优质护理服务评价细则样本.doc

附件2
优质护理服务评价细则<）

评价原则阐明：
评价采用ABCD四档表达，A－先进，B－良好，C－合格，D－不合格，评估原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。b5E2RGbCAP

1.医院高度注重和支持护理工作
工程
基本规定
评价要点
档次
评价办法
1-1 领导注重
医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行方案，明确各部门职责分工，实行目的管理
各项指标符合规定：
C
实地查看优质护理服务开展贯彻状况；访谈分管院长优质护理工作开展状况，存在问题分析，对策，解决进度；护士长以上护理管理者知晓优质护理服务有关内容；查阅规划、筹划、方案、总结，贯彻状况检查考核、追踪分析和改进办法
1.有在院长(或副院长>领导下优质护理服务领导小组，制定切实可行方案。定期专项研究优质护理服务存在问题，制定可行办法，实行目的管理
2.有护理工作中长期规划和年度筹划，与医院总体规划和护理发展方向一致；规划中体现优质护理服务特别是贯彻责任制整体护理和实行护理岗位管理目的、规划；有年度筹划、详细实行方案
3.有关人员知晓规划、筹划、方案重要内容
符合“C”，并：
B
1.有办法保障贯彻优质护理、实行责任制整体护理和护理岗位管理、实现护理工作中长期规划，有效执行年度筹划并有总结
2.医院各关于部门分工明确，支持办法有力
符合“B”，并：
A
1.有对规划、筹划、方案贯彻状况追踪分析，持续改进护理工作
2.优质护理覆盖100%病房，并在门<急）诊、手术室等部门开展优质护理服务
1-2 护士数量
护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求
各项指标符合规定：
C
实地查看护士配备比例与否符合规定；查看技术规定高、风险较大、工作量大科室，实际护士人力配备与否符合规定；科室各班次责任护士构造和数量与否搭配合理、科学；
1.护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致
(1>临床护理岗位护士数量占护士总数≥90％
(2>医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1
(3>ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1
(4>手术室护士与开放手术间之比不低于3：1

符合“C”，并：
B
访谈护士对科室护士人力配备与否理解；查阅护士花名册，与否数量配备合理；查看护理员上岗证和培训记录
1.基于护理工作量配备护士，满足护理工作需求
2.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1(床位使用率≥93％>
3.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日不大于10天>
4.合理配备护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理符合关于规定
符合“B”，并：
A
1.可以根据专业特点和岗位需求，合理配备护理人力资源，效果良好
1-3 人文环境
医院注重人文环境建设，对护士实行“人文关怀”，护士可以获得与其从事护理工作相适应卫生防护与医疗保健服务
各项指标符合规定：
C
实地查看护士工作环境，职业防护与医疗保健办法；访谈护士，理解医院为护士提供防护、医疗保健办法贯彻状况；查阅有关制度、规范
1.护士有良好工作环境
2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务有关规定
符合“C”，并：
B
1.上述制度和规定得到贯彻
符合“B”，并：
A
1.护士对工作环境满意
2.对上述制度贯彻状况有追踪和评价，持续改进有成效
1-4 仪器设备
护理工作所需必备仪器、设备等贯彻到位，处在完好状态，有保障制度、流程、预案
各项指标符合规定：
C
实地查看各科护理工作所需仪器设备配备状况,医院医工科对临床护士对的使用仪器设备培训记录和定期维护记录；查看护士寻常仪器设备维护记录和操作对的性；有应急预案演习记录或仪器设备故障解决流程
1.护理工作所需必备仪器、设备等贯彻到位，处在完好状态
2.有保障惯用仪器、设备和急救物品使用制度与流程
3.护士知晓使用制度与操作规程重要内容
符合“C”，并：
B
1.护士按照使用制度与操作规程纯熟使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等惯用仪器和急救设备
2.对使用中也许浮现意外状况有解决预案及办法
符合“B”，并：
A
1.对各科室贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改进
2.仪器、设备意外状况解决及办法符合解决预案规定
1-5 后勤保障
后勤部门和辅助科室加大对护理工作支持和保障力度，形成全院工作服务于临床格局
各项指标符合规定：
C
实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务有关制度等状况；访谈病区护士，理解后勤部门、辅助科室服务临床
及时性和有效性，访谈患者对
1.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作支持和保障制度及贯彻状况
符合“C”，并：
B
1.病房每床单元设备应符合《医疗机构基本原则》规定,后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好

2.设备科定期下临床保养、维修设备

给药服务和饮食服务满意度
3.药剂科积极为住院病人单剂量摆药，送药到病房
4.医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能积极为临床服务
符合“B”，并：
A
1.对上述制度贯彻状况有追踪和评价，持续改进有成效
1-6 信息系统
医院信息系统可觉得临床护理服务提供支持
各项指标符合规定：
C
实地查看信息系统使用状况；访谈护士，理解信息系统使用与否便捷、安全、有效率
1.有临床信息系统，建立基于电子病历医院信息平台
2.建立基于医院信息平台护士工作站，涉及医嘱解决、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求
符合“C”，并：
B
1.有门诊预约挂号系统
2.有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统
符合“B”，并：
A
1.信息系统符合《基于电子病历医院信息平台建设技术解决方案》关于规定，符合国家医疗管理有关管理规范和技术规范
2.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求
1-7 护士薪酬
有全院护士薪酬、待遇、保险等制度，贯彻同工同酬，护士对本职工作满意度较高
各项指标符合规定：
C
实地查看医院薪酬、同工同酬贯彻状况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬有关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等有关资料。访谈护士对本职工作与否满意
1.有聘任护士薪酬、待遇、保险有关制度、规定，并符合国家关于规定
2.有保障护士实行同工同酬，并享有相似福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险>制度
3.聘任护士知晓有关制度、规定
4.护士每年离职率≤10％
符合“C”，并：
B
1.贯彻不同用工形式护士同工同酬、同等福利待遇、社会保险等
2.对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有勉励办法
符合“B”，并：
A
1.定期开展护士满意度调查，护士对本职工作满意度较高
2.护士每年离职率≤5％
2.实行科学护理管理
工程
基本规定
评价要点
档次
评价办法
2-1 组织体系
建立扁平化护理管理组织体系,明确并贯彻护理管理职责
各项指标符合规定：
C
实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药物物品送病区等贯彻状况，以评判其协调机制
有效性；查阅护理管理有关资料<护理管理组织构架图等）访谈各级护理管理人员，岗位职责与否明确；临床护士对护理管理满意度
1.依照《护士条例》和医院功能任务，实行扁平化护理管理组织体系
2.各级护理管理岗位有岗位阐明，职责明确
符合“C”，并：
B
1.护理管理组织体系完善，有效运营
2.各层级护理管理者认真贯彻岗位职责，有考核
3.护理部主任具备高档专业技术职称，组织协调能力强，熟悉有关原则、规章制度，有较强临床工作和教案、科研能力
4.各护士长具备中级专业技术职称
符合“B”，并：
A
1.优质护理服务管理体系有效运营
2-2 有关制度
依照责任制整体护理规定,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和原则，并有效贯彻
各项指标符合规定：
C
实地查看护理有关制度等如何贯彻、追踪、改进；查阅护理有关制度、规范及原则培训记录
1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和原则等
2.有培训筹划，定期开展培训
符合“C”，并：
B
1.公示有关制度、护理常规、服务规范和原则等，并能有效贯彻
符合“B”，并：
A
1.对培训后制度等执行效果，有追踪与评价，有持续改进
2-3 科学设岗
按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量原则合理设立护理岗位，明确岗位职责和任职条件
各项指标符合规定：
C
实地查看各岗位护士工作状况与否符合岗位工作原则；访谈护士岗位职责和任职条件；查阅医院护理岗位名录，各岗位阐明书
1.按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量原则合理设立护理岗位
2.依照岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士任职条件
3.有关人员知晓本部门、本岗位职责和任职条件
符合“C”，并：
B
1.护士经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位任职条件相匹配
符合“B”，并：
A
1.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效
2-4 护士调配
2-4-1 对护理人力资源实行弹性调配，动态管理
各项指标符合规定：
C
实地查看病区护士长排班，病房护士数量和构造与否合理，与否以患者为中心实行人力资源弹性调配；访谈护士长其结合本专科特点、护士构造和数量、患者病情排班思路，中长期、短期和特殊状况下排班详细做法；
查阅护理人力资源有关资料
1.有为实行护理人力资源弹性调配人员储备
2.有以患者为中心保障实行人力资源弹性调配实行方案
符合“C”，并：
B
1.依照收住患者特点、护理级别比例、床位使用率，在某些科室或某些专业实行人力资源弹性调配
符合“B”，并：
A
1.护士由护理部门统一调配，效果良好
2.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。
2-4-2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配规定，有执行方案
各项指标符合规定：
C
实地查看依照储备人员名单，随机抽取，依照培训要点或技术工程，考核其业务能力；访谈护士对护理应急调配理解，设计一种紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力增援流程；查阅有关规定和方案，涉及节假日、突发事件、科室之间增援等；储备人员资质设定、储备人员数量和名单、培训考核记录
1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配规定、有执行方案
2.有关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定重要内容与流程
符合“C”，并：
B
1.有护士储备，可供紧急状态或特殊状况下调配使用
2.对储备人员有培训、考核
符合“B”，并：
A
1.有紧急状况下人力资源调配演习，持续改进
2-5 培训与考核
2-5-1 依照规定实行护士岗位培训及专科护士培训
各项指标符合规定：
C
实地查看护士培训与临床需要结合限度，护士实际工作能力和护士长管理能力；访谈护士接受培训状况；查阅护理部护士岗位培训制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录及护理部常规培训经费预算和开支表
1.医院有各级护士和专科护士培训方案或筹划
2.有护士在职继续教诲培训与考核制度
3.有详细培训安排、培训模块内容、经费保障和有关规定
符合“C”，并：
B
1.培训与考核结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩
2.有培训实行记录
符合“B”，并：
A
1.护士有较强临床实际工作能力
2.护士观测病情、操作技能及交流能力能达到责任护士规定

2-5-2 培养专科护士，可以体现专科特色，真正发挥专科护士作用。
各项指标符合规定：
C
实地查看寻常训练有关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才培养和使用状况，考察护士业务能力和护理效果；访谈有关科室人员培训状况；查阅护理部专科护士培养规划及使用制度，涉及专科类别、数量、使用有关政策等
1.依照医院功能及需要，培养临床所需专科护士
2.医院有专科护士培养使用制度
3.有开展专科护士寻常训练所需师资、设备设施等资源保障
4.按照专科护士培训规定，有本院专科护士培训方案和培养筹划
符合“C”，并：
B
1.依照临床需要，恰当培养和使用专科护理人才
2.有培训效果追踪和评价机制
符合“B”，并：
A
1.依照评价成果，持续改进培训工作，效果良好
2-6 调动积极性
建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术规定、患者满意度等要素科学绩效考核和分派制度，调动护士积极性
各项指标符合规定：
C
实地查看绩效考核贯彻状况；访谈护士对绩效考核知晓状况；查阅护理部、科室两级护士绩效考核有关资料
1.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术规定、患者满意度等要素绩效考核方案
2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见
符合“C”，并：
B
1.绩效考核方案可以通过各种途径以便护士查询，知晓率≥80％
2.绩效考核成果与护士评优、晋升、薪酬分派相结合
符合“B”，并：
A
1.绩效考核方案可以体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性；每个班次夜班费≥50元
3.改进临床护理服务
工程
基本规定
评价要点
档次
评价办法
3-1 贯彻责任制整体护理
3-1-1 实行“以患者为中心”责任制整体护理，护士分管患者，在对的评估患者前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范护理服务
各项指标符合规定：
C
实地查看责任制整体护理贯彻及持续改进状况；所管患者护理办法贯彻状况，与否符合整体护理需求，依照需求提供专业照顾、健康指引；责任护士平均分管患者人数与否多于8人；访谈有关管理人员指引与改进机制；查阅检查资料
1.依照“以患者为中心”责任制整体护理模式，制定实行方案
2.每位护士平均负责患者人数≤8人
符合“C”，并：
B
1.护士掌握有关知识，并结合患者个性化实际状况实行“以患者为中心”护理，并能协助患者及其家属理解患者病情及护理重点内容
2.科室对贯彻状况进行定期检查，对存在问题有改进办法
3.主管部门对贯彻状况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整治建议
符合“B”，并：
A
1.纯熟评估患者需求，采用针对性护理办法
2.对各科室贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改进

3-1-2 为患者提供心理与健康指引服务，出院指引
各项指标符合规定：
C
实地查看责任护士与否贯彻心理护理和健康指引，指引符合患者个性化需求；治疗饮食由医院统一配制，护士理解所管患者饮食规定并指引；指引方式多样，资料以便使用；访谈护士对指引内容掌握状况；查阅有关资料
1.有符合专业特点心理与健康指引、出院指引、健康增进等资料，以便护士使用
2.护士知晓重要内容
3.通过各种方式将上述内容传递给患者
符合“C”，并：
B
1.对指引内容及时更新
2.能依照患者需求提供适当指引内容和方式
3.对指引效果进行分析评价，有记录
符合“B”，并：
A
1.指引效果良好
3-1-3 注重护理专业内涵建设，加强团队合伙和患者沟通，增进患者尽早康复
各项指标符合规定：
C
实地查看护士与否可以对的、规范履行护理职责，并贯彻到位。查看关于数据分析，与否形成“以患者为中心”团队合伙模式。访谈患者与责任护士沟通交流状况
1.依照《临床护理实践指南<）》等文献规定，护士可以对的、规范实行治疗、密切观测、评估患者病情和专业照顾等职责
2.护士在履行上述职责过程中，可以体现护理专业内涵和专业价值
符合“C”，并：
B
1.形成“以患者为中心”合伙团队，共同环绕患者病情，完毕治疗筹划、康复增进、健康指引等服务
2.及时询问患者，加强与患者交流
符合“B”，并：
A
1.护理职责贯彻到位，增进患者康复加速，尽快恢复健康
3-1-4 深化优质护理服务模式
各项指标符合规定：
C
实地查看门<急）诊、手术室等部门开展优质护理状况，访谈患者感受。电话访谈出院患者与否获得健康教诲、慢病管理及用药指引等服务。实地查看医院与否开展延伸护理服务，查阅有关数据资料体现延伸护理服务发挥作用
1.在病房开展优质护理服务基本上，在门<急）诊、手术室等部门开展优质护理服务，提高患者满意度
2.注重对患者健康教诲和指引，体现人文关怀
符合“C”，并：
B
1.出院患者通过电话随访等形式可以获得健康教诲、慢病管理及用药指引等服务
符合“B”，并：
A
1.积极开展延伸护理服务，对提高医院运营效率，减少医疗费用发挥作用
3-2 满意度评价
病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意
各项指标符合规定：
C
实地查看护理办法与否具备专科特点，与否符合病人个性化实际需求，与否开展出院病人电话随访及其记录，查看本病区每月随访比例不低于30%；访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等有关内容；随机询问医师对优质护理看法及对护士满意度；查阅医院优质护理有关资料；3年内市级以上第三方患
者满意度测评成果
1.病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，全面贯彻优质护理服务办法
2.有优质护理服务目的和内涵，有关管理人员知晓率≥80％，护士知晓率100％
符合“C”，并：
B
1.依照各专业特点，有细化、量化优质护理服务目的和贯彻办法
2.开展满意度调查、电话随访工作
3.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务
符合“B”，并：
A
1.优质护理服务办法贯彻有效，效果明显
2.患者与其她医务人员满意度高
3.市级以上组织第三方患者满意度90%以上
4.持续改进护理质量
工程
基本规定
评价要点
档次
评价办法
4-1 管理组织
4-1-1 有健全护理质控体系，人员职责明确，实行目的管理
各项指标符合规定：
C
实地查看护士对护理质量原则执行状况；访谈护理管理人员对质控实行状况理解；质控护士所在科室质控重点，每周如何贯彻、追踪、改进；查阅临床护理质量控制有关原则及资料
1.有全院护理质量控制目的及各项护理质量原则并实行
2.有关人员知晓上述内容并履行职责
符合“C”，并：
B
1.护士长负责贯彻本科室护理管理目的及并按原则实行护理管理
2.主管部门对科室护理管理目的、护理质量有定期检查、评价、分析、反馈，有整治办法
符合“B”，并：
A
1．对护理管理目的及各项护理原则贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改进
4-1-2 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管办法
各项指标符合规定：
C
实地查看科室质量与安全办法贯彻状况；访谈质量安全委员会成员，理解质控思路及管理办法；查阅有关资料
1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确
2.有年度护理质量与安全工作筹划
符合“C”，并：
B
1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议
2.护理质量与安全工作筹划贯彻到位
3.设专职人员负责护理质量与安全管理，有考核记录
符合“B”，并：
A
1.对各科室质量与安全办法贯彻成效有评价与再改进详细办法

4-1-3 定期监测护理质量有关指标，对数据有分析并整治
各项指标符合规定：
C
实地查看护理质量有关监控指标整治办法贯彻状况；访谈护士对护理质量有关监控指标理解状况；查阅监测质量监控指标资料
1.定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症<肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出>质量监控指标
符合“C”，并：
B
1.对监控指标数据有分析，制定改进办法并贯彻
符合“B”，并：
A
1.对改进后监控指标数据有评价，改进有成效
4-2 有效贯彻
4-2-1 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程
及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范办法
各项指标符合规定：
C
实地查看危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、办法贯彻状况；访谈护士对危重
患者护理常规、流程、预案知晓；查阅危重患者常规，具备可操作性，危重护理质量监测指标
1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案
2.有危重患者风险评估、安全护理制度和办法
3.护士知晓并掌握有关常规、流程、预案内容
符合“C”，并：
B
1.有危重患者病情变化风险评估和安全防范办法并有效实行，记录规范
2.依照专科特点，使用恰当质量监测指标并实行监测
3.主管部门对贯彻状况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提整治建议
符合“B”，并：
A
1.质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重患者护理质量
4-2-2 护士具备护理危重患者有关知识与操作技能
各项指标符合规定：
C
实地查看护士对危重患者照护能力；责任护士能力与所管危重患者病情与否相符合；病区护士人力配备与否合理；查阅培训及监查有关资料
1.护士通过危重患者护理理论和技术培训并考核合格
2.护士具备技术能力涉及：危重患者护理常规及急救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与解决、紧急处置能力等
符合“C”，并：
B
1.由具备上述技术能力护士对危重患者实行护理
2.护士正的确施危重患者护理常规、规范、流程及应急预案
3.主管部门有护士培训、危重患者护理实行考核评价机制
符合“B”，并：
A
1.依照考核评价状况持续改进危重患者护理工作

4-2-3 有围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行
各项指标符合规定：
C
实地查看责任护士与否将围手术期常规、规范、流程、预案贯彻到位；查阅主管部门监查资料
1.有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案
2.对患者及家属做好术前、术后解释和教诲工作，有记录
符合“C”，并：
B
1.执行围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，有记录
2.主管部门定期开展围手术期护理质量评价，改进有关工作
符合“B”，并：
A
1.贯彻围手术期护理工作，持续改进，效果良好
4-2-4 执行核对制度，能精确执行治疗、给药等护理服务
各项指标符合规定：
C
实地查看责任护士贯彻核对制度、用药护理过程，如有问题追溯三级护理质控过程；查阅有关资料
1.有医嘱核对与解决流程
2.有核对制度并提供符合有关操作规范护理服务，有记录
3.有观测、理解和处置患者用药与治疗反映制度与流程
4.护士知晓并掌握上述制度与流程内容
符合“C”，并：
B
1.执行核对制度、医嘱核对制度与解决流程
2.遵医嘱对的提供治疗、给药等护理服务，观测、理解和处置患者用药与治疗反映
3.主管部门对贯彻状况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整治建议
符合“B”，并：
A
1.有监督与评价机制，有分析、改进办法，有关记录完整
4-2-5 遵循医嘱为患者提供符合规范输血治疗服务
各项指标符合规定：
C
实地查看责任护士输血过程，看输血规范、流程、制度与否贯彻到位；访谈护士对输血规范、流程、制度知晓；查阅输血记录与输血质控资料
1.有护理安全输血制度、输血核对制度、输血技术操作规范、输血流程、输血器使用规定及流程
2.有输血反映解决预案、报告、解决制度与流程
符合“C”，并：
B
1.执行输血制度、规范、流程及应急预案
2.在输血前严格执行双人核对签名制度，保证精确无误
3.规范实行临床输血治疗，密切观测输血反映
4.有临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程
符合“B”，并：
A
1.对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进
4-3 风险控制
4-3-1 有积极报告护理不良事件制度与勉励办法
各项指标符合规定：
C
实地查看护理不良事件上报系统，护理不良事件报告有上报-分析-责任确认-系统整治-贯彻反馈等完整流程和制度；有关制度与流程与否有助于积极报告；查阅全院护理不良事件上报状况
1.实行非惩罚性护理安全(不良>事件报告制度，有护士积极报告勉励机制
2.有护士积极报告护理安全(不良>事件教诲培训
3.有各种途径便于护士报告护理安全(不良>事件
符合“C”，并：
B
1.有护理安全(不良>事件与医疗安全(不良>事件统一报告网络，统一管理
2.护士对护理安全(不良>事件报告制度知晓率100％
符合“B”，并：
A
1.护理安全(不良>事件报告系统敏感，有效，并持续改进
4-3-2 有针对护理安全(不良>事件案例因素分析及改进机制
各项指标符合规定：
C
实地查看改进制度、流程贯彻状况；查阅资料，理解通过不良事件追溯质量安全环节过程，修订流程、制度案例
1.护理安全(不良>事件有因素分析
2.定期对护士进行安全警示教诲
符合“C”，并：
B
1.应用护理安全(不良>事件案例因素分析成果，修订护理工作制度或完善工作流程并贯彻培训
符合“B”，并：
A
1.修订后工作制度或流程执行状况有督查
2.对各科室贯彻成效，有评价与持续改进
4-3-3 有护理风险防范办法，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等
各项指标符合规定：
C
实地查看以危重患者和特殊患者为重点，观测责任护士与否贯彻护理风险防范办法；药物管理；访谈护士对护理风险防范办法知晓状况；查阅有关规定
1.重点制定患者身份辨认、治疗、用药、手术、防止感染、防止跌倒等各环节安全工作程序和办法
2.有全院统一病区药物管理制度，病区药物帐物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存储，标记清晰
符合“C”，并：
B
1.有安全用药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后观测及解决办法，防止坠床、跌倒、压疮办法贯彻。
符合“B”，并：
A
1.执行核对制度避免用药错误、技术操作错误等

4-3-4 执行临床护理技术操作常
见并发症防止
及解决规范
各项指标符合规定：
C
实地查看各项防止办法贯彻状况；低年资护士本院组织临床
能力实境考核有关制度和实
施状况；查阅护理部有关资料
1.有临床护理技术操作常用并发症防止与解决规范
2.有护理技术操作培训筹划并贯彻到位
3.护士纯熟掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常用技术操作及并发症防止办法及解决流程
符合“C”，并：
B
1.将“临床护理技术操作常用并发症防止与解决规范”有关规定手册发至相应岗位人员
2.主管部门定期进行临床常用护理技术操作考核
符合“B”，并：
A
1.对各科室贯彻“临床护理技术操作常用并发症防止与解决规范”成效有评价与持续改进
4-3-5 有重点环节应急管理制度，紧急意外状况应急预案及演习
各项指标符合规定：
C
实地查看制度、预案贯彻状况；查阅预案培训及演习有关资料
1.有重点环节应急管理制度
2.对重点环节：涉及患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案
3.有关岗位护士均知晓
符合“C”，并：
B
1.应急预案有培训或演习
2.护士配制化疗药、锐器解决、为隔离患者实行治疗及护理时防护办法到位
3.有院内紧急意外事件<停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）护理工作应急预案和解决流程
符合“B”，并：
A
1.重点环节应急管理办法贯彻到位，紧急意外状况应急预案及演习成效明显，并持续改进
4-4
护理文书质量
医院护理文书书写质量
各项指标符合规定：
C
查阅护理文书资料，护士可以依照患者病情变化重要问题进行记录，护士书写承担减轻。访谈护士对医院护理文书看法
1.认真贯彻《卫生部办公厅关于在医疗机构履行表格式护理文书告知》，结合本单位实际，完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核原则
符合“C”，并：
B
1.护士书写护理工作量下降、护士书写承担减轻
符合“B”，并：
A
1.护士有更多时间回归临床和患者身边，为患者提供护理服务
0

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