肺泡蛋白沉积症.doc

全肺大剂量灌洗治疗合并严重低氧血症肺泡蛋白沉积症1例并文献复习
中南大学湘雅医院呼吸科 陆蓉莉 潘频华 胡成平

通讯作者：潘频华 pinhuapan668@

肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar pmteinosis，PAP)是一种病因未明的弥漫性肺部疾病，其特征是肺泡和细末支气管内大量过碘酸雪夫(PAS)染色阳性的磷脂蛋白样表面活性物质沉积。既往它被认为是一种罕见疾病，而近年来，临床确诊病例逐渐增多，临床以咳嗽，咳痰，渐进性气促和双肺弥漫性阴影为特征。其病因和发病机制仍未明了。目前全肺灌洗术是治疗肺泡蛋白沉积症最有效的方法[1]。本文针对我院近期以全肺灌洗术+粒细胞集落刺激因子成功治疗的1例合并严重低氧血症的肺泡蛋白沉积症患者进行总结分析并回顾有关文献，以提高对肺泡蛋白沉积症诊断和治疗的临床认知水平。

1.病例介绍
患者，男，35岁，无业，因“咳嗽气促2年余，加重2月”入院。2年前，患者受凉后出现咳嗽，偶有黄白色黏痰， 夜间与晨起频繁，伴有活动后气促，无盗汗，无发热、胸痛、咯血，无皮疹，无喘息，无关节疼痛，无反酸、暧气、纳差、乏力、消瘦，在当地医院行胸部CT线检查，诊断为“肺肺泡蛋白沉积症”，行“肺泡灌洗术”治疗后，洗出石灰水样液体共约10L左右，症状好转。此后患者未继续诊治，气促呈隐匿性加重，未予以重视；2月前患者受凉后再次出现咳嗽，程度性质同前，气促加重，休息时即有呼吸困难，伴有颜面、口唇及指端紫绀，无胸痛心悸，无夜间阵发性呼吸困难。外院行抗感染治疗无明显好转，来我院寻求进一步诊治，自起病以来，患者精神、食欲可，睡眠欠佳。二便如常，体重无明显变化，体力下降。既往吸烟史20年，15支／日。否认结核、乙肝等传染病史。17岁时曾在煤矿工作2年，否认长期有机化学物的接触史。
体格检查：T 36．7C，R 24次／min，P 108次／min，BP 130／100 mmHg，指尖氧饱和度78%，神志清楚，端坐呼吸，口唇及肢端明显发绀，气管居中，浅表淋巴结未及。胸廓对称，双下肺可闻及细湿哕音。心率108次／min，律齐，无明显杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。脊柱四肢无明显异常，病理征未引出。辅助检查：入院查血气分析：PH:7.40， PCO2 35mmHg，PO2 42mmHg，SO2% 78%；血常规：Hb 210g/L, LDH 373.5U/L,CEA 50.58ng/mL, PPD阴性。ESR 2 mm／h。风湿全套阴性。ANCA阴性。痰找抗酸杆菌及痰培养均为阴性。肺功能：1、重度限制性通气功能障碍；2、重度弥散功能障碍。胸部CT提示：双肺弥漫性间质病变，如(图1)。结合病史，辅助检查及典型影像学表现，临床诊断肺泡蛋白沉积症，该患者严重低氧血症，无法行支气管镜下肺泡灌洗及肺活检确诊，故拟用全肺灌洗术，改善患者严重低氧血症。

2.临床治疗经过
该患者病史，体征较为典型，结合既往外院灌洗病史，及肺部CT，可临床诊断为肺泡蛋白沉积症，根据首先选择病变严重的左肺行全肺灌洗术，全身静脉麻醉下行左侧双腔气管插管，插管到位后，将气管导管套囊充气膨胀至完全封闭气道，左右侧完全隔开并反复听诊证实双腔管的位置良好。用100％02去氮(最少20 min)，增加患者的氧储备能力。全肺灌洗具体措施：将患者置于侧卧位，通气肺在上，灌冼肺在下。用血管钳阻断灌洗肺的通气，观察单侧肺通气情况．监测潮气量(VT)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)的变化，调节呼吸参数，PaCO：保持在35—45 mmHg。灌洗液为37℃无菌生理盐水，通过密闭无菌系统（见图2）在重力作用下由三通管自然流人肺泡内，灌洗时保持患者头高脚低位，每次500一1000 ml。三通管一端连接于双腔气管插管的灌洗侧肺接口上，一端连于灌洗瓶，另一端与负压引流瓶相连。以右心房水平为零线，灌洗液高度不超过50cm。采用80一100cmHg负压吸引，吸引时保持患者头低脚高位，等到不透明液体通过闭合的硅胶管道完全流出，才能开始下一次的灌洗。在灌入和引流过程中，由一名理疗师实施强有力的胸部震荡(胸部叩击法)；灌洗4-5次时，吸出剩余液体，行双侧肺通气。反复灌洗直至回收液颜色完全变清，记录回收量。灌洗过程中监测患者的心电图、血压、sP02及通气侧肺的呼吸音。若通气侧肺出现湿罗音，或Sp02较术前明显下降，需考虑是否有气管套囊渗漏或肺水肿，应立即停止灌洗．改双肺通气，静注速尿，待稳定后再予灌洗。灌洗结束时静注速尿，防止发生肺水肿或减少肺内残余液体。
重复上述过程，直至回收液由混浊逐渐变清亮，共重复16次，总计注入9000 ml液体，回收90％一100％。术后，患者症状明显改善，无活动后气促，仍有间断咳嗽、少量白粘痰。3天后，行第二次全麻下右肺灌洗术，手术过程类似前次，术中灌洗液10000ml液体。术后第三天，复查肺部CT，与老片对比明显好转（如图3），患者肺部啰音明显减少，气促症状好转，无明显咳嗽，无发热出院。
术前三天开始皮下注射粒细胞集落刺激因子 200U 每天一次，持续使用。
出院三个月后，患者来我院复查肺部CT示双肺磨玻璃影较三月前明显好转，（如图4）

讨论
肺泡蛋白沉积症是一种以肺泡内大量沉积磷脂蛋白样物质为特点的肺部弥散性疾病，1958年由Rosen SH等首先报道，为一种病因未明的、罕见慢性肺部疾病 [2]，据文献报道男性发病率高于女性，约2～4：1，发病年龄跨度很大，从出生数月到80岁均可发病，但以20岁一50岁居多。肺泡蛋白沉积症可分为先天型(占2％)、继发型(占5％一10％)和特发型(90％) [3] [4]。
在临床表现上，肺泡蛋白沉积症最具特征性的表现为活动后气促，咳嗽，或有白粘痰，继发感染后痰量增多，可呈脓性。胸痛和咯血比较少见，可发热，持续性发热少，但常有乏力、不适、体力下降。肺功能改变主要为限制性通气功能障碍、弥散功能障碍。血气分析显示低氧血症。其诊断主要依据胸部影像学表现和支气管肺泡灌洗。肺泡蛋白沉积症的胸部影像学有其特点，典型的胸部x线表现为双肺弥漫性细小羽毛状或结节状浸润影，边界模糊，并可见支气管充气征，这些病变以肺门区密度较高，外周密度较低，酷似心源性肺水肿。胸部CT尤其是HRCT呈磨玻璃和／或网格状及斑片状阴影，可以对称或不对称，有时可见支气管充气征。病变与周围肺组织间常有明显的界限且边界不规则，形成较特征性的“地图样”改变，或见磨玻璃影及肺泡实变影与小叶间隔增厚交织形成“铺路石样”改变。但是影像学变化与临床表现并不平行，胸部影像学的变化对于肺泡蛋白沉积症的拟诊有重要意义。支气管肺泡灌洗和经支气管镜肺活检或CT引导下经皮肺活检是目前诊断PAP的主要手段，也可行胸腔镜下肺活检。如支气管肺泡灌洗液外观浑浊，呈灰黄色，静置后可分层，提示有PAP可能，光镜下可见在弥漫的嗜酸颗粒背景中有大的无细胞结构的嗜酸性小体，PAS染色阳性，而奥新蓝染色及黏蛋白卡红染色阴性，则可明确诊断[5] [6]。
本例患者为39岁男性，主要表现是渐进性的活动后气促，咳嗽咳痰，外院肺功能检查提示重度限制性通气功能障碍，重度弥散功能障碍，指端血氧饱和度下降，血气分析示动脉血氧分压为42mmHg，重度低氧血症，血常规Hb 210g/L，血红蛋白明显上升，提示为慢性长期缺氧，外院曾行支气管肺泡灌洗出石灰水样液体，PAS染色阳性，肺部CT扫描示双肺弥漫性病变范围极大（见图1），呈毛玻璃状和斑片状阴影，可见支气管充气征，病变与正常肺组织有明显的界限且边界不不规则，形成特征性的“地图样”改变。病变部位小叶间隔增厚，可见典型碎石路样征象。其肺泡灌洗液外观为灰黄色浑浊液体，静置后分层，随着灌洗液的增加其浑浊度逐渐降低(图5),行PAS染色阳性，可诊断为PAP。
实验室检查中，本例患者血清LDH明显升高，CEA的水平明显升高(治疗前50．4 ng／m1)，有报道称血清LDH的水平与疾病严重程度相关，甚至在某些患者接受GM-CSF治疗后，血清LDH水平可下降，提示它对于判断病情以及治疗效果有重要意义[7]。另有文献表明肺泡蛋白沉积症患者确有相当部分出现血清CEA的增高，但是此指标与病情及疾病的转归预后没有显著相关性，其意义有待进一步研究[8]。
自十九世纪六十年代Rogers等提出全肺灌洗术（WLL）治疗PAP以来，WLL一直为PAP的首选并且是最为有效的治疗方法。可以缓解病人症状，提高运动耐受能力、提高动脉血氧分压，降低肺内分流，改善肺功能[9]。本例患者经全肺灌洗后症状明显好转，动脉血氧分压上升，并且肺泡动脉氧分压差减小，提示换气功能改善。
近十余年来，原发性PAP的治疗获得显著突破，最引人注目的为GM-CSF的替代疗法。研究者发现在粒-巨噬细胞集落刺激因子基因缺失的小鼠肺脏出现了与人类肺泡蛋白沉积症类似的改变[10]，进一步的研究表明，GM—CSF既是肺泡巨噬细胞终末分化的关键，也是中性粒细胞作用的一个重要调节因子。GM-CSF在维持正常的肺泡表面蛋白清除平衡中有重要作用，其作用通过一种叫PU.1的转录因子介导[11]。研究证实原发性肺泡蛋白沉积症患者体内肺泡巨噬细胞功能缺陷，不能有效清除无用的表面活性蛋白，而肺泡巨噬细胞的这种功能缺陷可通过补充GM-CSF或者行骨髓移植而恢复[12] [13]。目前国外有人提出约90%成人原发性肺泡蛋白沉积症患者体循环中均存在GM-CSF中和抗体[14] [15],该抗体目前已成为原发性肺泡蛋白沉积症重要的诊断因子，但在国内尚需大规模临床验证。该患者使用GM-CSF3个月后复查肺部磨玻璃影较出院时明显减少，病灶范围明显缩小（图4），提示GM-CSF治疗有效。
尽管我们对肺泡蛋白沉积症的认识越来越多，但还有许多问题没有得到解决，关于PAP患者行全肺灌洗术的时机尚无明确的统一的规范，行全肺灌洗术的术式目前也没有统一的规定，在患者的长期治疗方面缺乏控制手段，这都是我们尚需努力的地方。

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图1：① WLL前：肺部CT双肺弥漫性病变，呈毛玻璃状和斑片状阴影，可见支气管充气征，病变与正常肺组织有明显的界限且边界不不规则，形成特征性的“地图样”改变。病变部位小叶间隔增厚，可见典型碎石路样征象；②WLL后肺部CT显示双肺病变明显好转；③GM-CSF三个月后复查肺部CT显示双肺病变进一步好转。

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15 Y. Inoue, B.C. Trapnell, R. Tazawa, T. Arai, T. Takada, N.Hizawa, Y. Kasahara, K. Tatsumi, M. Hojo, T. Ichiwata, N.Tanaka, E. Yamaguchi, R. Eda, K. Oishi, Y. Tsuchihashi, C.Kaneko, T. Nukiwa, J.P. Krischer, K. Nakata, Characteristics of a large cohort of autoimmune pulmonary alveolar proteinosis patients in Japan, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 177 (2008)752–762.