成人不同途径PICC置管安全性的网状Meta分析.pdf

本文引文格式:范梦娜,李乾,张晓维.成人不同途径P I C C置管安全性的网状M e t a分析J.右江民族医学院学报,2 0 2 3,4 5(4):6 5 2-6 6 1.【论著与临床报道】成人不同途径P I C C置管安全性的网状M e t a分析范梦娜,李乾,张晓维(西安交通大学第一附属医院神经外科,陕西 西安 7 1 0 0 6 1)摘 要:目的 采用网状M e t a分析的方法系统评价成人不同途径经外周置入中心静脉导管(P I C C)置管一次性穿刺置管成功率和并发症发生率。方法 计算机检索P u b M e d、EM b a s e、T h eC o c h r a n eL i b r a r y、W e bo fS c i e n c e、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方和维普数据库,收集不同途径P I C C置管一次性穿刺置管成功率和并发症发生率的随机对照试验和队列研究,检索时限为建库起至2 0 2 2年8月。由2名研究者独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险后,采用S t a t a 1 4.0和W i n B u g s 1.4.3软件进行数据分析。结果 共纳入4 6个研究(包括5个随机对照试验和4 1个队列研究),包括1 65 6 7例P I C C置管。网状M e t a分析结果显示,根据累积排序概率曲线下面积(S U C R A)排序结果,在一次性穿刺置管成功率和P I C C相关性血栓方面,最优置管途径为肱静脉;在静脉炎发生率、P I C C相关性感染发生率方面,最优置管途径为颈外静脉;在P I C C异位发生率方面,最优置管途径为贵要静脉。结论 本研究表明,为预防静脉炎和P I C C相关性感染,可以优先考虑选择颈外静脉置入P I C C;长期使用P I C C应避免选择头静脉,首先选择贵要静脉和肱静脉,且肱静脉在降低并发症发生率方面优于贵要静脉。关键词:经外周置入中心静脉导管;静脉;并发症;发生率;网状M e t a分析中图分类号:R 4 7 3.6 文献标识码:A 文章编号:1 0 0 1-5 8 1 7(2 0 2 3)0 4-0 6 5 2-1 0d o i:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 1-5 8 1 7.2 0 2 3.0 4.0 1 9S a f e t yo fP I C Cc a t h e t e r i z a t i o n i na d u l t s t h r o u g hd i f f e r e n tp a t h w a y s:an e t w o r kM e t a-a n a l y s i sF a nM e n g n a,L iQ i a n,Z h a n gX i a o w e i(D e p a r t m e n t o fN e u r o s u r g e r y,T h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fX ia nJ i a o t o n gU n i v e r s i t y,X ia n7 1 0 0 6 1,S h a n x i,C h i n a)A b s t r a c t:O b j e c t i v e T oe v a l u a t et h es u c c e s sr a t ea n dc o m p l i c a t i o nr a t eo fp e r i p h e r a l l yi n s e r t e dc e n t r a lc a t h e t e r(P I C C)i na d u l t st h r o u g hd i f f e r e n ta p p r o a c h e su s i n gn e t w o r k M e t a-a n a l y s i s.M e t h o d s P u b M e d,Em b a s e,T h eC o c h r a n eL i b r a r y,W e bo fS c i e n c e,C BM,C NK I,W a n F a n gD a t aa n dV I Pd a t a b a s e sw e r ec o m-p r e h e n s i v e l ys e a r c h e df o r r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l sa n dc o h o r ts t u d i e so nt h es u c c e s sr a t ea n dc o m p l i c a t i o nr a t eo fo n e-t i m ec a t h e t e r i z a t i o n i nP I C Ct h r o u g hd i f f e r e n tp a t h w a y s.T h es e a r c hp e r i o de x t e n d e df r o mt h ee s-t a b l i s h m e n to f t h ed a t a b a s e s t oA u g u s t 2 0 2 2.T w or e s e a r c h e r s i n d e p e n d e n t l ys c r e e n e d l i t e r a t u r e,e x t r a c t e dd a-t aa n de v a l u a t e d t h e r i s ko f b i a s i n t h e i n c l u d e ds t u d i e s.D a t a a n a l y s i sw a sp e r f o r m e du s i n gS t a t a 1 4.0a n dW i n-B u g s1.4.3s o f t w a r e.R e s u l t s At o t a lo f4 6s t u d i e s(5r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l sa n d4 1c o h o r ts t u d i e s)w i t h1 65 6 7P I C Cc a t h e t e r i z a t i o nc a s e sw e r e i n c l u d e d.N e t w o r km e t a-a n a l y s i s r e s u l t ss h o w e dt h a t a c c o r d i n gt ot h es u r f a c eu n d e r t h ec u m u l a t i v er a n k i n gc u r v e(S U C R A)s e q u e n c i n g,b r a c h i a lv e i nw a s t h eo p t i m a l c a t h e t e r-i z a t i o nr o u t e i nt e r m so f t h es u c c e s sr a t eo fo n e-t i m ep u n c t u r ec a t h e t e r i z a t i o na n dP I C C-a s s o c i a t e dt h r o m b u s;w h i l e t h e e x t e r n a l j u g u l a r v e i nw a s t h eo p t i m a l r o u t e f o r r e d u c i n g t h e i n c i d e n c eo f p h l e b i t i s a n dP I C C-a s s o c i a t e di n f e c t i o n;F o rP I C Ce c t o p i c i n c i d e n c e,t h eb a s i l i cv e i nw a s f o u n dt ob e t h eb e s t c a t h e t e r i z a t i o nr o u t e.C o n c l u-s i o n T h i s s t u d ys u g g e s t s t h a tP I C C i ne x t e r n a l j u g u l a r v e i nm a yb ep r e f e r r e d t op r e v e n t p h l e b i t i s a n dP I C C-a s-256第4 5卷 第4期 右江民族医学院学报 V o l.4 5N o.42 0 2 3年8月 J o u r n a l o fY o u j i a n gM e d i c a lU n i v e r s i t yf o rN a t i o n a l i t i e s A u g.2 0 2 3第一作者简介:范梦娜(1 9 9 3-),女,本科,护师,研究方向:神经外科护理,E-m a i l:8 0 5 9 2 8 4 3 0q q.c o m 通讯作者简介:李乾(1 9 9 2-),男,硕士,护师,研究方向:循证护理和慢性病管理,E-m a i l:2 4 2 3 4 2 9 9 6 8q q.c o ms o c i a t e d i n f e c t i o n.C e p h a l i cv e i nu s a g es h o u l db ea v o i d e df o r l o n g-t e r mP I C Cp l a c e m e n t,w i t hb a s i l i cv e i na n db r a c h i a l v e i nb e i n g t h ep r i m a r yc h o i c e s,a n db r a c h i a l v e i nb e i n gs u p e r i o r t ob a s i l i cv e i n i nr e d u c i n g t h e i n c i d e n c eo f c o m p l i c a t i o n s.K e yw o r d s:p e r i p h e r a l l y i n s e r t e dc e n t r a l c a t h e t e r;v e i n;c o m p l i c a t i o n;i n c i d e n c e;n e t w o r kM e t a-a n a l y s i s 临床中使用经外周置入中心静脉导管(p e r i p h e r-a l l y i n s e r t e dc e n t r a l c a t h e t e r,P I C C)的人群,主要见于肿瘤患者和重症监护室(i n t e n s i v ec a r eu n i t,I C U)的危重患者。肿瘤患者因化疗药物对免疫细胞和血管壁的毒性作用及肿瘤细胞自身的代谢产物对患者凝血系统的激活,I C U患者因病情危重、合并症多且使用多种高渗和血管活性药物,所以P I C C在使用过程中容易出现P I C C相关性血栓、P I C C相关性感染和静脉炎等并发症1-2。这些并发症不仅影响了患者正常治疗方案的开展,而且延长了患者的住院时间,增加了患者的死亡风险3-4。P I C C经外周穿刺时可以选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉这些上肢的静脉,也可以选择颈外静脉。选择一条并发症发生率最低的静脉置管,不仅能够促进患者的早日康复,而且节省了大量的医疗资源。以往研究表明上肢贵要静脉因位置表浅、相对固定、管径粗直且静脉瓣膜少,成为了上肢P I C C穿刺的首选静脉5。近年来随着B超引导下改良塞丁格技术的开展,选择上肢较深的肱静脉进行穿刺的置管方式也逐渐增多。选择哪种静脉进行P I C C置管的并发症少,一次性穿刺置管成功率高,相关研究的结论不尽相同。因此,本研究拟采用网状M e t a分析的方法对经不同途径P I C C置管的安全性进行评价,以期为P I C C相关并发症的预防提供依据。1 资料与方法1.1 文献纳入标准和排除标准 纳入标准:研究类型为 随 机 对 照 试 验(r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l,R C T)、队列研究;研究对象为选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉和颈外静脉中至少两种途径置管的P I C C患者;结局指标静脉炎根据美国静脉输液护理学会(I N S)静脉炎标准判断6,P I C C相关性感染根据中华医学会重症医学分会颁布的 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2 0 0 7)7判断,P I C C相关性血栓通过超声检查确定,P I C C异位通过X射线片确定;文献中给出主要结局指标的具体数据,包括样本量和事件数;年龄1 8岁。排除标准:动物研究;相同作者相似内容的重复发表文献;质量差的文献。1.2 检索策略 计算机检索P u b M e d、Em b a s e、T h eC o c h r a n eL i b r a r y、W e bo fS c i e n c e、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方和维普数据库,采取主题词和自由词 相 结 合 的 方 式 检 索,英 文 检 索 词 为“B a s i l i cv e i n/B r a c h i a l v e i n/M e d i a n c u b i t a l v e i n/C e p h a l i cv e i n/E x t e r n a l j u g u l a rv e i n/P e r i p h e r a l l y i n s e r t e dc e n-t r a l c a t h e t e r*/P e r c u t a n e o u s i n d w e l l i n gc e n t r a l c a t h-e t e r*/P e r i p h e r a l l yi n s e r t e dc e n t r a lv e n o u sc a t h e t e r*/P I C C”;中文检索词为“贵要静脉/肱静脉/肘正中静脉/头静脉/颈外静脉/经外周静脉置入中心静脉导管/经外周静脉穿刺置入中心静脉导管/经外周置入中心静脉导管/P I C C”。检索时限为建库至2 0 2 2年8月。1.3 文献筛选与质量评价 由本研究中2位长期从事中心静疗的研究者(本文的第一和第三作者)独立筛选文献和提取资料,提取完资料进行交叉核对,当彼此意见不统一时,则由本研究中第三位年资更高的研究者(本文的第二作者)介入进行最终的表决。初筛时按照纳入和排除标准阅读文题和摘要,在排除明显不相关文献后,仔细阅读全文对剩下文献进行复筛,根据文献质量评价结果和纳入排除标准判断是否最终纳入该文献。提取资料包括:第一作者、发表年份、研究类型、研究对象、导管型号、P I C C置管例数、干预对照因素、结局指标。对于R C T研究采用C o c h r a n e手册5.1.0推荐的随机对照试验偏倚风险评估工具进行质量评价8。对 于 队 列 研 究 采 用 纽 卡 斯 尔-渥 太 华 量 表(N e w c a s t l e-O t t a w aS c a l e,NO S)9进 行 质 量 评 价(NO S包含8个条目,共9分,得分越高,研究质量越高)。1.4 统计学方法 采用W i n B u g s 1.4.3建立统计模型进行基于贝叶斯理论的网状M e t a分析,采用s t a t a1 4.0进行图形绘制。两种方式置入P I C C并发症发生率的比较,采用比值比(o d d sr a t i o,O R)为效应量,并计算 效 应 量 的9 5%可 信 区 间(c o n f i d e n c ei n t e r v a l,C I)。采用马尔科夫-蒙特卡罗(M a r k o vC h a i nM o n t eC a r l o,MCMC)方法抽样时设定3条马尔科夫链。模型初次更新迭代次数设置为2 00 0 0,继续更新迭代次数设置为8 00 0 0,前2 00 0 0次用于退火以消除初始值的影响,从2 00 0 1次后开始抽样。分别采用固定效应模型和随机效应模型对研究的数据进行拟合,采用模型信 息 误 差 准 则(d e v i a t i o ni n f o r m a t i o nc r i t e r i o n,D I C)值来判断模型的拟合程度。D I C值越小表明模型拟合程度越好(当两种模型D C I的差值大于3或5时选择D C I值较小的模型)。当存在闭合环时,直接比较和间接比较的一致性通过不一致因子(i n c o n s i s t-3562 0 2 3年 右江民族医学院学报 第4期e n c yf a c t o r,I F)进行判断,以I F的9 5%C I是否包含0对闭合环的一致性进行判断,包含0时一致性良好,反之则存在明显不一致性。通过累积排序概率图下面积(s u r f a c eu n d e r t h ec u m u l a t i v e r a n k i n g,S U C R A)计算每种P I C C置管途径成为最优的置管途径的概率。通过绘制“比较-校正”漏斗图评价纳入研究是否存在小样本效应。2 结果2.1 文献检索结果 初检共获得相关文献60 1 0篇,经过逐层筛选最终纳入4 6篇文献1 0-5 5,包括4 0篇中文文献,6篇英文文献。文献筛选流程及结果见图1。2.2 纳入文献的基本特征和质量评价结果 纳入的4 6篇文献1 0-5 5,包括4 1个队列研究1 0-1 8,2 2-3 7,3 9-4 6,4 8-5 5,5个R C T研究1 9-2 1,3 8,4 7,涉及经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉和颈外静脉5种P I C C置管途径,总共1 65 6 7例P I C C置管。纳入文献的基本特征及质量评价结果见表1。纳入的5个R C T研究,3个研究1 9,2 3,3 8报告了随机序列的产生方法,主要为随机数字表和计算机产生随机序列;所有研究均未提及是否隐藏分组及是否采用盲法;所有研究组内均无失访,数据完整性较好;3个研究2 1,3 8,4 7没有选择性报告研究结果,2个研究1 9-2 0不清楚有没有选择性报告研究结果;5个研究都不清楚有无其他偏倚来源。见表1。图1 文献筛选流程及结果图表1 纳入文献基本特征及质量评价结果纳入研究研究类型研究对象导管型号置管例数干预对照因素结局指标NO S评分曹英1 0队列肿瘤患者贝朗导管1 6 G2 1 5贵要静脉V S颈外静脉3曾令瑜等1 1队列肿瘤患者贝朗导管3 5 8型1 6 G,韩国生产1 6 G导管7 5贵要静脉V S颈外静脉4陈林等1 2队列肺癌-1 5 3 8贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉6谌永毅等1 3队列肿瘤患者B D导管,巴德三向瓣膜导管1 4 9 0贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉4V S颈外静脉 程实等1 4队列重度营养巴德三向瓣膜导管4 F r2 6 3贵要静脉V S肱静脉4不良患者丁东珅1 5队列肿瘤患者B D导管4 F r2 9 2贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉5范华颖等1 6队列肺癌患者-1 8 4贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉6符琰等1 7队列肿瘤患者-4 3 5贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉5顾静芝等1 8队列肺癌患者巴德导管4 F r1 5 6贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉6胡守紫等1 9R C T肿瘤患者巴德三向瓣膜导管4 F r8 0贵要静脉V S肱静脉-金丽丽等2 0R C T气管切开患者B D导管4 F r7 2贵要静脉V S颈外静脉-雷静等2 1R C T-巴德三向瓣膜导管4 F r1 8 0贵要静脉V S肱静脉-李健等2 2队列住院患者巴德三项瓣膜导管3 7 0贵要静脉V S头静脉V S肱静脉5李俊英等2 3队列肿瘤患者B D导管,贝朗导管2 2 6贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉6李文洲等2 4队列肿瘤患者B D导管5-F r,巴德导管4-F r4 2 9贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉5廖利萍等2 5队列神经外科三向瓣膜导管4-F r1 6 7贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉6住院患者刘芯池等2 6队列肿瘤患者B D导管4 F r/5 F r3 9 8贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉5马琳等2 7队列肿瘤患者巴德三向瓣膜导管4-F r1 4 6贵要静脉V S肘正中静脉5梅丽娜等2 8队列肿瘤患者-6 0贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉6欧梅珍等2 9队列肿瘤患者巴德三向瓣膜导管4-F r1 9 2贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉V S肱静脉 6王红莲等3 0队列肿瘤患者巴德三向瓣膜导管4-F r7 0 0贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉5王虹3 1队列乳腺癌患者巴德三向瓣膜导管4-F r,B D导管5-F r1 5 2贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉4王妙君等3 2队列肿瘤患者B D导管4-F r3 9 6贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉5魏素珍等3 3队列肿瘤患者巴德三向瓣膜导管4-F r1 6 3贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉7文凤等3 4队列肝病患者A r r o w/巴德单腔导管4-F r1 2 8贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉V S颈外静脉5吴春丽等3 5队列肿瘤患者-4 1 0贵要静脉V S头静脉5吴红娟等3 6队列肿瘤患者巴德三向瓣膜导管4-F r1 3 5贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉5杨玲娟等3 7队列肿瘤患者B D导管4-F r/5-F r1 5 3贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉5尹清珠等3 8R C T肿瘤患者巴德三向瓣膜导管4-F r7 8贵要静脉V S肱静脉-4562 0 2 3年 右江民族医学院学报 第4期表1(续)纳入文献基本特征及质量评价结果纳入研究研究类型研究对象导管型号置管例数干预对照因素结局指标NO S评分余幼芬等3 9队列肿瘤患者巴德三向瓣膜导管4-F r7 7贵要静脉V S颈外静脉4张娣等4 0队列肝移植患者B D导管4-F r1 8 0贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉6张红等4 1队列淋巴瘤患者巴德三向瓣膜导管2 0 0贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉5张辉等4 2队列大肠癌患者巴德三向瓣膜导管5 3 8贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉4张丽莎等4 3队列肿瘤患者B D/贝朗导管7 5贵要静脉V S肘正中静脉6张平等4 4队列肺癌患者巴德导管4-F r5 3 7贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉5张雪花等4 5队列肿瘤患者巴德三向瓣膜导管4-F r3 4 3贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉5张玉珍等4 6队列肿瘤患者巴德三向瓣膜导管4-F r3 5 4贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉6郑海燕等4 7R C T肿瘤患者B D导管5-F r9 4贵要静脉V S颈外静脉-郑雪贞等4 8队列P I C C门诊患者巴德耐高压注射型导管4-F r/5-F r4 5 2贵要静脉V S头静脉V S肱静脉4周萍4 9队列肿瘤患者-8 0贵要静脉V S颈外静脉3CHE NYL等5 0队列肿瘤患者巴德导管4 F r9 3 8贵要静脉V S肘正中静脉V S头静脉6CHO P RAV等5 1队列住院患者4-F r/5-F r/6-F r(生产厂商不明)9 6 6贵要静脉V S头静脉V S肱静脉7GAOYF等5 2队列肿瘤患者巴德/B D导管9 1 2贵要静脉V S头静脉V S肱静脉6KANGJR等5 3队列乳腺癌患者4-F r(生产厂商不明)5 6 8贵要静脉V S头静脉6L E EJH等5 4队列肿瘤患者巴德导管/库克医疗4-F r/5-F r5 3 9贵要静脉V S肱静脉5W I L S ONTJ等5 5队列神经重症5-F r/6-F r(生产厂家不明)4 3 1贵要静脉V S头静脉V S肱静脉5监护室患者 注:指一次性穿刺置管成功率;指静脉炎发生率;指P I C C相关性感染发生率;指P I C C相关性血栓发生率;指P I C C异位发生率;-表示未报告或不涉及。2.3 网状M e t a分析结果2.3.1 证据网络 一次性穿刺置管成功率表现为以贵要静脉为中心,5个干预对照因素节点组成的星形结构,共形成5个三角形闭合环,见图2。静脉炎发生率表现为以贵要静脉为中心,5个干预对照因素节点组成的星形结构,共形成7个三角形闭合环,见图3。P I C C相关性感染发生率表现为以贵要静脉为中心,5个干预对照因素节点组成的星形结构,共形成2个三角形闭合环,见图4。P I C C相关性血栓发生率表现为以贵要静脉为中心,4个干预对照因素节点组成的星形结构,共形成4个三角形闭合环,见图5。P I C C异位发生率表现为以贵要静脉为中心,4个干预对照因素节点组成的星形结构,共形成2个三角形闭合环,见图6。图2 5种途径置管P I C C一次性穿刺置管成功率的证据网络图图3 5种途径置管静脉炎发生率的网状证据图图4 5种途径置管P I C C相关性感染发生率的网状证据图2.3.2 模型选择 基于固定效应模型和随机效应模型的D I C值,见表2。一次性穿刺置管成功率随机效应模型D I C值较小,静脉炎发生率随机效应模型D I C值较小,P I C C异位发生率随机效应模型的D I C值较小,故均采用随机效应模型进行数据分析。P I C C相关性感染发生率与相关性血栓发生率随机效应模型和固定效应模型的D I C值较为接近(差值1表示经左侧静脉置管比经右侧静脉置管一次性穿刺置管成功率高。2.3.4.2 静脉炎发生率 1 9个研究报告了静脉炎发生率,网状M e t a分析结果显示:与贵要静脉相比,经头静脉置管静脉炎的发生率更高(O R=3.5 9,9 5%C I:2.0 16.4 4),经颈外静脉置管静脉炎的发生率更低(O R=0.2 9,9 5%C I:0.1 10.7 4),差异具有统计学意义;与肘正中静脉相比,经头静脉置管静脉炎的发生率更高(O R=2.1 2,9 5%C I:1.1 53.9 2),经颈外静脉置管静脉炎的发生率更低(O R=0.1 7,9 5%C I:0.0 6 0.5 0),差异具有统计学意义;与头静脉相比,经肱静脉(O R=0.1 5,9 5%C I:0.0 50.5 0)和颈外静脉置管(O R=0.0 8,9 5%C I:0.0 30.2 3)静脉炎的发生率更低,差异具有统计学意义。见表4。表4 5种途径P I C C置管静脉炎和导管相关性感染发生率的网状M e t a分析结果颈外静脉0.5 7(0.1 52.4 3)0.3 5(0.0 8 81.3 5)0.4 5(0.1 11.9 4)0.5 4(0.1 61.8 3)0.5 2(0.1 32.2 1)肱静脉0.6 1(0.2 41.3 8)0.7 9(0.2 82.1 3)0.9 5(0.4 51.8 2)0.0 8(0.0 30.2 3)0.1 5(0.0 50.5 0)头静脉1.2 9(0.5 53.1 7)1.5 5(0.8 13.0 5)0.1 7(0.0 60.5 0)0.3 2(0.0 9 51.0 5 7)2.1 2(1.1 53.9 2)肘正中静脉1.2 0(0.5 42.5 8)0.2 9(0.1 10.7 4)0.5 5(0.1 81.5 7)3.5 9(2.0 16.4 4)1.7 0(0.9 43.0 4)贵要静脉 注:下三角为静脉炎发生率网状M e t a分析结果,上三角为P I C C相关性感染发生率网状M e t a分析结果。O R1表示经左侧静脉置管比经右侧静脉置管相关并发症发生率高。2.3.4.3 P I C C相关性感染发生率 1 1个研究报告了P I C C相关性感染的发生率,网状M e t a分析结果显示:不同置管途径P I C C相关性感染发生率彼此间的差异无统计学意义。见表4。2.3.4.4 P I C C相关性血栓发生率 1 2个研究报告了P I C C相关性血栓的发生率,网状M e t a分析结果显示:与贵 要 静 脉 相 比,经 肘 正 中 静 脉(O R=1.7 5,9 5%C I:1.1 02.7 1)和 头 静 脉(O R=3.9 1,9 5%C I:2.4 55.7 1)置管P I C C相关性血栓的发生率更高;与肘正中静脉相比,经头静脉置管P I C C相关性血栓 发 生 率 更 高(O R=2.2 3,9 5%C I:1.3 23.5 3);与头静脉相比,经肱静脉置管P I C C相关性血栓发生率更低(O R=0.2 2,9 5%C I:0.1 10.4 6)。见表5。表5 4种途径置管P I C C异位和相关性血栓发生率的网状M e t a分析结果肱静脉0.2 4(0.0 70.7 0)0.6 2(0.1 72.1 1)1.1 2(0.3 83.1 8)0.2 2(0.1 10.4 6)头静脉2.6 4(1.2 06.1 1)4.7 6(2.4 21 0.1 0)0.5 0(0.2 41.0 3)2.2 3(1.3 23.5 3)肘正中静脉1.8 0(0.8 63.8 8)0.8 8(0.4 71.5 6)3.9 1(2.4 55.7 1)1.7 5(1.1 02.7 1)贵要静脉 注:下三角为P I C C相关性血栓发生率网状M e t a分析的结果,上三角为P I C C异位发生率网状M e t a分析的结果。O R1表示经左侧静脉置管比经右侧静脉置管相关并发症发生率高。2.3.4.5 P I C C异位发生率 1 2个研究报告了P I C C异位的发生率,网状M e t a分析结果显示:与贵要静脉7562 0 2 3年 右江民族医学院学报 第4期相比,经头静脉置管异位发生率更高(O R=4.7 6,9 5%C I:2.4 21 0.1 0);与肘正中静脉相比,经头静脉置管异位发生率更高(O R=2.6 4,9 5%C I:1.2 06.1 1);与头静脉相比,经肱静脉置管异位发生率更低(O R=0.2 4,9 5%C I:0.0 70.7 0)。见表5。2.3.5 网状M e t a分析结果排序 某个P I C C置管途径S U C R A值越大,表明该置管途径相关并发症的发生率越小或者一次穿刺置管成功率越高。5种途径置管P I C C一次性穿刺置管成功率的排序(见图1 2)为:头静脉(S U C R A=8.9 2%)肘正中静脉(S U C R A=2 0.5 3%)贵要静脉(S U C R A=6 1.7 2%)颈外静脉(S U C R A=7 4.5 4%)肱静脉(S U C R A=8 4.4 3%)。5种途径P I C C置管静脉炎发生率的排序为:颈外静脉(S U C R A=9 5.2 2%)肱静脉(S U C R A=7 5.6 1%)贵要静脉(S U C R A=5 2.4 2%)肘正中静脉(S U C R A=2 6.5 4%)头静脉(S U C R A=0.3 2%)。5种途径置管P I C C相关性感染发生率的排序为:颈 外静脉(S U C R A=8 6.2 1%)肱静脉(S U C R A=5 9.3 2%)贵要静脉(S U C R A=5 5.2 4%)肘正中静脉(S U C R A=3 6.7 1%)头静脉(S U C R A=1 2.6 8%)。4种途径置管P I C C相关性血栓发生率的排序为:肱静脉(S U-C R A=8 8.0 1%)贵要静脉(S U C R A=7 7.3 2%)肘正中静脉(S U C R A=3 4.6 2%)头静脉(S U C R A=0.1 4%)。4种途径置管P I C C异位发生率的排序为:贵要静脉(S U C R A=8 4.6 1%)肱静脉(S U C R A=7 3.1 2%)肘正中静脉(S U C R A=4 1.8 1%)头静脉(S U C R A=0.5 2%)。图1 2 5种途径置管P I C C一次性穿刺置管成功率的累积概率排序图2.3.6 小样本效应检测 对于涉及5种静脉途径的一次性穿刺置管成功率、静脉炎发生率和P I C C相关性感染发生率,以及涉及4种静脉途径的P I C C相关性血栓发生率和P I C C异位发生率,做比较-校正漏斗图(见图1 3图1 7),除了P I C C相关性感染发生率回归线与X轴平行,没有小样本效应,其余回归线均倾斜,提示可能存在小样本效应。注:A.贵要静脉;B.肘正中静脉;C.头静脉;D.肱静脉;E.颈外静脉。图1 3 5种途径P I C C一次性穿刺置管成功率的“比较-校正”漏斗图注:A.贵要静脉;B.肘正中静脉;C.头静脉;D.肱静脉;E.颈外静脉。图1 4 5种途径P I C C置管静脉炎发生率的“比较-校正”漏斗图注:A.贵要静脉;B.肘正中静脉;C.头静脉;D.肱静脉;E.颈外静脉。图1 5 5种途径P I C C相关性感染发生率的“比较-校正”漏斗图8562 0 2 3年 右江民族医学院学报 第4期注:A.贵要静脉;B.肘正中静脉;C.头静脉;D.肱静脉;E.颈外静脉。图1 6 4种途径P I C C相关性血栓发生率的“比较-校正”漏斗图注:A.贵要静脉;B.肘正中静脉;C.头静脉;D.肱静脉;E.颈外静脉。图1 7 4种途径P I C C异位发生率的“比较-校正”漏斗图3 讨论本研究纳入的文献中,大多研究对象为肿瘤患者,由于肿瘤患者的化疗药对血管壁和免疫细胞的毒性作用,恶性肿瘤细胞本身分泌的组织因子、血管性血友病因子(v WF)和平足蛋白等物质对机体凝血系统的激活,所以肿瘤患者处于感染和血栓的高危状态1,5 6。因此,对肿瘤患者行P I C C置管进行化疗等长期静脉治疗,选择一条并发症最少的置管途径,不仅能减少非计划性的拔管,也能提高肿瘤患者化疗的安全性。本研究的结果发现,在一次性穿刺置管成功率、静脉炎发生率、P I C C相关性感染发生率、P I C C相关性血栓发生率和异位发生率上,经贵要静脉置管相关并发症的发生率较低,一次性穿刺置管成功率较高,而经头静脉置管不仅一次性穿刺置管成功率最低,相关并发症的发生率也最高。郑老须等5 7对4 0具成人尸体的解剖发现,左右侧头静脉 的平均 静 脉 瓣 数 分 别 为(2.9 21.9 6)和(2.8 40.9 4),左右侧贵要静脉的平均静脉瓣数为(0.9 40.4 1)和(0.8 80.8 4),左右侧肘正中静脉的平均静脉瓣数为(1.7 21.0 7)和(1.7 80.5 8)。贵要静脉的静脉瓣数是上肢三支浅静脉中最少的,而头静脉是最多的,经贵要静脉置管可以减少置管过程中的阻力,有利于导管顺利通过。从三支静脉的解剖关系来看,肘正中静脉在肘窝的稍下方由头静脉分出,然后斜向右上方与贵要静脉相连。贵要静脉在接受肘正中静脉后,经肱二头肌内侧沟上行至臂中点平面,穿深筋膜注入肱静脉,或伴肱静脉上行,注入腋静脉,且管腔直径逐渐增大5 8-5 9。肘正中静脉管腔粗大,在肘窝处将头静脉大部分血液引流至贵要静脉,致使头静脉上段管径变细,且头静脉在锁骨下方汇入腋静脉时有较大的角度,致使送管困难,容易出现异位5 7。此外,贵要静脉位置相对固定,比较表浅,在上行过程中变异较少,走行较直,所以由贵要静脉置入P I C C一次性穿刺置管成功率高