽量保持不动，穿刺后充分。若出现皮下淤血和血肿，可在24h后热敷。二、操作准备：4.物品准备：清点物品，2ml注射器或动脉穿刺针、2ml肝素一支、碘伏、棉签、棉球、垫枕、冰盒、橡皮塞5医生准备：戴帽子口罩、洗手、戴手套6.患者准备：测量生命体征，确认血常规、血凝正常，无明显禁忌症后，准备穿刺三、开始操作：桡动脉穿刺： 1.体位：嘱患者取平卧位，前臂外展，掌心向上，手腕下垫垫枕，充分暴露穿刺部位 2.穿刺点定位：在掌横纹上1-2cm桡动脉搏动最明显处进行穿刺 3.消毒：用碘伏棉签以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒，直径大于5cm，消毒2-3遍 4.带无菌手套、铺巾 5.注射器肝素化：穿刺前用注射器抽取2ml肝素液，使液体与管壁充分接触后排出 6.穿刺：以左手示指和中指在穿刺部位相距1cm处轻轻按压，固定要穿刺的动脉。右手持肝素化的注射器或动脉血气针，在两指间垂直（或者与动脉走向呈45度角逆血流方向）穿刺。见鲜红色血液冲入注射器时，固定注射器，采集适量动脉血标本（2ml）。 7.拔出注射器，用棉球按压穿刺部位止血。动脉血采集成功后，观察注射器内有无气泡，若有气泡，应将其排出，轻轻转动注射器使血液和肝素充分混合，然后将注射器针头插入橡皮塞中密封并放入冰盒内，尽快送检。送检时申请单上应标明患者的吸氧浓度和血红蛋白浓度 8.穿刺后询问患者感受，观察穿刺部位有出血、肿胀，以及采血部位肢体远端的颜色和动脉搏动情况，对比两侧肢体是否有差异。嘱患者按压穿刺部位充分止血，保持穿刺点清洁干燥，若有不适，立即报告。股动脉穿刺： 1.体位：嘱患者取平卧位，下肢稍外展，充分暴露穿刺部位 2.穿刺点定位：在腹股沟股动脉搏动最明显处（脐与耻骨结节连线中点下方）进行穿刺 3.消毒：用碘伏棉签以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒，直径5-10cm，消毒2-3遍 4.带无菌手套、铺巾 5.注射器肝素化：穿刺前用注射器抽取2ml肝素液，使液体与管壁充分接触后排出 6.穿刺：以左手示指和中指在穿刺部位相距1cm处轻轻按压，固定要穿刺的动脉。右手持肝素化的注射器或动脉血气针，在两指间垂直（或者与动脉走向呈45度角逆血流方向）穿刺。见鲜红色血液冲入注射器时，固定注射器，采集适量动脉血标本（2ml）。 7.拔出注射器，用棉球按压穿刺部位止血。动脉血采集成功后，观察注射器内有无气泡，若有气泡，应将其排出，轻轻转动注射器使血液和肝素充分混合，然后将注射器针头插入橡皮塞中密封并放入冰盒内，尽快送检。送检时申请单上应标明患者的吸氧浓度和血红蛋白浓度8.穿刺后询问患者感受，观察穿刺部位有出血、肿胀，以及采血部位肢体远端的颜色和动脉搏动情况，对比两侧肢体是否有差异。嘱患者按压穿刺部位充分止血，保持穿刺点清洁干燥，若有不适，立即报告。所有操作完毕之后，分类处理医疗用具，洗手。做好穿刺记录 静脉穿刺一、核对患者信息，向患者及家属解释经脉穿刺的目的、可能的风险及注意事项：1.你好，你是XX床的XXX吧，我是你的管床医生，我姓X。2.根据你的病情，我们需要进行静脉穿刺抽一点经脉血进行检查。这个操作和打针差不多，所以不要紧张。穿刺后有些人可能会出现皮下淤血和或血肿，不过只要你在操作过程中配合我们，尽量保持不动，穿刺后按压止血，一般都不会出现这种情况。（若出现皮下淤血和血肿，可在24h后进行热敷处理）3.我刚才说的都了解了吗？如果同意的话，我们待会就准备穿刺。二、操作准备：4.物品准备：清点物品，注射器（采血针、真空采血管）、碘伏、棉签、止血带、弯盘5.医生准备：戴帽子口罩、洗手6.患者准备：确认无明显禁忌症后，开始操作。三、开始操作手臂静脉：1.体位：嘱患者取坐位或仰卧位，上肢稍外展，充分暴露穿前臂和上臂2.穿刺点定位：选择合适的穿刺点，在穿刺点上方610cm处扎止血带3.消毒：用碘伏棉签以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒，直径大于5cm，消毒2-3遍4.穿刺：.嘱病人握拳，操作者以左手紧绷消毒部位下的皮肤，右手持注射器，使针尖斜面向上，针头与皮肤成1530度角，沿静脉走行方向，刺入静脉，见回血后再进针少许。穿刺时务必沉着掌握进针角度与方向、以免穿破静脉而致血肿，如果不慎穿破静脉，应立即拔出针头，按压局部，另选其他静脉穿刺。在进行下一个静脉穿刺时更换注射器，注意无菌操作。5.采集适量静脉血后，松开止血带，拔出注射器针头，用棉签局部按压止血。6.穿刺后询问患者感受，观察穿刺部位有出血、肿胀。嘱患者按压穿刺部位充分止血，保持穿刺点清洁干燥，若有不适，立即报告。7.标本送检，分类处理医疗用具，洗手，做好穿刺记录。操作完毕。头皮静脉穿刺：1.体位：取得患者家长配合，固定好患儿，不让其身体扭动（助手站于患儿足端，固定其肢体、头部，妥善约束患儿，必要时采用全身约束法）2.穿刺点定位：可选择额正中静脉、颞浅静脉、耳后静脉，以额正中静脉最常用3.消毒：穿刺部位备皮后，用碘伏棉签以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒，直径大于5cm，消毒2-3遍4.穿刺：操作者以左手紧绷消毒部位下的皮肤，右手持注射器，使针尖斜面向上，针头与皮肤成1530度角，沿静脉走行方向，刺入静脉，见回血后再进针少许。穿刺时务必沉着掌握进针角度与方向、以免穿破静脉而致血肿，如果不慎穿破静脉，应立即拔出针头，按压局部，另选其他静脉穿刺。在进行下一个静脉穿刺时更换注射器，注意无菌操作。5.采集适量静脉血后，拔出注射器针头，用棉签局部按压止血。6.穿刺后询问患者感受，观察穿刺部位有出血、肿胀。嘱患者按压穿刺部位充分止血，保持穿刺点清洁干燥，若有不适，立即报告。7.标本送检，分类处理医疗用具，洗手，做好穿刺记录。操作完毕。（小儿头皮静脉穿刺前，先用一次性头皮针与输液器项链，排气后关闭止水开关。去除头皮针针套，左手紧绷消毒部位下的皮肤，右手持注射器，使针尖斜面向上，针头与皮肤成1530度角，沿静脉走行方向，刺入静脉，见回血后再进针少许。松开止水开关。固定头皮针。1、核对患者信息（姓名，性别，年龄及床号），向患者及家属沟通XX操作的目的，操作过程及可能存在的风险，告知患者配合的注意事项，查看化验检查结果，必要时检查患者生命体征，签署知情同意书。2、戴帽子及口罩，洗手。3、将治疗车携至床旁，检查物品（物品是否齐全，是否有破损）帮助患者取好体位（平卧位、侧卧位、截石位等）。4、操作结束后，帮助患者穿好衣服，取舒适体位休息，告知注意事项。14.穿脱隔离衣穿：手持衣领穿左手、穿好左手穿右手、系好领口系袖口、折襟系腰半屈肘脱：解开腰带解袖口、塞住衣袖消毒手、解开衣领脱袖口、衣缝对齐挂衣钩15. 洗手及相关知识第一步：洗手掌 流水湿润双手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相对，手指并拢相互揉搓；第二步：洗背侧指缝 手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行；第三步：洗掌侧指缝 掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；第四步：洗指背 弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行；第五步：洗拇指 一手握另一手大拇指旋转揉搓，双手交换进行；第六步：洗指尖 弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行；16、戴口罩、戴手套1.没有戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套的外面。2.先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好的右手指插入左手手套翻折部的内侧面，帮助左手插人手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。3、将手套翻折部翻回手术衣袖口。必要时可用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。在手术开始前，双手应放于胸前。17、刷手、穿手术衣1.刷手方法：毛刷蘸取肥皂液，两手分节段交替刷手。顺序为：指尖、指蹼、甲沟、指缝、手心、手背、腕、前臂、肘部、上臂。刷手时稍用力，速度稍快，范围包括：双手、前臂、肘关节上10cm处的皮肤，时间约3min。刷手毕，用流动水冲去泡沫。冲洗时，指尖朝上，肘部朝下，让水由手、臂至肘部方向淋下，避免臂部的水流向手部，造成污染。2. 穿手术衣：对开式手术衣先系腰带后戴手套，包背式手术衣先戴手套后系腰带。18、 消毒、铺巾1.消毒范围：至少包括切口周围15cm；颈前部手术：上起下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘；胸部手术：上至下颌及上臂上1/3，下至脐，两侧过腋中线；腹部手术：上至两侧乳头连线，下至耻骨联合上缘或会阴及大腿上1/3，两侧至腋中线；腹部手术应先挤适量消毒液于脐孔内，最后再用一纱布或棉球擦净。2. 消毒:自上而下，由内向外，两侧对称，叠瓦式消毒。2-3遍3. 铺巾：（1）铺单者（第一助手）站在病人的右侧，确定切口后，先铺四块无菌治疗巾于切口四周（近切口侧的治疗巾反折l4，反折部朝下）。（2）器械士按顺序传递治疗巾，前3块折边向着手术助手，第4块折边向着器械士。（3）铺单者将第1块治疗巾覆盖手术野下方，然后按顺序铺置于手术野上方、对侧和同侧。（4）4块治疗巾交叉铺于手术野后，以4把巾钳固定。使用巾钳时避免夹住皮肤及巾钳向上翘。（5）铺单者和器械士二人分别站在手术床两侧，由器械士传递中单，在切口上方、下方铺置中单，头侧超过麻醉架，足侧超过手术台。（6）铺完中单后，铺单者应再用消毒剂泡手3分钟或用络合碘制剂涂擦手臂，再穿灭菌手术衣、戴灭菌手套（7）最后铺带孔的剖腹大单，将大单的洞口对准切口部位，短端向头部、长端向下肢，并将其展开。铺盖时和其它助手一起，寻找到上、下两角，先展开铺上端，盖住患者头部和麻醉架，按住上部，再展开铺下端，盖住器械托盘和患者足端，两侧及足端应下垂过手术床缘30cm以下。19、 切开、缝合1、 切开：切割前固定皮肤，小切口由术者用拇指和食指在切口两侧固定。较长切口由助手在切口两侧或上下用手指固定。切开皮肤时，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均匀，皮肤和皮下组织一次切开，避免多次切割和斜切。2、 缝合：（1）单纯缝合法：间断缝合、连续缝合、“8”字缝合、毯边缝合、减张缝合（2）内翻缝合法：垂直褥式内翻缝合、间断水平褥式内翻缝合、连续水平褥式内翻缝合、连续全层水平褥式内翻缝合、荷包缝合（3）外翻缝合法：间断水平褥式外翻缝合、间断垂直褥式外翻缝合、连续外翻缝合20、结扎、止血1、结要打紧，无渗漏即为成功，剪线所留长度不超过2mm。血液流失的越少分数越高。21、换药一、核对患者信息，向患者及家属解释换药的目的及注意事项：二、操作准备：1.物品准备：换药盘、碘伏、棉球、无菌纱布、胶布2.医生准备：戴帽子口罩、洗手3.患者准备：患者取相对舒适且适合换药操作的体位，充分暴露换药部位，注意隐私保护三、开始操作1.换药前询问患者伤口处的感受，2.揭去敷料，暴露伤口：用手揭去外层敷料放入污物盘内，再用无齿镊揭去内层敷料，如内层敷料与伤口发生粘连，可用生理盐水浸润后再轻轻揭去。注意污染的镊子不可回放入干净的消毒盘内。3.观察伤口情况，看有无红肿渗出，有无化脓及异常分泌物4.消毒：用另一个无菌镊钳夹（碘伏、酒精）棉球，穿递给污染镊子，注意两个镊子不要相碰，依次用碘伏棉球和酒精棉球由伤口内侧向外进行消毒，消毒2-3遍。换药时询问患者有无不适（换药的原则，先换无菌伤口，后换感染伤口；先换缝合伤口，后换开放伤口；先换感染轻的伤口，后换感染重的伤口；先换一般伤口，后换特殊伤口）5.伤口覆盖酒精纱布，然后盖上敷料，用胶布固定牢固。6.换药完毕后，帮助患者穿好衣服，告知患者换药完毕，嘱患者保持伤口清洁干燥，隔1-2天再次换药。医生分类清理医疗用具，洗手，操作完毕 拆线一、核对患者信息，向患者及家属解释拆线的目的及注意事项：拆线时间 ：一般 面颈部45日拆线;下腹部、会阴部67日;胸部、上腹部、背部、臀部79日;四肢1012日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。二、操作准备：1.物品准备：换药盘、拆线剪、碘伏、棉球、无菌纱布、胶布2.医生准备：戴帽子口罩、洗手3.患者准备：患者取相对舒适且适合换药操作的体位，充分暴露拆线部位，注意隐私保护三、开始操作1.拆线前询问患者伤口处的感受，2.揭去敷料，暴露伤口：用手揭去外层敷料放入污物盘内，再用无齿镊揭去内层敷料，如内层敷料与伤口发生粘连，可用生理盐水浸润后再轻轻揭去。注意污染的镊子不可回放入干净的消毒盘内。3.观察拆线部位愈合情况，看有无红肿渗出，有无愈合不良4.消毒：用另一个无菌镊钳夹（碘伏、酒精）棉球，穿递给污染镊子，注意两个镊子不要相碰，用碘伏棉球由内向外进行消毒，直径5-6cm，消毒2-3遍。5.拆线：用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段露出，用剪刀将线头下方露出部剪断，轻轻抽出，方向朝向伤口，剪刀轻压护伤口。拆线时注意询问患者感受。5.拆线完毕后，再次消毒，然后覆盖敷料，用胶布固定。6.帮助患者穿好衣服，告知患者拆线完毕，嘱患者保持伤口清洁干燥。医生分类清理医疗用具，洗手，操作完毕一、阴道后穹窿穿刺一、核对患者信息，向患者及家属解释阴道后穹窿穿刺的目的、可能的风险及注意事项，待患者充分了解并同意后签署知情同意书：你好，我是*医生，（核对信息），由于B超提示有腹腔积液，需要进行阴道后穹窿穿刺检查，以协助诊断及治疗；穿刺的时候可有能会误伤血管或直肠，这些一般都可以控制和处理，我会尽量避免；如果对以上几点没有疑问，请在知情同意书上签字。二、 操作准备1. 物品准备：穿刺包（窥阴器、宫颈钳、9号长针头）、注射器、碘伏、棉球、无菌手套2. 医生准备：戴帽子口罩、洗手、请一名女护士陪同3. 患者准备：测量生命体征，必要时开放静脉通道，确认血常规、血凝正常，无明显禁忌症后。嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，暴露外阴，臀下放置会阴垫三、 开始操作1.检查穿刺包是否完整，是否过期。检查无误后，打开穿刺包2.戴无菌手套，常规消毒外阴、阴道，铺巾：2. 行双合诊检查：右手食指、中指蘸润滑剂后，顺阴道后壁轻轻插入。先检查阴道是否通畅，有无瘢痕及肿块，宫颈有无举摇痛及活动性出血。然后检查子宫的大小、质地、活动度、有无压痛以及两侧附件有无肿块及压痛。（注意阴道后穹窿是否膨隆）3.阴道窥器充分暴露宫颈及后穹隆，消毒宫颈及阴道，操作者左手持宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分暴露阴道后穹隆，消毒阴道后穹隆；4.9号长针头接10ml注射器，检查针头有无堵塞，于宫颈后唇与阴道后壁交界处稍下方平行宫颈管刺入，进针约2cm，有落空感后抽吸注射器，必要时适当改变方向或深浅度，针头拔出后，穿刺点如有活动性出血，可用棉球压迫片刻至血止，止血后取出阴道窥器。操作过程中，要注意患者反应，如有不适立即停止操作，并进行对症处理。5.观察穿出液是否凝固，必要时送检（若血液凝固则为血管内的血液，若血液不凝固，则为腹腔内的血液）6.询问孕妇有何不适，检查生命体征，协助患者离开检查床，汇报检查结果。7.处理好医疗垃圾，洗手。做好穿刺记录。二、产科四步触诊法一、核对患者信息，向患者及家属解释检查的的内容、目的及注意事项，经患者同意后开始检查：你好，我是*医生，（核对信息，询问病史：末次月经时间，推算预产期，第几次妊娠，有无生育、流产史，有无高血压、心脏病、糖尿病），由我负责本次产前检查，主要包括宫高、腹围、四部触诊，以此判断胎儿发育情况，检查时可能会有不适，请配合；如果没有疑问，就可以开始检查。二、操作准备4. 物品准备：皮尺、听筒5. 医生准备：戴帽子口罩、洗手，请一名女护士陪同6. 患者准备：嘱孕妇排空膀胱后，取仰卧位，双腿稍屈曲外展，使腹部放松三、开始操作视诊：观察孕妇腹部形状及大小，是否与孕周相符，有无无妊娠纹及疤痕触诊：检查者站位在孕妇右侧，面向孕妇头端。测宫高、腹围，用软尺测量耻骨联合上缘中点至宫底的距离即宫高，用软尺经肚脐绕腹部一周即腹围。第一步：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估胎儿大小与妊娠周数是否相符。后以两手指腹相对交替轻推（一手轻按的同时另外一只手不能动，之后交换进行，不是两手一起按一起松），判断在宫底部的胎儿部分，若宫底部的胎儿部分胎头则感觉硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。第二步：检查者双手掌置于腹部左右两侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体。第三步：检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右轻推以确定是否衔接。若胎先露部分扔可以左右移动，表示尚未衔接入盆；若不能被推动，则表示已衔接。第四步：检查者面向患者足端，左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。若为头先露，则一手能顺利进入骨盆入口，另一手则被抬头隆突阻挡；若为枕先露，则胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；若为面先露，则胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。听诊：在靠近胎背上方的腹壁听胎心音（脐右/左下方、脐右/左上方），正常值110160次/分；询问孕妇有何不适，帮助孕妇穿好衣服离开检查床，告知孕妇检查结果，嘱患者定期检查。医生洗手，操作完毕三、骨盆测量一、核对患者信息，向患者及家属解释检查的内容、目的及注意事项，经患者同意后开始测量：你好，我是*医生，（核对信息，询问病史：末次月经时间，推算预产期，第几次妊娠，有无生育、流产史，有无高血压、心脏病、糖尿病），由我负责本次产前检查，主要是骨盆大小，判断胎儿能否经阴道分娩，检查时可能会有不适，请配合；如果没有疑问，就可以开始检查。二、操作准备7. 物品准备：骨盆测量器、无菌手套8. 医生准备：戴帽子口罩、洗手，请一名女护士陪同9. 患者准备：嘱孕妇排空膀胱后，取仰卧位，充分暴露检查部位三、开始操作:操作前检查测量器是否完好，是否调零（1）髂棘间径：孕妇仰卧位，双腿伸直，测量两髂前上棘外侧缘的距离（定位、读数），正常值为2326cm。（2）髂嵴间径：孕妇仰卧位，双腿伸直，测量两髂嵴最宽外侧缘的距离（定位、读数），正常值为2528cm。（3）骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下（即米氏菱形窝的上角）至耻骨联合上缘中点的距离（定位、读数），正常值为1820cm。（4）坐骨结节间径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。更换测量器，调零后，测量两坐骨结节内侧缘的距离（定位、读数），正常值为8.59.5cm。 （5）耻骨弓角度：协助孕妇呈仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，用左右两拇指尖斜着对拢，放置于耻骨联合下缘，左右两拇指平放于耻骨降支上面，测量两拇指间的角度并记录，正常值为90。小于80度为不正常。（此角度能反映骨盆出口横径长度）4.询问孕妇有无不适，协助孕妇穿好衣物离开检查床，告知患者检查结果并嘱患者定期检查5.分类清理医疗用具，洗手，操作完毕小儿体格生长测量一、 核对被检者信息，告知家属检查的目的，测量方法，过程，取得家长同意及配合：你好！请问你是xx小朋友的家属吗？我是xx医生。今天由我为你的小孩做体格测量以评估孩子的发育情况，希望你们能的配合一下二操作准备。1、物品准备：婴儿体重磅秤、量板等。2、医生准备：戴帽子、口罩，洗手。3、患儿准备：适当除去婴儿衣服及尿布。三、开始操作：操作前先将婴儿磅秤校零。（1）称体重：3岁以下取仰卧位测量，3岁以上取立位测量。仰卧位：1、磅秤放平稳并垫上一次性治疗巾，再校零。2、一手托头，一手托臀，将婴儿轻轻放在磅秤上的中央，当磅秤的指数稳定时读数，记录精确到10g 立位：站上磅秤，待指数稳定后读数，记录精确到10g，应注意小儿安全。3、给婴儿穿衣，包尿布。4、环境温度低或重病患儿可先将衣服、尿布称重后，给患儿穿上后再测量，两者相减的结果即为婴儿体重（3-12月龄：年龄（月）+9/2kg，2-12岁儿童，年龄（年）*2+8kg。（2）测量身长：3岁以下取仰卧位测量，3岁以上取立位测量。仰卧位：小儿脱下帽鞋，仰卧于量板中线上助手将小儿扶正，头顶接触头板测量者位于小儿右侧，左手按直小儿双膝，使两下肢伸直并拢贴底板，右手移动足板使其紧贴小儿两足根部并与底板垂直，读数，注意使两侧读数一致。记录到0.1立位：取硬尺平行于头部顶端，垂直于量板读数，应确认小儿的头部、背部、脚跟在同一水平面，记录到0.1cm（2-12岁年龄（年）*7+75cm。（3）测量头围：婴儿取立位或坐位测量者在婴儿前方或一侧用手指将软尺零点固定于一侧眉弓上缘处，软尺经过耳上方，经枕骨结节最高点，两侧对称，绕头一周，从另一侧眉弓上缘回至零点。记录到0.1（4）测量胸围：婴儿取立位或坐位，测量者在婴儿前方或一侧用拇指将软尺零点固定于一侧乳头的下缘，经小儿后背两侧肩胛骨下角下缘，绕胸一周的长度。取平静呼吸，吸气时的中间数，记录到0.1注意两侧对称，软尺紧贴皮肤，不要打折。（5） 测量上臂围：婴儿取立位或坐位，测量者在婴儿前方或一侧，用手指将软尺固定于经肩峰与鹰嘴连线中点处绕臂一周，记录到0.1cm（大于13.5cm营养良好，13.5-12.5中等，小于12.5不良）。（6） 测量前囟：婴儿取立位或坐位，测量者在婴儿前方或一侧，右手食指与中指指腹轻柔抚摸前囟，用软尺测量莫得的菱形对边中点连线长度（只测一对边）记录到0.1cm，测得结果用cm*cm表示（7） 测量皮下脂肪：婴儿取立位或坐位，测量者在婴儿前方或一侧，可有人帮助避免小儿哭闹，用测皮褶卡钳或精密小卡尺取腹壁皮下脂肪或背部皮下脂肪，用左手拇指在测量部位捏起皮肤（腹部：由锁骨中线平脐处捏起，皮褶方向与躯干长轴方向平行），两手肢距为3cm，以右手用量具测量记录到0.1m。（8） 测量结束，整理小儿衣物及尿布，告知家长检查结果，根据检查结果给家长提供适当建议。医生洗手报告完毕。小儿骨髓穿刺一、核对患者基本信息，向家长说明穿刺的目的，可能的风险及注意事项，家属同意后签署知情同意书。二、操作准备1、 物品准备：骨髓穿刺包、5ml注射器、碘伏、棉签、胶布2、 医生准备：戴帽子、口罩、洗手。3、 患者准备：监测患者生命体征、血常规、凝血功能是否正常，确定无禁忌症。患儿取仰卧位，充分暴露穿刺部位。三、 开始操作1、 穿刺点定位：由助手固定下肢，以胫骨结节平面下约1（或胫骨中上1/3交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点并标记。2、 消毒：以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒皮肤23遍；3、 检查穿刺包是否完整，是否过期。检查无误后打开穿刺包。3、戴无菌手套，铺巾4、麻醉：在穿刺点局部皮下注射形成一个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，缓慢刺入。边回抽边进针给药，由浅入深，直至骨膜。5、穿刺：将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置。左手拇指和食指固定穿刺点皮肤，右手将穿刺针在局麻部位垂直刺入；针尖接触骨面后，左右旋转针体，缓慢转入；当穿刺阻力感突然消失时，既有突破感且穿刺针已经固定在骨内，表面已穿入骨髓腔内。在穿刺过程中若患儿有明显不适应立即停止穿刺。6、穿刺针进入骨髓后应避免摆动过大，以免骨折。7、（抽吸）：拔出针芯，放在无菌盘内，接上10ml或20ml的无菌干燥注射器，用适当的力量抽取0.10.2ml骨髓液，即注射器针栓部分见到骨髓液即可。8、制片）：将抽取的骨髓液滴在载玻片上，由助手协助迅速涂片数张。9、拔针）：抽取完毕，插入针芯，拔出骨穿