正念疗法对ICU后综合征病人干预效果的系统评价_蒋天祥.pdf

正念疗法对I C U后综合征病人干预效果的系统评价蒋天祥,赵伟丽,王瑞英,陈洪英,黄劲松摘要 目的:系统评价正念疗法对I C U后综合征的干预效果,为临床工作者提供证据支持。方法:系统检索国内外相关数据库从建库至2 0 2 2年6月1日有关正念疗法对I C U后综合征的随机对照试验,经2名研究人员独立质量评价后采用S T A T A 1 6.0软件进行M e t a分析。结果:共纳入1 2篇文献,1 3个R C T,包括9 5 1例研究对象。M e t a分析结果显示,正念疗法干预后试验组较对照组I C U后综合征病人的抑郁情绪S MD=-1.9 0,9 5%C I(-2.5 2,-1.2 8),P0.0 0 1、焦虑情绪S MD=-2.0 9,9 5%C I(-2.6 9,-1.4 8),P0.0 0 1、睡眠质量S MD=-3.5 7,9 5%C I(-5.0 2,-2.1 3),P0.0 0 1、认知功能水平MD=-1.9 0,9 5%C I(-2.6 9,-1.1 1),P0.0 0 1、护理满意度R R=1.2 5,9 5%C I(1.1 5,1.3 7),P0.1,I25 0%,表明研究间异质性可以接受,选用固定效应模型进行分析;若P0.1,I25 0%,可认为研究间异质性较大,则进一步分析异质性来源,在排除明显临床异质性的影响后采用随机效应模型进行分析。若M e t a分析纳入1 0个研究,则采用E g g e r s回归检验来评估发表偏倚。2 结果2.1 文献筛选流程及结果 共检索到33 2 2篇文献,通过阅读标题、摘要、全文,共33 1 0篇文献因不符合入选标准而被筛除,最终纳入1 2篇文献1 3-2 4,1 3个R C T研究,共9 5 1例病人。2.2 纳入研究的基本特征与文献质量评价结果 纳入研究的基本特征见表1,文献质量评价结果见表2。表1 纳入研究的基本特征纳入研究国家研究类型 样本量(例)对照组 试验组1试验组2干预时间 干预措施 试验组对照组测量指标赵承1 7中国R C T3 03 02周正念减压疗法训练I C U常规护理S A S、S D S、R i c h a r d s-C a m p b e l l睡 眠 量 表(R C S Q)孙彩虹1 9中国R C T4 14 11个月正念认知训练I C U常规护理S A S、S D S、P S Q I、MM S E、护理干预满意度李静等2 0中国R C T2 82 82周正念认知训练I C U常规护理S A S、S D S、P S Q I、MM S E、护理干预满意度金焰等2 1中国R C T4 84 81个月正念认知训练I C U常规护理S A S、S D S、护理干预满意度、F FMQ李晓亮1 4中国R C T2 02 02 8d正念认知训练I C U常规护理S A S、S D S、P S Q IC o x等1 3美国R C T1 62 22 83个月试验 组1:每 日 进行基 于 手 机A P P的正念治疗试验 组2:每 周 电话正念治疗常规健康教育P HQ-9、G A D-7、P T S S、C AM S-R、B r i e fc o p e姚亚敏等1 5中国R C T4 84 8不详基 于 故 事 理 论 的正念激励护理I C U常规护理HAMA、HAM D、B a r t h e l指数评分余金活等1 6中国R C T4 54 5不详正念干预训练I C U常规护理HA D S-A、HA D S-D、谵妄发生率、护理干预满意度王佳业1 8中国R C T4 44 46周正念减压疗法I C U常规护理S A S、S D S、P S Q I张婧等2 2中国R C T5 35 2不详正念舒缓音乐训练常规健康教育HAMA、HAM D、P T S D评分尹梅华2 3中国R C T5 45 47d正性意念疗法,包括正性冥想、正性呼吸等I C U常规护理HAMA、MAA S、R E S E赵春娟等2 4中国R C T3 13 38d正念训练I C U常规护理谵妄发生率、S C L-9 0 注:S A S为焦虑自评量表,S D S为抑郁自评量表,P S Q I为匹茨堡睡眠质量指数量表,R C S Q为R i c h a r d s-C a m p b e l l睡眠量表,MM S E为简易精神状态量表,F FMQ为五因素正念量表,P HQ-9为抑郁症状群量表,GA D-7为广泛性焦虑障碍量表,C AM S-R为认知情感正念量表,B r i e f c o p e为简易应对方式量表,HA D S为医院焦虑抑郁量表包括(HA D S-A为焦虑指数,HA D S-D为抑郁指数),P T S S为创伤后应激症状量表,P T S D评分为创伤后应激障碍评分,MAA S为正念注意觉知量表,R E S E为情绪调节自我效能感量表,S C L-9 0为症状自评量表。2772CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I NG J u l y2 0 2 3V o l.2 1N o.2 0表2 纳入研究的质量评价纳入研究选择性偏倚随机序列产生 分配隐藏实施偏倚对实施者及参与者实施盲法测量偏倚对结果测评者实施盲法随访偏倚数据结果的完整性报告偏倚选择性报告研究结果其他偏倚其他偏倚来源赵承1 7低 不清楚不清楚不清楚低低低孙彩虹1 9低 不清楚不清楚不清楚低低低李静等2 0低 不清楚不清楚不清楚低低低金焰等2 1低 不清楚不清楚不清楚低低低李晓亮1 4低 不清楚不清楚不清楚低低低C o x等1 3低 不清楚不清楚低 低低低姚亚敏等1 5随机数字表不清楚不清楚不清楚低低低余金活等1 6不清楚 不清楚不清楚不清楚低低低王佳业1 8随机数字表不清楚不清楚不清楚低低低张婧等2 2随机抽签法不清楚不清楚不清楚低低低尹梅华2 3计算机随机不清楚低 低 低低低赵春娟等2 4不清楚 不清楚不清楚不清楚低低低2.3 M e t a分析结果2.3.1 抑郁情绪 1 0篇文献1 3-2 2的1 1个R C T报告了抑郁情绪。研究间异质性较大(P0.0 0 1,I2=9 2.3%),故采用随机效应模型进行M e t a分析,结果显示,试验组干预后抑郁水平低于对照组,差异有统计学意义S MD=-1.9 0,9 5%C I(-2.5 2,-1.2 8),P0.0 0 1。纳入研究间异质性较大(P0.0 0 1,I2=9 2.3%),根据使用的量表不同进行亚组分析,结果显示6个R C T1 4,1 7-2 1使用S A S量表,结果表明试验组干预后抑郁水平低于对照组S MD=-2.7 3,9 5%C I(-3.7 0,-1.7 7),P0.0 0 1,2个R C T1 3使用P HQ-9量表,结果表明两组对抑郁的改善差异无统计学意义S MD=-0.1 4,9 5%C I(-0.5 8,0.3 1),P=0.5 4,2个R C T1 5,2 2使用HAMD量表,结果 表 明 试 验 组 干 预 后 抑 郁 水 平 低 于 对 照 组S MD=-1.5 7,9 5%C I(-2.0 2,-1.1 2),P 0.0 0 1,1个R C T1 6使用H A D S-D量表的抑郁指数S M D=-1.4 4,9 5%C I(-1.9 1,-0.9 8),P0.0 0 1。2.3.2 焦虑情绪 1 1篇文献1 3-2 3的1 2个R C T报告了焦虑情绪。研究间异质性较大(P 0.0 0 1,I2=9 2.6%),故采用随机效应模型进行M e t a分析,结果显示,试验组干预后焦虑水平低于对照组S MD=-2.0 9,9 5%C I(-2.6 9,-1.4 8),P0.0 0 1。纳入研究间异质性大(P0.0 0 1,I2=9 2.6%),根据使用的量表不同进行亚组分析,结果显示6个R C T1 4,1 7-2 1使用S D S量表,结果表明试验组干预 后焦虑水平低于对照组S MD=-2.9 8,9 5%C I(-4.0 9,-1.8 7),P0.0 0 1,2个R C T1 3使用G A D-7量表,结果表明两组对焦虑的改善差异无统计学意义S MD=-0.2 3,9 5%C I(-0.6 7,0.2 2),P=0.3 1 4,3个R C T1 5,2 2-2 3使用HAMA量表,结果表明试验组干预 后焦虑水平低于对照组S MD=-1.8 9,9 5%C I(-2.2 1,-1.5 7),P0.0 0 1,1个R C T1 6使 用HA D S-A量表的焦虑指数S MD=-1.4 6,9 5%C I(-1.9 3,-1.0 0),P0.0 0 1。2.3.3 睡眠质量 5篇文献1 4,1 7-2 0报告了睡眠质量。研究间异质性较大(P0.0 0 1,I2=9 4.4%),故采用随机效应模型进行M e t a分析,结果显示试验组干预后睡眠质量优于对照组S MD=-3.5 7,9 5%C I(-5.0 2,-2.1 3),P0.0 0 1。2.3.4 认知功能水平 2篇文献1 9-2 0报告了认知功能水平。各研究间异质性较大(P0.0 0 1,I2=9 6.1%),故采用随机效应模型进行M e t a分析。结果显示:试验组干预后认知功能水平优于对照组MD=-1.9 0,9 5%C I(-2.6 9,-1.1 1),P0.0 0 1。2.3.5 护理满意度 4篇文献1 6,1 9-2 1报告了护理满意度。各研究间异质性可以接受(P=0.2 1 7,I2=3 2.5%),采用固定效应模型进行M e t a分析。结果显示:试验组干预后护理满意度高于对照组R R=1.2 5,9 5%C I(1.1 5,1.3 7),P0.0 0 1。2.3.6 P T S D症状 2篇文献1 3,2 2的3个R C T报告了P T S D评分。研究间异质性较大(P0.0 0 1,I2=9 3.6%),采用随机效应模型进行M e t a分析。结果显示,两组病人干预后的P T S D评分差异无统计学意义S MD=-0.4 8,3772全科护理2 0 2 3年7月第2 1卷第2 0期9 5%C I(-1.7 6,0.8 0),P=0.4 6 2。2.3.7 正念水平 3篇文献1 3,2 1,2 3的4个R C T报告了正念水平。研究间异质性较大(P0.0 5,表明不存在发表偏倚。3 讨论 本研究结果表明,正念疗法可以改善I C U后综合征病人的焦虑和抑郁情绪,提高护理满意度,与以往C o x等2 5-2 6的研究结果一致。正念作为一种低成本、非药物性的治疗方法,它能增强个体对身体、精神状态、当下意识和注意力的控制能力2 7。病人通过顺其自然的方式接受当前的情绪和状态,促进情感平衡,提高幸福感,减轻焦虑和抑郁情绪,最终促进其采取积极的行动参与治疗。N a k a m u r a等2 8通过用脑功能模型解释了正念的情绪调节机制。正念冥想通过增加丘脑和感觉皮层各个区域的能量输出,对脑组织区域产生刺激,从而实现情绪调节。但是在进行亚组分析时发现,纳入C o x等1 3的2项R C T的M e t a分析结果显示,正念干预不能改善I C U后综合征病人的焦虑、抑郁情绪,这可能与该研究的样本量太少有关,未达到检验效能所需要的样本量。本研究结果表明,正念疗法可以改善I C U后综合征病人的睡眠质量。H u b b l i n g等2 9的研究发现,睡眠质量的改善与正念能改善病人负性情绪有关。参与者定期练习正念冥想,能够放松心态,保持平静,以避免在应对不同人或事件时变得“激动”或“紧张”,消除阻碍晚上入睡时的“喋喋不休”和思维混乱,并最终改善睡眠质量。本研究结果表明,正念疗法可以提高I C U后综合征病人的认知功能水平。R u s s e l l-W i l l i a m s等3 0的研究揭示了其中机制,正念减压疗法通过增加了海马体、颞顶叶交界处和小脑等处的灰质密度,持续地改善脑部区域功能,从而增强病人的认知能力,改善生活质量。本研究结果表明,正念疗法不能提高I C U综合征病人的正念水平。可能与仅纳入3篇文献,样本量较小有关。国内外多项研究证明,对病人实施正念疗法,可提升其正念水平,缓解不良情绪,改善病人预后3 1-3 3。因此,上述结论仍需进一步验证。本研究结果表明,正念疗法不能改善I C U综合征病人P T S D症状和谵妄发生情况。这可能与纳入的文献数量不够,样本量较小有关。虽然结果差异无统计学意义,但与常规护理相比,正念干预提高了病人的应激能力和心理弹性水平,缓解了精神压力,促进了身心健康。提示应加强关注I C U病人的心理问题,可采取有针对性的正念干预措施。本研究局限性:由于不同研究正念疗法的具体干预措施不完全相同,使用的评估量表也不尽相同,干预时间的长短也不统一,采用亚组分析仍未降低异质性,可能影响结果的准确性;本研究纳入的部分文献方法学质量较低,未明确介绍随机分配方法、分配隐藏以及盲法的具体实施情况,可能对研究结论的可靠性提出一定质疑;部分结局指标纳入研究数量较少,可能影响结果的准确性。4 结论 综上所述,正念疗法作为一种低成本、易于操作、无不良反应的非药物干预方式,可以有效改善I C U后综合征病人的焦虑情绪、抑郁情绪、睡眠质量和认知功能水平,提高护理满意度,但对病人的正念水平、P T S D症状和谵妄情况的疗效改善还有待验证。应加强对I C U病人心理问题的关注,推荐医护人员采用有针对性的个性化正念干预方案,借鉴国外优秀经验,开发基于移动互联网技术如手机应用程序(A P P)等新型正念干预模式,满足不同I C U病人需求。今后的研究应进行更大样本量、设计更加严谨、多中心的R C T,延长随访时间,纳入更丰富的评价指标,如生活质量、情绪调节能力等,以进一步证明其有效性和临床应用潜力。参考文献:1 N E E DHAM D M,D AV I D S ON J,C OHE N H,e ta l.I m p r o v i n gl o n g-t e r m o u t c o m e sa f t e rd i s c h a r g ef r o m i n t e n s i v ec a r e u n i t:r e p o r t f r o mas t a k e h o l d e r s c o n f e r e n c eJ.C r i t i c a lC a r eM e d i c i n e,2 0 1 2,4 0(2):5 0 2-5 0 9.2 HA T C H R,YOUN G D,B A R B E R V,e ta l.A n x i e t y,D e p r e s s i o na n dP o s tT r a u m a t i cS t r e s sD i s o r d e ra f t e rc r i t i c a li l l n e s s:a UK-w i d ep r o s p e c t i v ec o h o r t s t u d yJ.C r i t i c a lC a r e,2 0 1 8,2 2(1):3 1 0.3 D E S A ISV,L A W TJ,N E E D H AM D M.L o n g-t e r mc o m p l i c a t i o n so fc r i t i c a l c a r eJ.C r i t i c a lC a r eM e d i c i n e,2 0 1 1,3 9(2):3 7 1-3 7 9.4 严芳琴,范志红,赵辉.心理护理对于气管插管患者护理效果的M e t a分析J.中华现代护理杂志,2 0 1 6,2 2(7):9 6 6-9 7 1.5 L E E MJ,KAN GJ,J E ON G YJ.R i s kf a c t o r sf o rp o s t-i n t e n s i v ec a r es y n d r o m e:a s y s t e m a t i c r e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i sJ.A u s t r a l i a nC r i t i c a lC a r e,2 0 2 0,3 3(3):2 8 7-2 9 4.4772CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I NG J u l y2 0 2 3V o l.2 1N o.2 06 YUANC,T I MM I N S F,THOMP S ON D R.P o s t-i n t e n s i v ec a r es y n d r o m e:ac o n c e p ta n a l y s i sJ.I n t e r n a t i o n a lJ o u r n a lo fN u r s i n gS t u d i e s,2 0 2 1,1 1 4:1 0 3 8 1 4.7 C O XCE,O L S E N M K,GA L L I SJA,e ta l.O p t i m i z i n gas e l f-d i r e c t e dm o b i l em i n d f u l n e s s i n t e r v e n t i o nf o r i m p r o v i n gc a r d i o r e s p i r a t o r yf a i l u r es u r v i v o r s p s y c h o l o g i c a ld i s t r e s s(L I F T 2):d e s i g n a n dr a t i o n a l eo far a n d o m i z e df a c t o r i a le x p e r i m e n t a lc l i n i c a l t r i a lJ.C o n t e m p o r a r yC l i n i c a lT r i a l s,2 0 2 0,9 6:1 0 6 1 1 9.8 C O L B E N S ONGA,J OHN S ON A,W I L S ON M E.P o s t-i n t e n s i v ec a r es y n d r o m e:i m p a c t,p r e v e n t i o n,a n dm a n a g e m e n tJ.B r e a t h e,2 0 1 9,1 5(2):9 8-1 0 1.9 W I E L GO S ZJ,GO L D B E R GSB,K R A LTRA,e t a l.M i n d f u l n e s sm e d i t a t i o na n dp s y c h o p a t h o l o g yJ.A n n u a lR e v i e w o fC l i n i c a lP s y c h o l o g y,2 0 1 9,1 5:2 8 5-3 1 6.1 0 S HE NNANC,P AYN ES,F E N L OND.Wh a t i st h ee v i d e n c ef o rt h eu s eo f m i n d f u l n e s s-b a s e di n t e r v e n t i o n si nc a n c e rc a r e?Ar e v i e wJ.P s y c h o-O n c o l o g y,2 0 1 1,2 0(7):6 8 1-6 9 7.1 1 王云霞,蒋春雷.正念冥想的生物学机制与身心健康J.中国心理卫生杂志,2 0 1 6,3 0(2):1 0 5-1 0 8.1 2 S HU S T E RJ.R e v i e w:C o c h r a n eh a n d b o o kf o r s y s t e m a t i cr e v i e w sf o r i n t e r v e n t i o n s,V e r s i o n5.1.0,p u b l i s h e d3/2 0 1 1.J u l i a nP.T.H i g g i n s a n dS a l l yG r e e n,E d i t o r sJ.R e s e a r c hS y n t h e s i sM e t h o d s,2 0 1 1,2:1 2 6-1 3 0.1 3 C O XCE,HO U GHCL,J O N E SD M,e ta l.E f f e c t so fm i n d f u l n e s st r a i n i n gp r o g r a mm e sd e l i v e r e db yas e l f-d i r e c t e dm o b i l ea p pa n db y t e l e p h o n e c o m p a r e d w i t h a n e d u c a t i o n p r o g r a mm e f o rs u r v i v o r so fc r i t i c a l i l l n e s s:ap i l o tr a n d o m i s e dc l i n i c a lt r i a lJ.T h o r a x,2 0 1 9,7 4(1):3 3-4 2.1 4 李晓亮.肺癌手术患者I C U综合征相关因素分析及综合干预效果评估J.解放军预防医学杂志,2 0 1 8,3 6(1 0):1 3 1 5-1 3 1 7;1 3 4 3.1 5 姚亚敏,马腾亲.基于故事理论的正念激励护理在重症颅脑损伤患者中的应用J.国际护理学杂志,2 0 2 2,4 1(1):9 1-9 4.1 6 余金活,王小双,欧春蓓,等.正念干预在重症患者镇静镇痛治疗中的应用J.齐鲁护理杂志,2 0 2 0,2 6(1 4):7 5-7 7.1 7 赵承.正念减压法对I C U清醒患者不良情绪及睡眠质量的影响J.当代护士(下旬刊),2 0 1 8,2 5(8):1 3 2-1 3 5.1 8 王佳业.正念疗法联合连续性肾脏替代治疗对急危重症的效果及预后分析J.心理月刊,2 0 2 1,1 6(8):1 6 7-1 6 8.1 9 孙彩红.正念认知训练对I C U综合征患者的效果评价J.中国实用神经疾病杂志,2 0 1 8,2 1(1 2):1 3 6 4-1 3 6 8.2 0 李静,钱国红,侯荣枝.正念认知训练对神经内科患者I C U综合征的效果评价J.中国实用神经疾病杂志,2 0 1 8,2 1(1 8):2 0 8 4-2 0 8 8.2 1 金焰,单丹丹.正念认知训练对神经外科患者I C U综合征的干预效果J.中国实用神经疾病杂志,2 0 1 9,2 2(6):6 8 5-6 9 1.2 2 张婧,王迪,刘丹丹.正念舒缓音乐训练应用于多发伤合并创伤后应激障碍患者的效果观察J.中国疗养医学,2 0 2 2,3 1(5):5 2 5-5 2 7.2 3 尹梅华.正性意念疗法对急重症患者焦虑疗效的研究D.荆州:长江大学,2 0 2 0.2 4 赵春娟,张艳,陈剑苹.正念认知训练在神经内科I C U综合征干预中的应用J.护理研究,2 0 1 6,3 0(1 2):1 5 0 6-1 5 0 9.2 5 C O XCE,P O R T E R L S,B U C K PJ,e ta l.D e v e l o p m e n ta n dp r e l i m i n a r ye v a l u a t i o no f at e l e p h o n e-b a s e dm i n d f u l n e s st r a i n i n gi n t e r v e n t i o nf o rs u r v i v o r so fc r i t i c a li l l n e s sJ.A n n a l so ft h eAm e r i c a nT h o r a c i cS o c i e t y,2 0 1 4,1 1(2):1 7 3-1 8 1.2 6 L I S ANN-GO L DMANLR,P A GN I N IF,D E I N E R S G,e ta l.R e d u c i n g d e l i r i u m a n di m p r o v i n g p a t i e n ts a t i s f a c t i o n w i t h ap e r i o p e r a t i v e m i n d f u l n e s si n t e r v e n t i o n:a m i x e d-m e t h o d sp i l o ts t u d yJ.H o l i s t i cN u r s i n gP r a c t i c e,2 0 1 9,3 3(3):1 6 3-1 7 6.2 7 T AN GYY,H L Z E LBK,P O S N E R MI.T h en e u r o s c i e n c eo fm i n d f u l n e s sm e d i t a t i o nJ.N a t u r eR e v i e w sN e u r o s c i e n c e,2 0 1 5,1 6(4):2 1 3-2 2 5.2 8 N A K AMU R AH,T A W A T S U J I Y,F A N GSY,e t a l.E x p l a n a t i o no fe m o t i o nr e g u l a t i o n m e c h a n i s m o f m i n d f u l n e s s u s i n g a b r a i nf u n c t i o nm o d e lJ.N e u r a lN e t w,2 0 2 1,1 3 8:1 9 8-2 1 4.2 9 HU B B L I N GA,R E I L L Y-S P ON G M,K R E I T Z E R M J,e ta l.H o w m i n d f u l n e s sc h a n g e dm ys l e e p:f o c u sg r o u p sw i t hc h r o n i ci n s o m n i ap a t i e n t sJ.BMC C o m p l e m e n t a r y a n d A l t e r n a t i v eM e d i c i n e,2 0 1 4,1 4:5 0.3 0 RU S S E L L-W I L L I AM SJ,J A R OUD I W,P E R I C H T,e t a l.M i n d f u l n e s sa n d m e d i t a t i o n:t r e a t i n gc o g n i t i v ei m p a i r m e n ta n dr e d u c i n gs t r e s si nd e m e n t i aJ.R e v i e w si nt h eN e u r o s c i e n c e s,2 0 1 8,2 9(7):7 9 1-8 0 4.3 1 L E EY H,L A IG M,L E E D C,e ta l.P r o m o t i n gp h y s i c a la n dp s y c h o l o g i c a lr e h a b i l i t a t i o n a c t i v i t i e sa n d e v a l u a t i n g p o t e n t i a ll i n k sa m o n gc a n c e r-r e l a t e df a t i g u e,f e a ro fr e c u r r e n c e,q u a l i t yo fl i f e,a n d p h y s i o l o g i c a l i n d i c a t o r s i n c a n c e r s u r v i v o r sJ.I n t e g r a t i v eC a n c e rT h e r a p i e s,2 0 1 8,1 7(4):1 1 8 3-1 1 9 4.3 2 B R N S T R M R,KV I L L EMOP,B R AN D B E R G Y,e ta l.S e l f-r e p o r tm i n d f u l n e s sa sam e d i a t o ro fp s y c h o l o g i c a lw e l l-b e i n g i nas t r e s sr e d u c t i o ni n t e r v e n t i o nf o rc a n c e rp a t i e n t sar a n d o m i z e ds t u d yJ.A n n a l so fB e h a v i o r a lM e d i c i n e,2 0 1 0,3 9(2):1 5 1-1 6 1.3 3 薛春丽.脑出血患者术后自我感受负担与正念水平的相关性J.中国实用神经疾病杂志,2 0 2 1,2 4(9):7 9 5-7 9 9.(收稿日期:2 0 2 2-1 0-1 3;修回日期:2 0 2 3-0 7-0 9)(本文编辑 卫竹翠)5772全科护理2 0 2 3年7月第2 1卷第2 0期