血浆置换等诊疗指南.doc

血浆置换诊疗规范及操作常规
适应症：
重症肌无力；系统性红斑狼疮；格林巴利综合征，自发性血小板减少性紫癜；goodpasture综合征；I型急进性肾炎，韦格内氏肉芽肿，严重肝功能衰竭（胆红素升高）等。
禁忌症：
患心血管疾病不适宜进行体外循环治疗者；高敏体质对输入血浆者过敏；低血压休克
治疗方案与操作规范：
1．建立中心静脉插管通路，通常选择股静脉
2．使用Gambro小单泵，安装血浆分离器和体外循环管路，启动血泵200ml/min流速，用0.9%的无菌生理盐水2000ml冲洗血浆分离器和体外循环管路，排净空气。将血浆分离器的底端用无菌小帽封闭，上端连接消毒胶皮软管，接废液袋。
3．将低分子右旋糖酐1000ml,706代血浆1000ml, 4%的白蛋白溶液（20g白蛋白加入0.9%的无菌生理盐水500ml）1000ml, 放入50度左右加温器中预热。
4．将输血器连接到体外循环管路的静脉壶接口处，架高输液架，准备依次输入血浆置换液低分子右旋糖酐1000ml, 706代血浆1000ml, 4%的白蛋白溶液1000ml,确认管路通畅后，关闭输血器开关，开启血泵，血流速50ml/min起步，然后加至100-150ml/min，肝素首剂在凝血功能正常者20-30mg, 每半小时追加5-10mg,凝血时间延长者，肝素首剂及追加剂量减半，严重凝血障碍者可无肝素。
5．待废液袋中有黄色血浆流出后，开放血浆置换液通道，保证出血浆量与静脉补置换液的量相平衡。
6．置换血浆量达3000-3500ml左右时，可结束治疗。用0.9%的无菌生理盐水200-500ml回水。在治疗结束后可输入新鲜血浆或冰冻血浆。

可能存在的不良反应及对策
1. 同普通血液透析并发症，处理也基本相同
2. 产生过敏反应，可使用地塞米松5-10mg,观察
3. 置换液加温不足引起寒战。
4. 置换液和血浆滤出量不平衡，引起低血压。

血液灌流诊疗规范和操作常规
适应症：
严重脂溶性药物中毒，一般对症处理措施无效，严重高胆红素血症。
禁忌症：
严重呼吸衰竭未上呼吸机辅助支持，低血压休克
治疗方案与操作步骤：
1．建立中心静脉插管通路，通常选择股静脉
2．使用Gambro小单泵，安装碳肾和体外循环管路，启动血泵200ml/min流速，先用5%的葡萄糖液1000ml，再用0.9%的无菌生理盐水1000ml冲洗碳肾和体外循环管路，排净空气。
3．开启血泵，血流速50ml/min,起步，然后加至100-150-200ml/min，肝素首剂在凝血功能正常者20-30mg, 每半小时追加5-10mg,凝血时间延长者，肝素首剂及追加剂量减半，严重凝血障碍者可无肝素。
4．治疗满2小时需结束治疗。用0.9%的无菌生理盐水200-500ml回水。

可能存在的不良反应及对策
1． 同普通血液透析并发症，处理也基本相同
2． 过敏反应，使用地塞米松5-10mg,观察
3． 低血糖反应
4． 血小板减少
5． 碳粒脱落引起栓塞
CRRT诊疗规范和操作常规
适应症：
1、感染性休克合并急性肾衰竭
2、生命体征特别是血压不稳定肾衰患者
3、因某种原因不能去血透中心治疗(如呼吸机辅助呼吸)的肾衰患者
4、严重心功能不全，严重缺血性心脏疗伴容量起负荷，同时有肾功能不全
5、创伤后ARF
6、ARF伴肝功能衰竭
7、ARF伴脑水肿
8、ARF伴高分解代谢需用静脉营养

禁忌症
1.严重低血压休克
2.严重呼吸衰竭未上呼吸机辅助呼吸
3.濒临死亡的临终患者
注意事项：
1. CVVH时置换液必须无菌，以免致热原反应
2.由于病情的危重及复杂
3.因患者病情危重，操作过程中若生命体征不平稳，如血压下降，呼吸频率及节律改变，需及早结束CRRT。

CRRT时出现的紧急并发症的处理
1. 同一般血液透析并发症，应急预案大致相同
2. 由于病情的危重及复杂，更易发生低血压，恶性心律失常，猝死，血滤器凝血或血栓栓塞，注意观察和防范。

CRRT的抗凝规范
1.全身肝素抗凝法，首剂10-20mg(20u/Kg),以后每小时追加2.5-5mg,CVVH首稀释时肝素可减少用量。
2.低分子肝素法，速避凝或法安明用于高危有出血危险的患者，首剂静注15-20h/Kg,以后追加7.5-10h/Kg，h依据抗Xa因子水平调整剂量。（临床 经验表明速避林0.4ml或法安明5000U iv 可维持4h抗凝）
3.无肝素抗凝法，先用肝素盐水(5000U-7000u)冲洗滤器及管路，血流速250ml/min，每时每15-30min用等渗盐水冲洗滤器，增加超滤并除去额外冲洗液，避免输血，以免增加凝血。

置换液（目前无商品性固定转换液）
1、林格乳酸盐溶液
该溶液含钠135mm/l,乳酸盐25mm/l,钙1.5-3mm/l,并可根据需要另外补充钙、镁和钾离子。
2、Port配方
第一组：等渗盐水1000ml+10%氯化钙10ml
第二组：等渗盐水1000ml+50%硫酸镁1.6ml
第三组：等渗盐水1000ml
第四组：5%葡萄糖1000ml+NaHCO3150ml
此配方钠含量高，必要时可将1000ml等渗盐水换成0.45%盐水，钠可降低19mmol/L

CRRT治疗方案设定
1. 血管通路首选中心静脉插管，次选动静脉内瘘穿刺
2. 血流速设定50ml/min起步，逐渐加至100-200ml/min,若患者血压不稳定，可不放出预充液，以免血压下降。
3. 肝素首剂10-20mg,追加2.5-5mg/h,根据患者凝血功能调整用量，严重凝血功能障碍者需无肝素透析，必要时使用低分子肝素
4. 脱水速度和脱水量根据患者容量负荷和血压情况调整100ml-500ml/h, 总量1.0-4.0 Kg.
5. 治疗模式根据患者病情，若患者尿毒症毒素较高，可考虑CVVHDF,若脓毒症，可考虑高容量CVVH,若使用无肝素治疗，需采用前稀释方式，置换液种类和置换速度根据病情决定，肝功能异常患者首选碳酸氢盐置换液，可用PORT配方，或选用在线血液滤过产碳酸氢盐置换液装入无菌转运袋，前稀释置换液流速3000ml-4000ml/h,后稀释流速2500-3000ml/h.
6. 治疗时间因病情而定，可日间CRRT,也可连续24h.
7. 根据患者电解质K+,Na+,Ca++等浓度情况酌情调整置换液配方。若低钾血症明显，可每1000ml置换液中加15%KCL2-3ml,若患者高钠血症，可考虑将一部分等渗盐水换成无菌注射用水或葡萄糖溶液。