DRG付费试点医院工作方案集合3篇.pdf

DRG 付费试点医院工作方案集合 3 篇【篇 1】DRG 付费试点医院工作方案 西安新闻网讯去年 5 月，我市被国家确定为 DRG 付费试点城市，明确试点工作将按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进。那么，已经启动了一年半的 DRG 付费试点工作进展怎么样了？DRG 付费改革工作又能给老百姓带来哪些实惠？记者为此采访了西安市医疗保障局。西安市医疗保障局相关负责人介绍，按疾病诊断相关分组（DRG）付费是目前国际上最为广泛使用的住院医疗服务支付方式，是世界上公认的有效控制医疗费用的一种方法，也是一种相对利多弊少的医保支付方式。DRG 付费具体来说就是以病人诊断为基础，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干诊断相关组，在分组上进行科学测算进行付费的方法。也就是说，将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价、打包支付的一种付费方式。这样的 DRG 付费有哪些优点？市医保局相关负责人说，DRG是现代化的卫生经济管理工具，是对住院病人直接管理的有效方式，可保证患者得到合理有效治疗。DRG 付费的应用也能够促使医院更全面、有效地控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用，有利于提高医院管理水平。同时，DRG 支付标准是较为科学的医保经办机构向医院支付费用的依据，可以做到科学合理付费，有利于分级诊疗的推进。“因此，这种付费方式合理兼顾了病人、医院、医保三方的利益。”相关负责人说，随着DRG 付费的广泛应用，将激励医院加强医疗质量管理、缩短住院天数、减少诱导性医疗费用支付，引导医院通过主动降低成本获取合理利润。日前，国家医疗保障局在湖北省武汉市召开了 DRG 付费国家试点城市支付改革工作会，要求各试点城市按照试点方案要求，挖潜补短，以钉钉子的精神确保试点工作落到实处、取得实效。那么试点一年半，西安市做了哪些努力？据了解，西安自确定为试点城市后，就建立了市级、局级和院级三层组织领导机构，明确工作目标步骤。市医疗保障局、财政局、卫生健康委、人社局联合下发了关于印发西安市按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作方案的通知，确定了交大一附院、省医院、市一院、市四院、市红会和唐城医院 6 家医疗机构作为国家 DRG 付费试点医疗机构。按照确定的工作目标，三级机构将工作任务细化到每月、每周，制定具体的工作计划和路线图。在试点工作中，西安市盯住数据采集这个基础，扎实做好二级及以上定点医疗机构历史数据的采集工作，为国家医疗保障局开展分组工作提供数据支撑，也为我市下一步测算权重、费率奠定了基础；盯住能力提升这个重点，多次邀请国家医疗保障局技术指导组专家，对定点医疗机构、各级医保部门等相关人员开展了多场次、全方位的培训，强化理论知识和实操技能，力求做到所有人员都培训到位；盯住末端落实这个关键，定期前往试点医疗机构进行业务指导，发现问题、解决问题，全力推进试点工作；盯住借力外脑这个硬核，通过政府购买第三方服务形式引入第三方专业团队，为改革实施智慧拓展和技术保障。此外，我市还统筹安排，做好了模拟运行准备工作，并按照国家制定的 CHS-DRG 细分组方案，结合西安实际，制定符合我市实际的 DRG 分组体系和费率权重测算等技术标准。与卫生健康部门密切配合，规范病历及病案首页书写，提高医院管理水平。针对病案、质控、编码等核心环节，做好各试点医疗机构相关人培训工作，为我市 2020 年底按 DRG 医保支付结算清单结算模拟运行工作打下坚实的数据基础。【篇 2】DRG 付费试点医院工作方案 为深化医保支付方式改革，稳步推进我市按疾病诊断相关分组（DRG）付费，按照无锡 DRG 付费国家试点工作部署，结合我市实际，特制订以下实施方案：一、总体目标 根据无锡市 DRG 付费国家试点工作 2021 年推进方案（锡 DRG 试点办20213 号）要求，制定相应 DRG 付费方案，稳妥推进我市 DRG 付费国家试点工作，力争年内具备条件的观察点医院进入 DRG 实际付费阶段。二、进度安排（一）付费方案 1、2021 年 2 月，按照无锡市医保局要求，扩大观察点医院数量，确保二级以上综合医院观察点医院全覆盖。2、2021 年 3-4 月，制定我市 DRG 试运行付费方案报无锡市医保局备案，确定两家二级以上综合医院（人民医院、中医院）启动 DRG 付费试运行。3、2021 年 4 月-12 月，按照无锡市关于印发无锡市2021 年 DRG（疾病诊断相关分组）付费结算办法（试行）的通知（锡 DRG 试点办20211 号）文件要求，借助无锡 DRG业务系统对我市试运行医院（人民医院、中医院）按月按 DRG试结算，同时与现行结算办法并行比较，持续监测指标变化情况，不断优化完善，年中适时进行综合评估，测算具体费率。结算清单上传完整率 100%和病案抽检准确率 70%以上的机构当年可转为按 DRG 实际付费。加强对其他 9 家观察点医院的督促指导，力争年内基本达到 DRG 结算试运行要求。（二）信息建设 1、2021 年 2 月-2021 年 4 月，督促各观察点医院严格按照市局贯标文件要求，每周通报完成进度，确保如期完成贯标工作。2、2021 年 4 月至 12 月，严格按照国家技术指导组的规范要求，做好 CHS-DRG 分组版本的更新测算、医保疾病诊断和手术操作 2.0 版本的维护更新等工作，确保宜兴 DRG 数据标准始终按照国家规范执行。3、积极和无锡市医保局、市卫健部门对接，开展试点医院、观察点医院电子病历关键信息的共享开发工作，夯实 DRG 监管信息数据基础。（三）监管培训 1、积极组织各观察点医院参与无锡统一开展的结算清单线上培训、DRG 理论基础及付费测算和 DRG 相关的医保编码标准等相关培训。2、每季度分别组织全市观察点医院开展 DRG 专题培训和工作研讨，总结交流工作进展情况，研讨 DRG 推进过程的问题困难，并鼓励医疗机构内部积极开展 DRG 培训和外出学习交流。3、积极协调配合无锡市医保中心对观察点医院按季度进行的病案抽检，结果记入综合评估。4、2021 年 4 月起，专门组建宜兴病案抽检专家组，重点对新纳入的 9 家观察点医院进行培训指导，提高结算清单上传完整率和病案抽检准确率。按季度对实行 DRG 付费医院进行病案抽检，抽检结果记入年终清算，涉及违反协议约定的按协议进行处理。5、组织各 DRG 试点医院和观察点医院选派一名病案质控人员加入“无锡市 DRG 数据质量管理交流群”，及时交流结算清单等医保关键信息填报过程中遇到的问题，切实提高病案质控质量和填报水平。三、工作要求（一）提高思想认识，明确工作要求。根据无锡 DRG 付费国家试点工作的部署要求，年内以二级以上综合医院为重点，所有统筹区都要进入 DRG 实际付费阶段。各观察点医院要高度重视，由院领导要亲自挂帅，专门组建 DRG 改革工作专班，配强工作队伍，明确专人负责，及时做好工作对接，加强组织保障，确保 DRG 支付方式改革按时间节点推进落实。（二）突出工作重点，强化工作落实。各观察点医院要按照 DRG 结算的要求，完善信息系统，最晚与 4 月底前完成医院端与医保端信息系统对接，实现结算清单实时上传。同时，要严格按要求规范临床病历信息、医保收费信息等行为，提高病案信息的完整性、规范性和准确性。医保经办机构要科学、合理安排好付费方案制定、信息建设和监管培训工作，为医院尽快具备 DRG 付费试运行条件提供保障。（三）强化宣传引导，营造良好氛围。医疗机构是开展DRG 支付改革的主战场，充分调动医务人员主动参与的积极性是改革成败的关键。各观察点医院要通过多种形式的宣传引导，充分发挥支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为开展DRG 付费改革工作营造良好的舆论氛围。（四）落实管理责任，确保平稳推进。局行政、医保经办部门要严格按照时间节点落实各项工作，按时上报当月 DRG 推进落实情况，督促观察点医院做好信息对接、清单上传、病案抽检等工作，及时通报各医院工作进度，鞭策工作后进单位，确保 DRG 付费各项工作平稳【篇 3】DRG 付费试点医院工作方案 为深化医保支付方式改革,高质量完成按疾病诊断相关分组付费国家试点工作任务，根据国家医保局等四部门关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知（医保发201934 号）文件精神，结合金华市实际，制定本工作方案。一、总体要求（一）指导思想 以*新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯 彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心的发展理念，以“健康金华”为目标，健全医保支付机制，不断提升医保支付科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，提高医保基金使用绩效，实现“控基金”和“提质量”双目标,解决医保支付领域发展不平衡不充分的问题,增进群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。（二）工作目标 通过两年试点，不断巩固和深化总额预算管理下 DRG 结合点数法付费，探索长期慢性病按床日付费、中医药服务按疗效价值付费等多元复合支付方式，进一步完善金华市 DRG“病组点数法”付费体系。实现“421”工作目标，即巩固完善支付政策体系、按国家标准做好系统升级、开展基于 DRG 大数据分析应用、做好国家 DRG 医保信息采集和培训评估工作四项工作任务，建设完善的 DRG 付费及 DRG 监管两个应用系统，培养一支医保人才保障队伍，把金华市打造成按疾疾诊断相关分组（DRG）付费国家改革的标杆，为全国实施 DRG 付费提供可借鉴、可复制、可推广的经验。二、组织机构（一）成立两项国家级试点工作领导小组 金华市人民政府成立金华医保两项国家级试点工作领导小组，由分管市长任组长，分管秘书长、市医保局主要负责人任副组长，相关部门为成员，统筹领导国家试点工作。（二）领导小组办公室 领导小组办公室设在市医疗保障局，承担领导小组日常工作，负责试点工作各项任务的组织和实施，指导全市医疗机构开展具体工作，研究解决试点中的问题和困难。市医疗保障局分管局长担任办公室主任，市医疗保障局医药服务管理处负责人任副主任，县(市)医疗保障局、医保中心负责人为成员。（三）DRGs 管理专家组 成立由全市临床医药、医保政策、医保管理、编码专家等组成的金华市 DRGs 管理专家组。负责参加医保部门组织的专家调研、分析和论证，开展 DRGs 点数法相关评审评议等工作。（四）第三方技术团队 全市通过购买服务方式引入第三方技术团队，负责具体实施 DRG 相关技术，完成数据测算、相关系统建设、临床医学支持等工作。（五）成立 DRGs 金华实验室 金华市医保局、清华大学、金华市中心医院、国新健康在金华成立 DRG 实验室，开展 DRGs 付费政策技术研究及人才培训工作。三、主要任务（一）巩固完善 DRG 付费体系。1.总额预算，精控基金。（1）建立年度医保基金支出合理增长机制。根据住院人数增长情况、GDP 发展水平、物价指数、上年度基金收支增长情况等因素，结合浙江省下达金华的控制目标，协商谈判确定住院基金年度支出增长率。以上年度住院医保基金实际支出总额和基金支出增长率确定当年统筹区住院预算医保基金支出总额。总额预算住院医保基金支出包含异地就医住院医疗费用，促使医疗机构努力提高医疗服务水平。（2）建立区域医保总额控制机制，年度医保预算总额不再细分到各医疗机构。（3）建立“结余留用、合理超支分担”机制。基金预算结余部分的 85%，由各医院按点数比例分享，反之医院对超出预算部分按 85%比例承担损失。2.病组定价，“点数法”付费。（1）根据国家 DRG 分组技术规范及编码标准、浙江省 DRG 分组标准，调整完善我市疾病诊断分组器系统（2016 年 7 月起已投入运行，634 组）、DRG付费系统，实现金华 DRG 框架与国家标准统一。（2）进一步完善疾病分组支付标准（以平均历史成本确定），引入 ECC（临床诊断复杂度）技术进一步优化我市 DRG，形成医保、医院、医生、患者四方认同的成本“标尺”。（3）引入“点数法”，以点数法调控各医院的医保基金额度。将病组、床日、项目等医疗服务支付标准，按相对比价关系用“点数”形式体现，年终按决算总额与总点数确定点数价值及医保结算总额。3.智能监管，强化管理。（1）全面推进医保智能监管体系。依托全市统一的医保智能监管系统，启用事前（信息）提示、诊间审核、事后（全数据）智能审核三大功能，实现对医疗服务行为全过程的刚性监管，同时也将提醒、警示服务实时推送到医生工作站，让医师自觉参与“规范医疗、控费控药”。（2）探索医疗服务质量辅助评价分析。从综合指标评价、DRGs 评价、审核结果评价、医疗服务效果评价、患者满意度评价和医疗过程评价六个维度（共纳入 50 个指标，目前评价使用了 37 个）系统全面评价医疗质量，防止医院出现服务不足，推诿病人的情况。（3）探索建立点数奖惩机制。在综合智能监管评分、医院控费实效、群众满意度情况等因素的基础上，形成医院的年度考评结果，并通过调节点数予以奖惩。（二）规范全市医保支付政策。1.在全市范围内统一推进住院医疗服务按 DRGs 点数法付费。全市执行统一的 DRGs 标准，统一的 DRG 基准点数，具体 DRGs点值由各统筹区按基金预算执行情况确定。以各医疗机构的服务总点数值为清算依据，清算年度医保基金。2.探索符合中医药服务特点的 DRGs 支付方式 支持中医药事业发展，鼓励医疗机构在确保医疗服务质量前提下提供和使用适宜的中医药服务，选择适宜病种（中医骨科治疗等）探索开展按疗效价值付费。3.完善 DRG 付费相关配套办法（1）完善 DRG 付费实施办法。将跨省、跨市、市内县域间异地就医住院纳入“病组点数法”支付，进一步加大对医疗机构开展新技术、新项目等的支持力度，探索长期慢性病按床日付费形成机制及其它多元复合支付方式。（2）完善与 DRG 付费相适应的定点医疗机构协议管理。通过协议管理，指导医疗机构完善内部医疗管理，规范医疗服务。（3）优化工作机制。通过不断优化完善预算协商谈判、特病单议、点数形成、病组调整、激励约束、招标采购等与深化支付方式改革相配套的工作机制，确保预算管理科学、医保支付合理，从而充分激发医疗机构主动控费提质的内生动力。（三）开展基于 DRG 大数据分析应用 1.构建基于 DRG 大数据的科学、合理的数据分析体系。通过优化筛选评价指标和指标分析模型，建立多维度、多指标的DRG 大数据分析系统，对医疗质量开展分析评价，及时发现和防止医疗质量下降、医疗服务不足、分解住院、低标准入院、虚假住院、挂床住院、高低反套等预付制医保支付方式可能引发的问题。2.建设 DRGs 监管系统。通过运用人工智能算法模型、机器学习等技术手段，及时发现 DRGs 付费模式下医疗机构出现的套高诊断、服务缺失等行为，及时发现基金运行过程中的问题及风险，保障基金安全，提高医保管理水平。（四）完成国家局部署的工作任务，培养医保人才保障队伍。1.根据 DRG 付费国家试点工作的要求和医保信息采集标准，按时完成信息采集及统一报送工作。2.做好 DRG 付费办法实操培训，提高医保部门运用 DRG 工具的能力，引导医疗机构做好病案、编码培训工作，切实规范病案编写工作，培养医保人才保障队伍。3.工作评估。四、工作安排（一）第一阶段（2019 年 6 月9 月）制定金华市疾疾诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作方案，上报 2016-2018 年住院数据，参加业务培训。（二）第二阶段（2019 年 9 月2019 年 12 月）1根据国家 DRG 分组规范结合省标准完成 DRG 分组对照调整，与我市 634 组 DRG 对照模拟运行，评估国家标准分组结果与我市现有分组结果的差异性。2按国家 DRG 分组规范和标准进行适应性调整，结合我市实际，及时完善我市 DRG 分组及相应点数。完成付费系统的升级，全面支持国家统一代码标准。3根据国家标准，按月上报住院数据。4完善 DRG 付费实施办法。5成立 DRG 实验室。委托实验室开展 DRGs 质量评价、门诊支付方式课题研究。（三）第三阶段（2020 年 1 月2021 年 12 月）1根据评估结果启用国家版 DRG 进入试运行。在实际运行过程中，不断总结完善 DRG 分组，完善配套政策。2深化支付方式改革。探索开展门诊支付方式、中医按价值付费改革。2建设完成 DRG 大数据分析系统、DRGs 监管系统，开展基于 DRG 大数据分析应用。3完成 DRG 国家试点工作安排，确保试点工作取得实效。4及时总结评估 DRG 付费及监管经验，把金华市打造成按疾病 诊断相关分组（DRG）付费国家改革的标杆，为全国实施DRG 付费提供可借鉴、可复制、可推广的经验。五、保障措施（一）加强组织领导。全市各级医保部门要提高政治站位，高度重视 DRG 付费国家试点工作，层层压实责任，精心组织实施，确保试点工作平稳、有序开展，不断推动医保支付方式改革向纵深推进。（二）加强统筹协调。市医保局及时向国家、省医保局报告试点工作推进情况，加强与财政、卫生健康、中医药管理部门沟通协调，及时研究处理工作过程中存在的问题，采取有效措施，平稳推进试点工作；具体责任部门要加强与 DRG 付费国家试点工作组建立工作交流机制，从制度建设、技术支撑等方面保障试点工作有序推进。（三）加强经费保障。市、县（市）两级要按“共建共享、资金分担”模式，强化经费保障。积极向上级部门争取支持，通过招标引入第三方专业化服务等举措，不断完善“病组点数法”（DRG）付费保障体系。（四）加强督查考核。将 DRG 付费国家试点工作纳入对各县（市）医保工作的年度考核。领导小组要加强对 DRG 付费国家试点工作的指导，不定期对工作进行督查。drg 试点城市名单 drg 试点医疗机构