工业金属管道工程施工质量验收规范中的表格样本.doc

附录D 工程质量保证资料检查记录 表D 工程质量保证资料检查记录工程名称 施工单位分类序号资料名称份 数检查意见检查人质量管理1 现场质量管理制度及质量责任制 符合不符合 2 施工单位、检查单位资质审查 符合不符合 3 施工图审查 符合不符合 4 施工技术原则 符合不符合 5 施工组织设计、施工方案及审批 符合不符合 6 技术和安全交底 符合不符合 7 重要专业操作上岗证 符合不符合 8 监视及测量设备检定 符合不符合 9 现场材料、设备存储与管理 质量控制1 图纸会审、设计变更、材料代用单、协商记 符合不符合 2 工程开工文献 符合不符合 3 材料质量证明文献及检查实验报告 符合不符合 4 施工记录 符合不符合 5 施工检测、检查实验报告 符合不符合 6 隐蔽工程（封闭）验收记录 符合不符合 7 中间交接记录 符合不符合 8 单位、分部、分项工程质量验收记录 符合不符合 9 压力管道安装监督检查报告 符合不符合 10 质量事故解决记录 符合不符合 11 竣工图 符合不符合 结论：施工单位项目负责人： 年 月 日建设单位项目负责人 （总监理工程师）： 年 月 日附录C 单位（子单位）工程质量验收记录 表C 单位工程质量验收记录工程名称施工单位开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序 号项 目验收记录结 论1分部工程共 分部，经检查 分部，符合原则及设计规定 分部2质量控制资料共 项，经检查符合规定项3综合验收结论参加验收单位建设单位监理单位施工单位设计单位（公章） 项目负责人： 年 月 日 （公章） 总监理工程师： 年 月 日 （公章） 项目负责人： 年 月 日 （公章） 项目负责人： 年 月 日附录B 分部（子分部）工程质量验收记录表B 分部（子分部）工程质量验收记录工程名称分项工程数量施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号分项工程名称检查项目数施工单位检查评估结论建设（监理）单位验收结论1符合不符合符合不符合2符合不符合符合不符合3符合不符合符合不符合4符合不符合符合不符合5符合不符合符合不符合6符合不符合符合不符合7符合不符合符合不符合8符合不符合符合不符合9符合不符合符合不符合10符合不符合符合不符合质量控制资料符合不符合符合不符合参加验收单位建设单位监理单位施工单位设计单位项目负责人： 项目技术负责人：年 月 日总监理工程师： 年 月 日 项目负责人： 项目技术负责人：年 月 日 项目负责人： 年 月 日附录A 分项工程质量验收记录 表A 分项工程质量验收记录分项工程名称施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料 符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表4A 1管道元件和材料检查分项工程质量验收记录分项工程名称管道元件和材料检查施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论主控项目1元件和材料符合不符合2构成件符合不符合3阀门壳体压力实验和密封实验符合不符合4安全阀压力调节和密封实验符合不符合5GC1级管道和C类流体管道外表面磁粉检测或渗入检测符合不符合6元件和材料低温冲击韧性、晶间腐蚀等其她特性数据检查符合不符合7合金钢螺栓、螺母材质抽样检查符合不符合普通项目8元件和材料材质、规格、型号、数量和标记符合不符合符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表5A1管道加工弯管制作分项工程质量验收记录分项工程名称管道加工弯管制作施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论主控项目1弯管制作后最小壁厚符合不符合2GC1级管道和C类流体管道表面无损检测符合不符合普通项目1制作弯管质量符合不符合2形弯管平面度容许偏差(mm)直管段长度500符合不符合5001000符合不符合10001500符合不符合1500符合不符合平面度3符合不符合4符合不符合610符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表5A2管道加工卷管制作分项工程质量验收记录分项工程名称管道加工卷管制作施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论普通项目1卷管焊缝位置符合不符合2周长容许偏差及圆度公称尺寸周长容许偏差圆度容许偏差符合不符合8005外径1%且不应不不大于4符合不符合800120074符合不符合1200160096符合不符合16002400118符合不符合24003000139符合不符合30001510符合不符合3卷管校圆样板与卷管内壁不贴合间隙符合不符合4卷管端面与中心线垂直容许偏差符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表5A3管道加工管口翻边分项工程质量验收记录分项工程名称管道加工管口翻边施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1普通项目扩口翻边符合不符合2焊制翻边符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表5A 4管道加工夹套管制作分项工程质量验收记录分项工程名称管道加工夹套管制作施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1主控项目夹套管内管焊缝符合不符合2夹套管内管和外管压力实验符合不符合3普通项目夹套管加工尺寸和外观质量符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表5A5管道加工斜接弯头制作分项工程质量验收记录分项工程名称管道加工斜接弯头制作施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1普通项目斜接弯头焊接接头焊缝符合不符合2斜接弯头周长符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表5A6管道加工支吊架制作分项工程质量验收记录分项工程名称管道加工支吊架制作施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1主控项目管道支、吊架组件焊缝符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5一般项目管道支吊架型式、材质、加工尺寸及精度符合不符合6管道支、吊架焊接外观检查符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表6A焊接和焊后热解决分项工程质量验收记录分项工程名称焊接和焊后热解决施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1主控项目管道及管道构成件焊接和焊后热解决符合不符合2在焊缝上开孔或开孔补强后焊缝进行射线或超声波检测符合不符合3平焊法兰、承插焊法兰或承插焊管件与管子角焊缝焊脚尺寸符合不符合4支管连接角焊缝形式和厚度符合不符合5一般项目管道焊缝位置符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表7A 1管道安装分项工程质量验收记录分项工程名称管道安装施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1主控项目清洗、脱脂或内部防腐管道构成件符合不符合2埋地管道外防腐层质量符合不符合3埋地管道安装前，支承地基或基本检查符合不符合4埋地管道试压、防腐合格后，隐蔽工程检查符合不符合5一般项目管道法兰、焊缝及其她连接件设立符合不符合6管道坡度、坡向及管道构成件安装方向符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表7A2管道预制分项工程质量验收记录分项工程名称管道预制施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1预制完毕管段，轴测图标注管线号和焊缝编号。内部清理、封闭管口符合不符合2一般项目自由管段和封闭管段加工尺寸容许偏差自由管段封闭管段长 度101.5符合不符合法兰密封面与管子中心线垂直度DN3002.02.0符合不符合法兰螺栓孔对称水平度1.61.6符合不符合DN为管子或管道元件公称尺寸质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表7A 3钢制管道安装分项工程质量验收记录分项工程名称钢制管道安装施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1高温或低温管道法兰螺栓，在试运营时热态紧固或冷态紧固符合不符合2管道预拉伸或压缩符合不符合3管道膨胀批示器安装符合不符合4蠕胀测点和监察管段安装符合不符合5合金钢管道系统安装后，材质标记符合不符合6管道安装时，法兰密封面及密封垫片符合不符合7法兰连接与管道同心，螺栓自由穿入。法兰螺栓孔跨中布置。法兰间保持平行符合不符合8法兰连接使用同一规格螺栓，安装方向一致。螺栓紧固后与法兰紧贴。当需加垫圈时，每个螺栓不应超过一种。所有螺母应所有拧入螺栓。符合不符合9管道安装螺栓、螺母应涂刷二硫化钼油脂、石墨机油或石墨粉等符合不符合10管道安装容许偏差项目容许偏差坐标架空及地沟室内25符合不符合室外15符合不符合埋地60符合不符合标高架空及地沟室内20符合不符合室外15符合不符合埋地25符合不符合水平管道平直度DN1002l，最大50符合不符合DN1003l，最大80符合不符合立管铅垂度5l，最大30符合不符合成排管道间距15符合不符合交叉管外壁或绝热层间距20符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日注：1 l为管道有效长度。 2 DN为管子公称尺寸。表7A4连接设备管道安装分项工程质量验收记录分项工程名称连接设备管道安装施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1管道与设备连接符合不符合2对不容许承受附加外荷载动设备，管道与动设备连接质量符合不符合3管道与动设备接口符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表7A5铸铁管道安装分项工程质量验收记录分项工程名称铸铁管道安装施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1铸铁管道安装坐标、标高符合不符合2管道沿直线安装时，承插接口环向间隙，承插口间轴向间隙符合不符合3管道沿曲线安装时，接口借转角符合不符合4管道柔性接口连接符合不符合5管道刚性接口连接符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表7A6 不锈钢和有色金属管道安装分项工程质量验收记录分项工程名称不锈钢和有色金属管道安装施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1符合7A1规定符合不符合2有色金属管道构成件与黑色金属管道支承件之间接触符合不符合3不锈钢、镍及镍合金管道法兰用非金属垫片氯离子含量符合不符合4用钢管保护铅、铝及铝合金管试压符合不符合5不锈钢和有色金属管道安装后，其表面质量符合不符合6铜及铜合金管道连接符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表7A7伴热管安装分项工程质量验收记录分项工程名称伴热管安装施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1伴热管与主管之间加装隔离垫符合不符合2伴热管应与主管平行，位置、间距符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表7A8夹套管安装分项工程质量验收记录分项工程名称夹套管安装施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1夹套管安装质量符合不符合2夹套管连通管安装符合不符合3夹套管支承块符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表7A9防腐蚀衬里管道安装分项工程质量验收记录分项工程名称防腐蚀衬里管道安装施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1符合7A3规定符合不符合2衬里层质量符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表7A10阀门安装分项工程质量验收记录分项工程名称阀门安装施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1安全阀安装符合不符合2安全阀进行最后整定压力调节，并铅封符合不符合3阀门型号、安装位置和方向符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表7A11补偿装置安装分项工程质量验收记录分项工程名称补偿装置安装施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1补偿装置规格、安装位置和方向符合不符合2“”形或“”形膨胀弯管安装质量符合不符合3波纹管膨胀节安装质量符合不符合4填料式补偿器安装质量符合不符合5球型补偿器安装质量符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表7A12支、吊架安装分项工程质量验收记录分项工程名称支、吊架安装施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1管道固定支架形式、安装位置和质量符合不符合2弹簧支、吊架形式符合不符合3无热位移管道，吊杆垂直安装。有热位移管道，其吊杆偏置安装符合不符合4导向支架或滑动支架滑动面干净、平整，不得有歪斜和卡涩现象。有热位移管道，支架安装位置应从支承面中心向位移反方向偏移，偏移量应为位移值1/2，绝热层不得妨碍其位移符合不符合5管道安装后，逐个核对支、吊架形式和位置符合不符合6符合不符合7符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表7A13静电接地安装分项工程质量验收记录分项工程名称静电接地安装施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1有静电接地规定管道，每对法兰或其他接头间电阻值应不大于或等于0.03符合不符合2有静电接地规定管道系统，其对地电阻值及接地位置符合不符合3有静电接地规定不锈钢和有色金属管道，其跨接线或接地引线不得与管道直接连接，应采用同材质连接板过渡符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表8A1管道焊缝外观检查分项工程质量验收记录分项工程名称管道焊缝外观检查施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1管道焊缝检查级别划分应符合规定。管道焊缝外观质量符合不符合2钛及钛合金、锆及锆合金焊缝表面除应进行外观质量检查外,还应在焊后清理迈进行色泽检查符合不符合3所有焊缝观感质量应外形均匀，成型应较好，焊道与焊道、焊道与母材之间应平滑过渡，焊渣和飞溅物应清除干净符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表8A2管道焊缝射线检测和超声波检测分项工程质量验收记录分项工程名称管道焊缝射线检测和超声波检测施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号检查项目施工单位检查成果建设（监理）单位验收结论1现场焊接管道及管道构成件对接纵缝和环缝、对接式支管连接焊缝射线检测或超声检测符合不符合2当焊缝局部检查或抽样检查发既有不合格时，应在该焊工所焊同一检查批中采用原规定检查办法做扩大检查符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员： 施工单位专业技术负责人： 年 月 日建设（监理）单位验收结论 建设单位专业技术负责人： （监理工程师）： 年 月 日表8A3管道焊缝表面无损检测分项工程质量验收记录分项工程名称管道焊缝表面无损检测施工单