中学生行为习惯养成教育调查问卷（表格型）.doc

中学生行为习惯养成教育调查问卷亲爱的同学,欢迎你参加本次问卷调查,请仔细阅读下列题目,并根据你的实际情况做出选择并打上钩。答案的选择对你无任何影响,调查结果仅供研究之用.对于你的支持,我们表示衷心的感谢。以下问卷题目，请同学们独立完成:调查问卷试题答案备注ABC一、 热爱集体勇于奉献 1 你看到操场上有杂物时，你是怎么做的？ A马上捡起来 B犹豫之后捡起来 C 视而不见2 看到有人摔倒，你是怎么做的？ A马上把他扶起来 B犹豫之后扶起来 C就当没看见3 看到别人的文具掉了，你是怎么做的？ A帮他捡起来 B 不是我我不管 C踩上一脚4 别人没有带文具时，你是怎么做的？ A主动借给他 B他向你借时才借给他 C 干脆不借5当班级的篮球赛输了时，你会有怎么的表现？ A 非常惋惜 B有点惋惜 C无所谓6 看到同学学习困难，你是怎么做的？ A主动给他讲题 B等同学求你时才给他讲 C就不给他讲7 同学之间打架，你是怎么做的？ A帮忙劝解阻止 B看热闹 C 煽风点火，让他们继续打8 放学了，老师忘了安排值日，你是怎么做的？ A主动值日 B安排别人值日 C视而不见9 看到班级纪律等方面不好被扣分时，你会有怎样的表现A很着急B有点着急 C 认为与自己无关10 老师发的新书中，只有自己得到一本坏的时，你会有怎样的表现？ A非常生气且找老师换 B只是生气不找老师换 C不生气也不换 二、 孝亲敬长富有爱心 11 早上上学离家或晚上放学离校时，你是怎么做的？ A与师长说再见 B不打招呼轻轻离开 C摔门就走 12 父母有病了，你会怎么做？ A请医喂药并给父母做饭 B只是给父母做饭C不管不顾13父母劳累一天你在家写完作业时，你是怎么做的？ A做好饭等父母回来 B等父母回来帮父母做饭C等父母回来给自己做饭14 在学校或家里或街上见到老师、长辈时你是怎么做的？ A给师长问好 B只打招呼 C装作没看见15 你有好吃的东西，你是怎么做的？ A都给别人吃B和别人一起吃C 独自享受16 老师抱着很多书上下楼时，你是怎么做的？ A跑过来帮忙B等老师过来时帮忙C 转身跑掉17 看到妈妈洗衣服，你是怎么做的？ A你给妈妈洗衣服B你和妈妈一起洗衣服C让妈妈自己洗18 邻居遇到困难时，你是怎么做的？ A主动帮忙 B找别人帮忙 C转身跑掉或看热闹19 学习有困难老师给你辅导，你是怎么做的？ A对老师表示感谢 B不表示感谢 C 认为老师是应该的20 家长买的衣服、食物等不合自己的意，你是怎么做的？ A对家长表示理解B不吃不穿C 生气发脾气三、文明礼貌讲究公德 21 升国旗时，你是怎么做的？ A仰视国旗，十分尊敬 B低头无语 C 窃窃私语22 因为一点小事就与别人发脾气，说脏话。 A不是 B 偶尔 C经常23 乘车时你会给老人或其他急需坐下的人让座。 A经常让座 B偶尔让座 C 从不让座24 在学校和家里的院子内你会乱扔垃圾吗？ A 不会 B有时会 C会25 平时在楼内，不追跑打闹，大声喧哗。A是 B有时是 C不是26 看到小弟弟小妹妹在马路上玩，你能上前劝解吗？ A能 B有时能 C 不能27 每天的晨会都能坚持背学生道德操守三字经吗？ A能 B有时能 C不能28 下课，在走廊和楼梯上靠右侧行走，不跑，不滑楼梯。 A经常这样做 B有时这样做 C 从不这样做29 买文具时，商店多找了钱，能主动归还。 A是 B有时是 C 不是30 你没和同龄的人打过架，更没有欺负过小孩子。A是 B打过架但没欺负过小孩子C 不是31 你想当一名升旗手吗？ A非常想 B想 C不想32 当同学获奖时，非常羡慕，希望自己也这样。 A是 B有时是 C不是33 学习上遇到困难时，你会退缩吗？ A不会 B有时会 C 会34 压岁钱都做什么用了？ A买学习用品 B买穿的和玩的 C 买吃的和喝的35 知道自己为什么要学习吗？ A知道 B知道一些 C不知道36 当你手中有钱时，爱用来买喜爱的书吗？ A是的 B有时买 C不买37 看到和自己差不多的同学进步了，你会下决心赶上吗？ A会 B有时会 C不会38 当上了班干部，你学习会更努力吗？ A是 B 有时努力 C不是39 对电子游戏或其它游戏着迷时，你能克服吗？ A能 B有时能 C不能40 因为自己买的书看完了，就向同学借来看吗？ A是 B有时是 C不是五、乐于交流良好沟通41 你经常向同学或家长等说自己的烦恼吗？ A经常说 B有时说 C从没说过42 你有几句经常使用的文明用语？ A五句 B 三句 C 一句43 当同学不听自己好意劝告时，你是怎样做的？ A想办法说服 B不管了 C很生气44 和他们在一起很愉快的好朋友，你有几个？ A三个 B两个 C一个45 你遇到困难时想找老师帮忙吗？ A是 B有时是 C不是46 当别人与你说话时，你能认真去听吗？ A能 B有时能 C不能47 做事，想怎么干就怎么干，不听别人的。 A不是 B有时是 C 是48 课间和同学一起做游戏。 A是 B有时是 C不是49 和好朋友闹了矛盾，是自己主动和好。A是 B有时是 C不是50 在课堂上大胆发言，表演节目等。 A经常是 B有时是 C 不是六、遵纪守法运动健康 51 你能否流利地背诵中学生守则和中学生行为规范 A能 B基本能 C不能 52 你对学校的校纪班规是否遵守？ A遵守 B基本遵守 C不遵守53 学校的法制教育课你上了吗？ A每次都上 B有时上 C不上54 当你违反纪律老师批评你时，你是怎样表现得？ A虚心接受老师的批评 B表面接受 C不接受55 当你在学校受到伤害时，你是怎样做的？ A 拿起法律的武器保护自己 B默默忍受 C找人报复56 你喜欢上体育课吗？ A喜欢 B不太喜欢 C不喜欢57 课间操，你认真做了吗？ A认真做 B不认真做 C不做58 你喜欢制作体育器材吗？ A喜欢 B不太喜欢 C不喜欢59 每天一节课的阳光体育运动你是怎样参加的？ A主动参加 B被老师强制参加C不参加60 你想参加体育特长班吗？ A非常想 B想 C不想