关于中学生良好行为习惯养成教育的调查问卷.doc

关于中学生良好行为习惯养成教育的调查问卷
牛首一中
亲爱的同学,欢迎你参加本次问卷调查,请仔细阅读下列题目,并根据你的实际情况做出选择并打上钩。答案的选择对你无任何影响,调查结果仅供研究之用.对于你的支持,我们表示衷心的感谢。以下问卷题目，请同学们独立完成:
1.请你写出你认为中学生个人卫生习惯最差的一项：____________
寝室卫生差__________________________________  
2.在寝室、教室或在家中是否主动打扫卫生？B
A.经常             B.看不下去才干               C.从不
3.生活中,有见过“抛射”餐巾纸或易拉罐到垃圾桶的现象吗？A
A.有               B.没有
4.见到有“抛射”垃圾不进垃圾桶，却不把垃圾重新拾起扔进垃圾桶的行为，你会怎么做？A
A.自己走上前，拾起垃圾并扔进垃圾桶
B.提醒扔垃圾同学把垃圾拾起并扔进垃圾桶
C.当作什么也没看见
5.你认为中学生在与别人交往时最应注意的是：A
A.说话有礼貌       B.注意力集中   C.不指手划脚   D.不随意插嘴
6.你有没有在桌椅或墙壁上乱写乱画？A
A.有过             B.没有         C.经常乱写乱画
7.借来的书本保存得是否妥善，有没有折过角或涂写过？B
A.经常有           B.偶尔有       C.从没有
8.对于行为举止不文明，卫生习惯不够好的朋友，会采取怎样的态度？A
A.避而远之         B.继续交朋友   C.帮助其改正
9.请问你饮食是否规律？A
A．规律            B.基本规律     C不太规律            
10.自己在良好习惯形成方面，谁的影响最大？A
A父母和老师       B朋友和同学    C 自己      D顺其自然
11.你认为为什么要养成良好的生活习惯？B
A.使生活更有规律   B.保持健康   C.拥有快乐的心情    D.其他________________________
12.你与同学交往能否文明用语？C
A.完全可以做到     B.基本能做到,偶尔会忘    C.目前未能够养成良好的文明礼仪习惯
13. 如果某天在校外，你遇见了你的任课老师，你会怎么做？A
A.主动上前打招呼   B. 老师见到自己就打招呼 C. 马上转身就走
14.对于这些文明礼仪你是怎么样看待的？A
A.这是一个高中生应该做的         B.学校逼迫很无奈，没办法不做      C.无所谓
15.对于身边不文明的用语和行为，你是怎样看待的？A
A只要是错误的，就应该指出并加以改正
B.只要不损害我个人利益，与我无关
C.看不过去的管管，看得过去就当没看见
16.你对于男女生染头发、蓄长发、戴首饰、穿奇装异服等行为有何看法？A
A.学生不应该像社会上的人，应该保持学生本色
B.女生尚可，男生那样则实在难以承受
C.无所谓，穿着打扮是个人自由
D 欣赏，符合潮流趋向

    牛首一中