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药学2012年专业科目中、高级职称学员作业

姓名：李鸿雁 学号：401113040147
工作单位：哈药集团世一堂制药厂

1．联合用药的适应证有哪些？
答：联合用药的适应症：①病原菌未明的严重感染。②单药难以控制的严重感染，如败血症、感染性心内膜炎。③单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所致的混合感染，如需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌等混合感染。④需长期用药，但细菌易产生耐药性时，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。⑤为减少药物的毒性反应，如两性霉素B联合氟胞嘧啶，可减少前者剂量，从而减轻其毒性反应。⑥为增加局部抗菌药的浓度，如脑膜炎、骨髓炎时联合易渗入脑脊液、骨组织的抗菌药。
2. 糖皮质激素的分类及常用药物？
答：按作用时间分类：可分为短效、中效与长效三类。
按给药途径分类：可分为口服、注射、局部外用或吸入。
短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8-12小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12-36小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36-54小时。
3. 针对胸腺肽注射剂易发生严重过敏反应的情况提出相关建议。
答：鉴于胸腺肽注射剂易发生严重过敏反应，建议医务人员在用药前应详细询问患者的过敏史，对本品所含成份过敏者禁用，过敏体质者慎用。在给药期间应对患者密切观察，一旦出现过敏症状，则应立即停药并进行救治。
医药人员应严格掌握胸腺肽注射剂的适应症，权衡患者的治疗利弊，谨慎用药；严格按照药品说明书规定的用法用量给药；应单独用药，避免不合理配伍使用；儿童用药应慎重，以减少严重不良反应的发生。
建议生产企业对说明书相关内容进行修订，增加不良反应描述，尤其是严重过敏反应；加强临床合理用药的宣传，确保产品的安全性信息及时传达给患者和医生；完善生产工艺、提高产品质量标准，并开展相应的安全性研究。
4. 什么是药物光敏反应？
答：药物光敏反应是指有的病人使用某些药物后，外出活动时在短暂接触光线后，皮肤出现刺痛感、红肿、发热、瘙痒、小水泡、疱疹等类似于日晒斑或日光性皮炎的症状。光敏反应包括光毒性及光变态反应。

药学2012年专业科目中、高级职称学员学习体会

姓名：李鸿雁 学号：401113040147
工作单位：哈药集团世一堂制药厂

一、学习本年度专业科目的主要收获。
答：通过本年度专业科目的学习，受益匪浅，中药收获如下：
（一）、通过学习哈医大附属一院药学部马满玲教授的《临床合理用药》讲座，学习了一下内容：
1、临床中药抗菌药物定位和合理使用：抗菌药物合理使用的基本原则，围绕应用抗菌药有无指征及查明感染原进行针对性用药，实质上是要求临床树立强烈的病原学观念。
对于治疗性用药，强调 “诊断为细菌性感染者”或“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染”方为应用抗菌药的指征。而“诊断不能成立者，以及病毒性感染者”，均无指征。在内科、儿科领域将“预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起感染”、“预防在一段时间内发生的感染”和原发疾病“可治愈或缓解者，预防用药可能有效”等三种情况列为指征。
2、根据抗菌药的特性选择最佳方案：合理选用抗菌药需综合考虑“病原体－药物－人体”三个关键因素。了解和掌握各种抗菌药最突出特性：独特的抗菌特点、在感染部位药物浓度足够高且维持一定时间、充分考虑患者安全、
3、抗菌药物主要品种的临床定位：青霉素类，抗菌谱窄。耐酶青霉素，抗菌谱窄。广谱青霉素，抗菌谱广。抗革兰阴性菌青霉素，抗菌谱窄。头孢菌素类具有类似青霉素的药理特点，用于严重感染和免疫缺陷者感染，组织分布好，部分透过血脑屏障，适用于系统器官感染，毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇。其它β-内酰胺类。
3、联合用药与预防用药：临床中联合用药与预防用药是治疗与预防细菌感染的常用措施，临床不合理的联合应用达不到增强抗菌作用或预防用药防止细菌感染的目的，会导致药物不良反应增加，延误治疗，加重细菌耐药性，因此严格掌握指征与合理应用十分重要。
外科抗菌药物预防使用原则：①预防用药必须充分权衡感染发生的可能性大小、预防效果、不良反应与耐药性的增长及价格等因素后决定是否采用，总的原则是大量临床实践证实预防用药确实能降低细菌感染发生率的属适应证，不应擅自扩大适应证。②针对最可能引起感染的一、二种细菌选择合适抗菌药，应遵循公认的“指南”或惯用用药方案，不应任意选用药品种和延长用药天数，企图选用多种抗菌药联合或新型、广谱、昂贵的抗菌药防止多种细菌感染，非但减低不了感染率，反而易引起耐药菌感染难以控制。③外科预防用药不能代替严格的消毒技术和无菌操作。④外科手术感染预防用药在术前约0.5-2h注射给药一次，手术超过3h或出血量超过1500ml可重复给药一次。清洁小手术一般不予预防用药。一旦发生感染将引起手术彻底失败等严重后果的清洁手术，预防用药一般不超过24h,个别情况可延至48h,污染手术术后用药按治疗用药而定。
（二）、糖皮质激素临床应用
1、糖皮质激素类药物制剂剂型分类：口服片剂、注射剂（包括
：溶液型注射剂、混悬型注射剂、粉针剂）、吸入剂（包括：气雾剂、干粉吸入剂、雾化吸入剂）。
2、注射剂制剂辅料成分（溶媒和附加剂）的影响
在注射剂中，除了主药成分之外，还有溶酶和附加剂等辅助成分，它们对药物的疗效和不良反应同样起到十分重要的作用，不应忽视。
包括：溶媒、附加剂
3、药物剂型与药动学及药效学的关系：口服给药、注射剂静脉给药、注射剂肌内给药、硬膜外和鞘内用药问题、药物制剂包装与药物的使用
3、糖皮质激素治疗性应用的基本原则
正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。
严格掌握糖皮质激素治疗的适应证、合理制订糖皮质激素治疗方案、重视疾病的综合治疗、监测糖皮质激素的不良反应、注意停药反应和反跳现象
4、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则
儿童糖皮质激素的应用、妊娠期妇女糖皮质激素的应用、哺乳期妇女糖皮质激素的应用
5、糖皮质激素的适用范围和用药注意事项
适用范围：内分泌系统疾病、风湿性疾病和自身免疫病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、肾脏系统疾病、严重感染或炎性反应、重症患者（休克）、异体器官移植、过敏性疾病、神经系统损伤或病变、慢性运动系统损伤、预防治疗某些炎性反应后遗症
分类及常用药物：按作用时间分类：可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8-12小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12-36小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36-54小时。
按给药途径分类：可分为口服、注射、局部外用或吸入。
（三）、药物不良反应和安全性案例分析
过敏性休克药品不良反应判定评价标准、临床不合理用药情况、儿童用药问题、相关建议。关注吡格列酮的膀胱癌风险关注胸腺肽注射剂的严重过敏反应
（四）、光敏药物临床合理使用
药物光敏反应是指有的病人使用某些药物后，外出活动时在短暂接触光线后，皮肤出现刺痛感、红肿、发热、瘙痒、小水泡、疱疹等类似于日晒斑或日光性皮炎的症状。光敏反应包括光毒性及光变态反应。光敏反应的防治：用药前了解是否有光敏反应史。如果服药后晒太阳而出现过敏，需在皮肤最初出现麻刺感或红斑时，立即躲避阳光，用冷水湿敷红肿发热部位。对已发生光毒性反应的患者，在症状未消失时及症状消失后5日内，仍不能接受太阳光或紫外线照射，以免再次发生光毒性反应。在使用喹诺酮类等药物期间及停药后5日内，应避免接触阳光或紫外线，如出现光毒性反应或皮肤损伤，应立即停用药物，并去皮肤科就诊，不要自作主张乱用药，以免延误病情。如果担心服用药物后发生日晒过敏，可以使用羟氯喹来预防。如果已经发生过敏，可以口服皮质类固醇如氢化可的松，能较快减轻过敏反应。
以上是专业科目的学习收获。

二、请您谈谈对临床合理用药的认识。
答：临床用药一定要合理，否则将会出现一系列的问题，关乎人的生命安全。合理用药要树立强烈的病原学观念，对于治疗性用药强调：“诊断为细菌性感染者”或“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染”方为应用抗菌药的指征。临床医生须提高确诊细菌及其他致病微生物所致感染的能力，并依据患者临床表现、有关化验等辅助检查结果及流行病学资料排除病毒性感染和其他非感染的发热性疾病的可能。
对于预防性应用的指征以及用药方案，在内科、儿科领域将“预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起感染”、“预防在一段时间内发生的感染”和原发疾病“可治愈或缓解者，预防用药可能有效”等三种情况列为指征。不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括病毒性感染、昏迷、休克等。在外科预防用药方面国内抗菌药物不合理使用现象严重，因此《抗菌药物临床应用指导原则》规定明确，即“预防手术切口感染，以及清洁―污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染”。清洁手术因“手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物”，仅对某些特定情况才考虑预防用药。
“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”，这是合理用药的关键所在，故要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取标本，立即送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人根据病情需要开展药敏工作”。目前不少医院已广泛开展细菌培养，但标本留取不规范，培养技术不严格，培养及药敏结果尚未结合患者临床表现予以科学评价。
病原体培养阳性并非是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。尤其要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单按药敏测定结果用药。
细菌反复培养为同一种病原体，病人又有感染的表现，常可诊断为致病菌；病人无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，可能为污染菌或正常菌群。
如果标本来自密闭腔，如：从血液、脑脊液、浆膜腔液检出细菌，只要排除操作污染可能，即可判断为致病菌。有正常菌群寄植部位的标本培养阳性，要辨别正常菌群还是引起感染的病原菌。
合理选用抗菌药需综合考虑“病原体－药物－人体”三个关键因素。“按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药”。选用抗菌药物不能仅满足于“有效”，应选用针对致病菌有抗菌活性、感染部位药物浓度高，对患者安全的品种，才能迅速控制危重感染获满意疗效。
了解和掌握各种抗菌药最突出特性：从药物抗菌谱确定各品种独特抗菌特点，单纯从药物抗菌谱并不能发现其独特抗菌特点，应与作用类似的药物比较。将这最重要的特点用于临床，能确保疗效，还能严格控制适应证，在临床上保持持久有效性。
抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。 大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺等。对小儿、老人、孕妇、哺乳妇女 、肝功能或肾功能不全者更应考虑药物安全性。
根据我国细菌耐药性监测的资料,目前临床上引起各种细菌感染的致病菌中,革兰阴性菌约占60%以上，其中以大肠杆菌、绿脓杆菌和肺炎克雷伯菌为最常见。近年应用于临床的抗菌药新品种正针对临床病原菌的现状而开发的，青霉素类、头孢菌素类、其它β-内酰胺类、氨基糖苷类、多肽类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、磷霉素、硝基咪唑类、抗真菌药。
临床中联合用药与预防用药是治疗与预防细菌感染的常用措施，临床不合理的联合应用达不到增强抗菌作用或预防用药防止细菌感染的目的，会导致药物不良反应增加，延误治疗，加重细菌耐药性，因此严格掌握指征与合理应用十分重要。
联合用药目的抗菌药物联合用药在体外或动物实验中可获“无关”、“相加”、“协同”和“拮抗”四种结果。临床上联合用药的目的在于获得“协同”，至少获得“相加”，而避免出现“拮抗”。要配合一定的适应症。根据作用机理，抗菌药可分为四类：①繁殖期杀菌剂如β-内酰胺类、万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等。②静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素等。③快效抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类与林可霉素类。④慢效抑菌剂如磺胺药、环丝氨酸等。第一、二类联合常可获协同作用，原因为第一类药物破坏了细菌的细胞壁，利于第二类联合药物进入胞内作用于靶位。第一类与第三类联合有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长使之处于静止状态，从而减弱前者的杀菌作用。临床上必须合用时，可间隔给药，使二组药物的峰浓度先后出现以减少拮抗的可能。第三、四类合用常获相加，第二、三类合用常呈相加或协同作用。
以上是我对临床合理用药的认识。