室性心动过速体表心电图诊断策略的演变和进展.pdf

蓬趔匿堂箧堂整坌Q 鲤笙至且箜丝鲞筮!塑璺丝型!塑生：曼也：2 Q 螋：!型：丝：!4 7 综述室性心动过速体表心电图诊断策略的演变和进展张文博1闫晓红2刘莉3马慧2l 滨州医学院附属医院心内科滨州市2 5 6 6 0 3；2 滨州医学院附属医院老年病房；3 青岛大学医学院附属医院海阳分院手术室【关键词】室性心动过速；心电图；Q R S 波【中图分类号】R 5 4 0 4【文献标识码】A【文章编号】1 0 0 1-9 5 1 0(2 0 0 9)0 1-0 0 4 7-0 5室性心动过速(简称室速)是一种常可危及生命的严重心律失常，占宽Q R s 心动过速8 0 以上，如诊断失误，可能产生灾难性后果。室速的诊断在很大程度上依靠体表心电图(简称心电图)，但心电图诊断室速有相当的难度。5 0 年来心电图对室速的诊断不断地取得进展，这主要归功于心内电生理研究在临床应用的结果。5 0 年前心电图诊断室速的正确率不过2 0 3 0，而在当前已提高到9 0 以上。笔者有幸亲身经历了5 0 年来心电图诊断室速的演变和进展过程，现复习有关文献对此问题作一简述，以供临床参考。心电图诊断室速经历了几个不同的时期，大体上可划分为：初期阶段(1 9 7 8 年以前)；)W e U e n s(1 9 7 8)、K i d w a l l(1 9 8 8)时代；B r u g a d a(1 9 9 1)诊断室速流程图；(查)V e r e c k i e(2 0 0 7、2 0 0 8)诊断室速新流程图。1 初期阶段从心电图用于临床至1 9 7 8 年以前，心电图诊断室速可以说处于初期阶段，此时诊断室速的正确率甚低，大部分的室速被漏诊和误诊。1 1初期阶段对室速的诊断标准1 9 5 6 年室速的诊断标准：(1)提示室速的诊断指标：3 个或3 个以上连续出现的宽大畸形Q R s 波群，Q R s 时限0 1 2s，以早搏开始，停止后出现间歇，S T-T 与Q a S主波方向相反；在、i!i、a V F 导联可能看到直立的窦性P 波，频率明显慢于室率，与Q P,S 波群无相关性，或可看到逆传型P 波，紧接Q R S 波群之后出现；心室律可能规整或不规整。(2)确诊室速的诊断指标：心动过速搏动中，出现Q R S 时限较窄的Q R S波群，由于室上性激动产生心室夺获所致；出现室性异位激动和窦性激动共同夺获心室形成的室性融合波。1 1 1 房室分离：房室分离是指心房活动(多为窦性P 波)与心室活动无相关性。心电图表现为P 波与Q a S 波群无固定的间距，房率明显慢于室率。既往认为房室分离只是室速的拟诊条件，因为交接性心动过速合并束支阻滞也可出现房室分离，近年来的临床观察认为房室分离可作为室速的确诊条件，交接性心动过速合并束支阻滞再伴有房室分离极为罕见。B r u g a d a、V e r e c k i e 都将房室分离作为室速的确诊条件，特异性几乎可达1 0 0。遗憾的是房室分离在室速的检出率不过2 0 左右，心室率愈快，房室分离愈难发现，当心室率 1 6 0 次分时，很难明确地作出房室分离的诊断。要想提高房室分离的检出率，应注意以下问题：仔细观察，对每一个导联相关的波形进行分析对比，注意有无与众不同的波形，Q R S 波群起始和终末部出现“结节”，S T 段出现突起，T 波出现切迹和变高尖，都可能由于其内隐藏着P 波和P 波所致。测量出2 个相距最近的“可疑P 波”的间距，以此间距测量整个导联，可能发现与其相符合的“可疑P 波”(有时P 波可完全埋没于Q R S 波群而不得见)，由此可计算出P 波的频率，确定房室分离的存在(图1、图2)；应描记较长的导联进行分析。上述的诊断标准提到在、a V F导联较易发现房室分离，这是因为下壁导联P 波比较高大，J I P 融合时P 波易于显现；如P 波不清晰，可描记S，导联。将导联选择置于I 导联，阳极(左上肢电极)置于胸骨右缘第5 肋间，阴极(右上肢电极)置于胸骨柄处；如病情允许，必要时可描记食管导联。最后应指出，仔细的体检可能发现房室分离的证据：颈静脉可能出现强烈的搏动(炮波)，这是因为房室分离右房收缩时三尖瓣处于关闭状态，因而右房排血进入颈静脉引起强烈的搏动；第一心音强度及收缩压在各搏可能发生明显的变化。万方数据4 8 遗趟匿堂菹堂塑!Q 塑生!旦箜丝鲞筮!塑曼丛坠地坚趟，!：2 Q 塑z!塑：丝：堕!：!Q R S 波宽大畸形，P 渡位于心室波群不同部住(上图用圆点标记)，与Q R S 波无固定的间距，呈房室分离。有时P 波无法分辨，在预期出现的部位用圆点或P 指示。图1室速伴房室分离一一F r 产3 帧心电图录自同一愚者(V 1 导联)，服用奎尼丁后心室翠逐渐减慢。上排心电图心室率 1 8 0 次分，P 波无法分辨；中排心电图心室率1 5 0 次分左右，窭性P 波(星状标记)明确可见，与Q R S 波群无固定的间距。呈房室分离；下排心电图心室率减慢至1 3 0 坎分，窦性P 波更加清晰，有时下传心室产生心室夺获(C)，有时形成室性融合波(F)图2室速伴房室分离、心室夺获及室性融合波1 1 2 心房夺获、心室夺获和室性融合波：心房夺获即室房传导。一组心电生理检查资料显示约5 0 的室速患者可发生室房传导，但体表心电图检出率较低，特别当心室率 1 6 0 次分时。室房传导为1：1 时，不能作为确诊室速的证据，因为房室结折返性心动过速(A V N R T)或房室折返性心动过速(A V R T)伴功能性或病理性束支阻滞时也可出现1：1 室房传导。当室房传导发生阻滞(2：1 或文氏型传导阻滞)时，其他心动过速可能性较小，几乎可作为室速的证据(图3、图4)。心室夺获指窦性激动在恰当的时机下传至心室，当心室率 O 1 2 s。室性融合波是窦性激动与室性激动共同夺获心室形成的波动，时限、形态不一，可能接近正常，也可能接近室性Q R S 波群。心室夺获和室性融合波可作为确诊室速的条件。观察宽Q R S 心动过速时一定要注意有无提早的和(或)时间变窄的Q R S 波群出现(图2、图5)。Q R S 波群宽大畸形，呈右束史阻滞型，Q R S 时限O 1 8s，心电轴位于无人区，V l 导联呈R 型，V 5 导联呈R S 型(R 0 1 2s，这对绝大多数的室速是适用的。近年来临床观察发现特发性室速中的分支型室速Q R S 时限可无明显增宽。遇到Q R S 时限正常、呈右柬支阻滞合并电轴左偏(也可能为右偏)的心动过速应注意其是否为分支型室速。1 1 4 室速心室律的规整性：上述的诊断标准提到室速的心室律可能规整也可能不规整，是指广义的万方数据选趔匡堂匮堂缝!塑生2 旦箜!鲞箜!塑望丛堕!望尘：!鱼：!Q 塑：!：!：奠!：!室速，既包括r 单形性室速，又包括了多形性室速，还可能包括了一些预激伴房颤(初期阶段对此种心律失常缺乏认识)。9 0 以上的单形性室速，心室律是相当规整的，R R 间互差一般 0 1 4s 提示室速；当心动过速呈左束支阻滞型，Q R S 时限 0 1 6s 提示室速；当Q R S 时限 0 2 0s 几乎均为室速。2 1 2Q R S 电轴：宽Q R S 心动过速电轴明显左偏提示室速；当其位于无人区(一9 0 4-1 8 0 0)时，高度提示室速；当心动过速呈左束支阻滞型，电轴明显右偏也提示室速。2 1 3Q R S 形态：当心动过速呈左束支阻滞型，以下心电图改变提示室速：V。导联r 波肥大，3 0m s，S 波下降支出现顿挫，r S 间期 7 0m s，V，(V。)导联呈q R 型、Q a 型；当心动过速呈右束支阻滞型，以下改变提示室速：V，导联呈单相或双相波，R 型、q R 型、R s 型、R r 型，V，(V。)导联出现R S 型(R 1 0 0m s：胸前导联1 个或1 个以上的导联R S 间期 1 0 0m s 提示室速(图7)；a V R 以外的导联出现Q 波提示室速，除非在窦性心律时也出现Q 波；心动过速与窦性心律时单发的室性期前收缩形态一致提示室速。、人几VN。V 弋厂爪矿6一沪f：4 9、。(1)图为室性异位心搏，V 导联呈R r 型、r S 型，r 波肥大，S 波降支出现切迹，V 6 导联呈Q S 型，r s 型；(2)图为室上性心搏合并室内差传，V。导联呈r S R 型，r S r 型三相坡，r S 型，r 渡窄小S 波升支出现切迹，V 6 导联呈q R s 型图6 室性异住心搏与室内差传的鉴别图7 胸导联R S 间期的测量2 2对W e H e n s K i d w a l l 诊断标准的评价W e H e n s、K i d w a l l 等根据心内电生理检查与体表心电图对比，提出了根据心动过速Q R S 时限、电轴、Q R S形态诊断室速，奠定了心电图诊断室速的现代标准，使诊断正确率提高到8 0 以上。W e l l e n s(2 0 0 2)又提出使用上述标准(特别是Q R S 时限，电轴、R S 间期)时应排除原有束支阻滞(特别是左束支阻滞)、服用过I、类抗心律失常药物等因素的影响，使其内容更加完善。笔者认为，临床见到宽Q R S 心动过速，应按W e l l e n s 的诊断指标进行逐步分析，作出初步的结论，然后再与B r u g a d a、V e r e c k i e 的诊断流程图进行对比。3B r u g a d a 诊断室速的流程图3 1B r u g a d a 诊断宽Q R S 心动过速流程图I 刊1 9 9 1 年B r u g a d a 兄弟根据5 5 4 例宽Q R S 心动过速(室速3 8 4 例，室上速合并室内差传1 7 0 例)心内电生理检查与体表心电图对比，提出诊断室速的流程图(或称分步式诊断法)，其敏感性可达9 8 7，特异性为9 6 5，诊断正确率可达9 0。3 1 1分步式诊断法(4 步法和3 步法)：4 步法见万方数据5 0 图8。速趔匿堂医堂拯!Q 塑笙!旦箜丝鲞箜!期堡塑堕型里堂：生：!Q 塑：!：!，塑!：!任何胸子联均无K S 型(包括r S、R s 型)影Y室速1 个或1 个以上胸导联R S 间期 1 0 0I l l s是室速存在房室分离室速V，、v 6 Q R S 波形符合室性心搏特点否图8B r u g a d a 分步式诊断法(4 步法)根据B r u g a d a 的意见，上述4 步任何一步为阳性，可肯定为室速，不需进一步检查；如4 步均为阴性，可肯定为室上速合并室内差传，但不能排除室上速经旁路前传(逆向传导型A V R T)。因此，B r u g a d a又提出3 步法(图9)用以鉴别室速与逆向传导型A V R T。V 4 v e 导联均以负向波为主是弋室速V 4 一V。导联有Q R s 呈Q R 型影V室速房室分离影室速室上速旁路前传(逆传型A V R T)图9B r u g a d a 分步式诊断法(3 步法)3 1 2 对B r u g a d a 诊断流程图的认识和评价：B r u g a d a 提出的分步式诊断法对临床非常实用，对宽Q R S 心动过速患者可以在短时间内作出诊断与鉴别诊断。但要掌握好这一诊断方法，必须从学习W e l l e n s 的诊断方法人手，依靠死记硬背几个条文是不解决问题的。另外，分步式4 步诊断法的第一步常可引起困惑。所谓任何一个导联无R s 型，包括r s 型或R s 型，有时r 波过小可能引起误判iR 型、m 型、q R 型、Q R 型、Q R S 型、Q r S 型或Q S 型等当然不属于R S 型的范畴。另外，胸导联的Q R S 波方向常不一致，只要无R s 型，即符合诊断要求。4V e r e c k i e 诊断室速的新流程图归一14 1V e r e c k i e 诊断室速的新4 步法2 0 0 7 年V e-r e c k i e 等根据2 8 7 例病人4 5 3 次单形性宽Q R S 心动过速体表心电图与心内电生理检查对比，提出新4步法(图1 0)。有无厉宣分禹是V室速a V R 导联出现初始R 波(包括K s)是室速Q R s 不呈束支或分支阻滞走室速V i V t 1是图1 0V e r e c k i e 诊断室速新4 步法4 1 1a V R 导联出现起始的R 波，包括R s 型，反映一t 7 电轴位于无人区，是公认高度提示室速的条件。本指标诊断正确率9 7 6。4 1 2Q R S 不呈束支或分支阻滞对此项指标应加以解释与补充。首先是多数室速呈左束支阻滞型或右束支阻滞型，此处所谓的不呈束支或分支阻滞型是指不呈典型的束支阻滞或分支阻滞图形(参考图6)。另外，这一诊断指标也不适用于分支型室速，起源于左后分支区域或左前分支区域的室速常呈典型的右束支阻滞图形合并电轴左偏或右偏。本指标诊断正确率为8 8 1。4 1 3V i V t l 这一诊断指标是一个新概念。V i是指心室初始除极或激动传导4 0m s 时的电压振幅(m V)，而V t 是指心室终末除极或激动结束前4 0m s 时电压振幅(m V)(图1 1)。这个指标的提出是由于室上速伴束支阻滞时其心室初始除极顺序是通过希浦系统正常进行的，故除极速度较快，V i 值较大，而心室中段与终末段除极较慢，故V t 值较小；相反，室速初始除极顺序是通过传导速度较慢的心室肌传导，故V i 值较小，而心室终末除极是通过希浦系统进行，故V t 值较大。本指标诊断正确率为8 2 2。蕊煳闽豳豳豳蕊图1 1V i 与V t 值的测量及宽Q R S 心动过速的鉴别4 2 仅根据a V R 导联诊断室速的新4 步法(图1 2)2 0 0 8 年V e r e c k i e 等根据4 8 5 份心电图(其中室速3 5 1 份，室上速1 1 2 份，预激性心动过速2 0 份)与心内电生理检查对比，提出仅根据a V R 导联诊断室速万方数据选丛匡堂照堂拯2 鱼堕生!旦莹丝鲞筮!甥坠婴!业里遒：堡：垒Q 堕t 尘：丝：塑!：!的新4 步法。此种方法对室速诊断的敏感性为9 6 5，诊断正确率为9 1 5，高于B r u g a d a4 步法。a V R 导联出现絮始R 波(包括K s 型)是否室速初始的r 渡或q 波 4 0 m s是V室速初始负向、主波向下的q R s 波下降支出现顿挫y否室速V i V t，1 8 0 2 0 07 欠分)或血流力学不稳定，应立即进行电复律，对表现为宽Q R S 心动过速患者应按以下步骤和方法进行诊断。5 1 重视临床资料5 1 1 病史询问：询问病史可提供重要诊断线索。患者患有何种疾病?如患有严重的冠心病、心肌梗死、扩张型心肌病，则室速的可能性为9 5 一9 8。如患有严重肾功能不全、尿少，可能发生高钾血症，可使室上速Q R S 时限加宽。发作心动过速病史。如从青年时代发作心动过速，多半为室上速，6 0 岁以后发病，则多为室速。如发作心动过速已超过3 年，而从未出现严重症状多为室上速。服用过何种药物?服用过减慢室内传导的I、类抗心律失常药物可使一些诊断指标变得不可靠。以往的治疗经验也有参考价值，如以往发作心动过速使用维拉帕米有效，高度提示其为室上速(但不能排除分支型室速)，广谱抗心律失常药物则无鉴别诊断价值。以往心电图有无异常?如能有以往的心电图进行对比最为理想。以往有过预激综合征，心动过速与预激图形一致，则可肯定为逆向传导型A V R T；以往有过束支阻滞，心动过速与窦性心律时束支阻滞图形一致，则可肯定为室上速。另外，左束支阻滞常可使一些诊断指标变得不可靠，窦性心律时额面电轴位于无人区，心动过速时电轴位于无人5 l 区则失去诊断价值。5 1 2 体检：体检对室速的诊断也很重要，首先应注意血压、心率、呼吸等生命体征的改变，其次体检还可能发现一些器质性心脏病及房室分离的体征。5 1 3 心电图分析：除描记常规1 2 导联外，应描记长导联进行分析。应对整个心电图作全面的浏览，注意心率、R R 间期的规整性，有无房室分离，有无提早和(或)时限变窄的Q R S 波出现；测定心动过速的Q R S 时限、电轴及R-S 间期，观察Q R S 形态，注意胸导联Q R S 波有无同向性，是否均不呈R S 型，a V R 导联是否呈初始的R 波，a V R 以外导联有无Q波出现；如鉴别诊断有困难，病情允许，可按压颈动脉窦、使用维拉帕米、普罗帕酮对房性心律失常如心房扑动常有很大的诊断价值。食管导联对疑难Q R S 心动过速鉴别诊断价值更大，但对重危患者不适用。5 2 试验治疗经过上述的努力，诊断仍不易确定，可行试验治疗。对病情重危者给予电复律，对多数患者胺碘酮、普罗帕酮是适用的，一般禁用维拉帕米、洋地黄等。如认为室上速或分支型室速可能性很大，可在心电监护下静注维拉帕米。参考文献 1 K a t zL N，P i c kA C l i n i c a lE l e c t r o c a r d i o l o g y p a r t1 T h eA r r h y t h m i a s M L o n d o n：H e n r yK i m p t o n，1 9 5 6：2 9 0 2 W e l l e n sI t J J，B a rF W，L i eKI T h ev a l u e sp ft h ee l e c t r o c a r d i o g r a mi nt h ed i f f e r e n t i a ld i a g n o s i so fat a c h y c a r d i aw i t hw i d e n e dQ R sc o m p l e x J A mJM e d，1 9 7 8，6 4：2 7-3 3 3 K i d w a l lK E，B r o w nJ，l o s e p h s o nM E E l e c t r o c a r d i o g r a p h i cc r i t e r i af o rv e n t r i e u l a rt a c h y c a n t i ai nw i d ec o m p l e xl e f tb u n d l e b r a c hb l o c k1 1 1 0 1 -p h o l o g yt a c h y c a r d i a J A mJC a r d i o l，1 9 8 8，6 1：1 2 7 9 1 2 8 3 4 W e l l e n sH J J E l e c t r o c a r d i o l o g yo fa r r h 灿I i 黯I n：T o p o iE J(e d)T e x t b o o ko fC a r d i o v a s c u l a rM e d i c i n e M 2“e d P h i l a d e l p h i a：L i p p i n c o t tW i l l i a m s 毗i n s 2 0 0 2：1 3 6 5 1 3 8 2 5 B m g a d aJ，B r u g a d aP，M o n tL，e ta 1 An e wa p p r o a c ht ot h ed i f f e r e n t i a ld i a g n o s i so f 8r e g l l l a F t a c h y e a r d i a w i t ha w i d ec o m p l e x J C i r c u l a-t i o n。1 9 9 1，8 3：1 6 4 9-J 6 5 9，6 林治湖宽Q R s 心动过速鉴别诊断的新流程图 J 临床心电学杂志，2 0 0 7，1 6(5)：3 2 1-3 2 4 7 V e r e c k i eA，D u r a yG，S z e n f l s iG，舀耐N e wa l g o r i t h mu s i n go n l yl e a da V Rf o rd i f f e r e n t i a ld i a g n o s i so fw i d eQ R Sc o m p l e xt a c h y e a r d i a J H e a r tR h y t h m，2 0 0 8，5：8 9-9 8 8 张文博体表心电图诊断室速的思路 J 临床心电学杂志，2 0 0 6，1 5(4)：3 0 2-3 0 4(收稿日期：2 0 0 8-1 2-0 1)万方数据