医疗器械出口备案表样表.docx

医疗器械出口备案表（样表）备案编号：省（区、市）简称+ （设区的市简称）+4位年份数+4位顺序编号
生产企业名称
（按照营业执照填写）
生产地址
广 东 省**市**区**路**号**室
是否具有生产许可证
是/否
生产许可/备案编号
导会药K械生产许号
是否具有第三方认证
是/否
第三方认证机构
******
联系方式
***********
出口产品名称
******
是否境内注册/备案
是/否
注册号/备案号
国械注推***********/粤稀注准 ***#XX***/ 算*城备********
出口企业名称
******有 限公司
出口企业地址
广 东 省**市**区**路**号**室
销往国家（地区）
***
是否境外委托境内生产
是/否
是否获准境外上市
是/否
境外委托企业名称
******有限公 司
境外委托企业地址
**国**地址
出口合同编号
******
出口合同期限
****年 **月**日
产品规格
***
包装规格
***
出口数量
*****
本企业承诺保证所生产出口的医疗器械符合进口国（地区）的要求，所提交的全部备案资 料真实有效，并承当一切法律责任。
法定代表人（签字）（企业盖章）
备案部门（公章）：
填表说明：1.生产企业应于产品出口前，填写本表向所在地设区的市级食品药品监督管理部
门备案。
2.本表按实际内容填写，不涉及的可缺项。
3.本表一式两份，经备案部门盖章后，备案部门和生产企业各一份。