症状学诊断重点.doc

1、诊断学的基本内容
病史采集、症状和体征、体格检查、实验室检查、辅助检查

2、问诊的内容
一般项目；主诉；现病史；既往史；系统回顾；个人史；婚姻史；月经及生育史；家族史

3、 发热的分度：
低热：37.3—38。C
中等度热：38.1—39。C
高热：39.1—41。C
超高热：41。C以上

4、临床常见集中热型
稽留热：恒定在39~40。C以上高水平，数天或数周。24小时波动范围不大于1。C，常
见于大叶性肺炎，斑疹伤寒及伤寒高热。

弛张热又称败血症热型体温常在39。C以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2。C，
但都在正常水平上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。

间歇热：聚升到高峰后持续数小时，迅速下降到正常水平，无热期可持续一天到数天，
高热和低热反复交替出现！见于疟疾、急性肾盂肾炎。

波状热：逐渐39。C以上，数天逐渐下降到正常，持续数天后又逐渐声高，反复！见于布鲁病。

回归热：聚升到39。C以上，持续数天后又聚然下降到正常。高热器和无热期各持续若干天后规律性交替一次，可见于回归热病、霍奇金病，周期热。

5、水肿的分类及特点
（1）全身性水肿
心源性水肿：主要是右心衰竭的表现，特点：首先出现在身体的下垂部位（下垂部位流
体静脉压升高）。能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失。经常卧床者以腰骶部为明显。颜面部一般不水肿。水肿为对称性、凹陷性。此外通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时还出现胸水、腹水等右心衰竭的其他症状。
肾源性水肿：特点：疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现。
肝源性水肿：失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。
营养不良性水肿：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的滞留。水肿常从足部开始逐渐蔓延到全身。
其他原因的全身性水肿：
黏液性水肿：非凹陷性水肿，颜面及下肢较明显；
经期前紧张综合征：特点为月经前7—14天出现眼睑、踝部及手部水肿，月经后逐渐消退。
药物性水肿：可见于糖皮质激素、胰岛素、性激素、甘草制剂等。
特发性水肿：多见于妇女，主要为身体下垂部位，原因未明。
（2）局部性水肿：常见于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。如肢体血栓形成的血栓性静脉炎、丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤、过敏等。

6、心源性水肿和肾源性水肿的鉴别要点
鉴别点
肾源性水肿
心源性水肿
开始部位
从眼睑、颜面开始蔓延到全身
从足部开始，向上蔓延到全身
发展快慢
发展非常迅速
发展较缓慢
水肿性质
软而移动度大
比较坚实、移动度较小
伴随病症
伴随肾脏病症，如高血压、血尿、蛋白尿、管型尿、眼底改变等
伴随心功能不全病症，如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压升高等

7、、呼吸困难的临床意义和临床表现 （P32）
（1）、肺源性呼吸困难
吸气性呼吸困难：主要表现为吸气时显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时可伴有干咳和高调性吸气喉鸣。三凹征的出现主要是由于呼吸机的极度用力，胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
呼吸性呼吸困难：主要表现为呼气费力、呼吸缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。主要由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管痉挛或炎症。常见于慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。
混合性呼吸困难：主要表现为呼气期或呼气期均感到呼吸困难、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音困难和病理性呼吸音。主要是由于肺和胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。
（2）心源性呼吸困难：主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭。
（3）中毒性呼吸困难
（4）神经精神性呼吸困难：
神经性呼吸困难：呼吸慢而深，并伴有呼吸节律的改变，如双吸气、呼吸遏制
（主要由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激）
临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎等
精神性呼吸困难：呼吸快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足--。
（过度通气而发生呼吸性碱中毒所致，严重时可发生意识障碍）
临床上常见于癔症呼吸。
（5）血源性呼吸困难

8、咳嗽和咳痰的病因和临床特点
病因：
（1）呼吸道疾病：呼吸道黏膜受到刺激，如咽喉炎、喉结核、喉癌等可引起干咳。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰的最常见的原因。
（2）胸膜疾病：胸膜炎、自发性气胸或胸膜腔穿刺等。
（3）心血管疾病：二尖瓣狭窄所致右心衰竭引起肺水肿或肺淤血时有浆液性或血性渗出物。右心或体循环的塞子可造成肺栓塞引起咳嗽。
（4）中枢性神经因素：延髓咳嗽中枢，人随意、脑炎、脑膜炎也可引起咳嗽。
（5）其他原因所致慢性咳嗽：胃食管反流、习惯性或心理性。
临床特点：
（1）咳嗽的性质：干性咳嗽——急性咽炎、急性支气管炎初期、肿瘤、胸膜疾病
湿性咳嗽——慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞型结核
（2）咳嗽时间和规律：
突发性起咳嗽：吸入刺激性气体或异物，淋巴结或肿瘤压迫气管分叉处。
发作性咳嗽：咳嗽变异性哮喘、支气管内膜结核、百日咳。
长期慢性咳嗽：慢支炎、支扩等。
夜间咳嗽：哮喘、慢性心衰、肺结核等。
（3）咳嗽音色：
咳嗽声音嘶哑(Hoarseness)：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经等。
鸡鸣样咳嗽（Barking cough)：百日咳、会厌喉部病变或大气管受压等。
金属音咳嗽(Brassy cough)：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌直接压迫大气管所致。
咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿（Emphysema)、极度衰竭或声带麻痹等。
（4）痰的性质和痰量：
性质：粘液性(Mucoid)、浆液性(Serous)、脓性(Purulent)、血性(Bloody)、血性等。
铁锈色痰（肺炎球菌肺炎）
黄绿色/翠绿色（铜绿假单胞菌感染）
粉红色泡沫痰（肺水肿）
痰白粘稠且牵拉成丝（真菌感染）
稀薄浆液性痰中含粉皮样物（包虫病）。
痰量：量少；
量多见于支扩、肺浓肿、支气管胸膜瘘、肺泡癌。

9、、咯血的病因和临床特点
病因：
（1）、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎等
（2）、肺部疾病：肺结核（首要）、肺炎（肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎、支原体肺炎等）、肺脓肿等
（3）、心血管疾病：较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致的肺动脉高压和原发性肺动脉高压。
（4）、其他原因：血液病（白血病、再生障碍性贫血等）、某些急性传染病（流行性出血热）
临床特点：
年龄：青壮年咯血常见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄
40岁以上有长期吸烟史考虑支气管肺癌的可能性
咯血量：大量咯血见于空洞型肺结核、支扩和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大量咯血，主要表现为痰中带血。
颜色和性状：肺结核、支扩、肺脓肿、出血性肺疾病——鲜红色
典型肺炎球菌肺炎——铁锈色痰
肺炎克雷伯杆菌肺炎——砖红色胶冻样痰
二尖瓣狭窄——暗红色
左心衰——浆液性粉红色泡沫样痰
肺栓塞——粘稠暗红色血痰

10、胸痛的部位、性质、程度、影响疼痛的因素（包括诱因、加重与缓解因素）、持续时间及伴随症状
部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位、且局部有压痛
带状疱疹所致疼痛可见成簇水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线
心绞痛、心肌梗死——胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射
夹层动脉瘤引起疼痛——胸背部，向下反射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢
胸膜炎引起疼痛——胸侧部
食管及纵隔病变引起疼痛——胸骨后
肝胆疾病及膈下脓肿引起疼痛——右下胸
性质：
带状疱疹——刀割样或灼热样剧痛
食管炎——烧灼痛
肋间神经炎——阵发性灼痛或刺痛
心绞痛——压榨样痛并有重压刺激感
心肌梗死——疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
气胸——发病初期有撕裂样疼痛
胸膜炎——隐痛、钝痛和刺痛
夹层动脉瘤——突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛
肺梗死——突然发生胸背部剧痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀
影响疼痛的因素：
心绞痛——劳力或精神紧张诱发、休息或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯缓解
心肌梗死——服用上述药无效
食管疾病——多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失
胸膜炎及心包炎——可因咳嗽或用力呼吸而加剧
持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄——阵发性
炎症、肿瘤、栓塞或梗死——持续性
如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间很长且不易缓解
伴随症状：
胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热——常见于气管、支气管和肺部疾病
胸痛伴呼吸困难——提示病变累及范围大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等
胸痛伴咯血——主要见于肺栓塞、支气管肺癌
胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克——心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞
胸痛伴吞咽困难——多提示食管疾病，如反流性食管炎等

11、胸痛问诊要点
一般资料：包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重、缓解方式
胸痛表现：包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无反射痛
伴随症状：包括呼吸、心血管、消化系统及其他系统症状和程度

12、腹痛部位、性质、程度、诱发因素、发作时间与体位及伴随症状
部位：一般腹痛部位多为病变所在部位
弥漫性或部位不确定——急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎
性质和程度：
突发的中、上腹部剧烈刀割样痛、烧灼样痛——胃、十二指肠溃疡穿孔
中上腹持续性隐痛——慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡
上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧——急性胰腺炎
阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安——胆石症或泌尿系统结石
阵发性剑突下钻顶样疼痛——胆道蛔虫征
持续性、广泛性剧烈疼痛伴腹壁肌紧张或板样强直——急性弥漫性腹膜炎
隐痛和钝痛——多为内脏性疼痛
诱发因素：
胆囊炎或胆石症——发作前常有进食油腻的食物史
急性胰腺炎——发作前常有酗酒、暴饮暴食史
部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关
腹部受暴力作用引起剧痛并有休克者——可能是肝、脾破裂所致
发作时间：
餐后痛——胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良
周期性、节律性上腹痛——胃、十二指肠溃疡
子宫内膜异位症者腹痛与月经来潮有关
停经两周、腹痛——宫外孕
与体位关系：
胃粘膜脱垂——左侧卧位疼痛减轻
胰腺癌——仰卧位时疼痛加剧，而前倾位或俯卧位时减轻
反流性食管炎——躯体前屈时明显，直立时减轻
伴随症状：
腹痛伴发热、寒战——提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染
腹痛伴黄疸——肝胆胰疾病有关，急性溶血性贫血也可出现
腹痛伴休克——同时有贫血可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位壬辰破裂）
无贫血着见于胃肠穿孔、绞榨性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎
腹腔外疾病疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克
腹痛伴血尿——泌尿系统结石

13、腹痛问诊要点
一、腹痛与年龄、性别、职业的关系
二、腹痛起病情况
三、腹痛部位
四、腹痛的性质和严重度 绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起
疼痛类别
疼痛部位
其他特点
肠绞痛
多位于脐周围，下腹部
常伴有呕心、腹泻、便秘、肠鸣音增强
胆绞痛
位于右上腹，反射至右肩与右肩胛
常有黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性
肾绞痛
位于腰部并向下放射、达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧
常有尿频、尿急、小便蛋白质、活细胞等
五、腹痛的时间
六、既往病史

14、溶血性黄疸、阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸的鉴别
鉴别
溶血性黄疸
肝细胞性黄疸
阻塞性黄疸
病史
有溶血性因素可查和类似病史（误输异性血、疟疾、败血症、蚕豆病）
肝炎或肝硬化病史，肝炎接触史、输血、服药史
结石者反复腹痛并黄疸，肿瘤者常伴有消瘦
症状与体征
贫血、血红蛋白尿、脾肿大
肝区肿胀或不适，食欲减退，肝脾肿大
黄疸波动或进行性加深，胆囊肿大，皮肤瘙痒
胆红素测定
UCB（非结合胆红素）增加
UCB增加，CB增加
CB增加
CB/TB
<20%
>30%
>60%
尿胆红素
-
+
++
尿胆原
增加
轻度增加
减少或消失
ALT,AST
正常
明显增高
可增高
ALP
正常
可增高
明显增高
其他
溶血的实验室表现，如网织红细胞增多
肝功能实验结果有异
影像学发现胆道梗阻病变

15、呕血与便血的临床表现及其意义
呕血临床表现：
一、呕血与黑便：其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位。
出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；
出血量少、在胃内停留时间长，则血红蛋白与胃酸作用形成酸正铁红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。
呕血时同时因部分血液经肠道排除体外，可形成黑便。
二、失血性周围循环衰竭：10%以下者，病人一般无明显临床表现
30%以上者，神智不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等周围循环衰竭的表现
三、血液学改变：
四、其他：大量呕血可有氮质血症、发热等表现。
便血临床表现：多为下呼吸道出血，可表现为急性大出血、慢性少出血及间歇性出血
其颜色视出血量的多少及在肠腔内停留时间的久暂以及出血的部位。
出血量多，速度快——鲜红色
出血量少，速度慢，停留神机箭长——暗红色
粪便可全为血液后混有粪便，也可粘附于粪便表面或于排便后肛门滴血
消化道出血每日在5ml以下者无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便

16、呕血与咯血的鉴别
鉴别
咯血
呕血
病因
肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病
消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性出血症、胃炎、胆道出血等
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出
血色
鲜红
棕黑、暗红、有时鲜红
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
酸碱反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下，否则没有
有，胃柏油样便，呕血后任持续数天
出血后痰性状
常有血痰数日
无