心理咨询个案记录表.doc

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拱墅区心理咨询个案记录表格
初询： 年 月 日
结案： 年 月 日
个人基本信息
姓：
性别：
出生年月：
婚姻：
民族：
籍贯：
职业：
学历：
联系方式：
生活环境
目前居住地：
共同居住者：
最近生活中有无重大事件：
一般健康状况
目前健康状况： 很好； √ 良好； 普通； 较差； 很差
曾患特殊疾病： √ 无； 癫痫； 过敏症； 肝炎； 其他
案例简介

主诉：

咨询师观察

评估与诊断

心理诊断：

咨询目标的制定

咨询方案的制定

咨询过程记录

咨询效果评估

心理咨询师：

可编辑范本！