股骨颈骨折须知.doc

股骨颈骨折须知，献给新来的病友
朲苼茹葽　 2008-11-08 15:27:32 回复 转载到
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股骨颈骨折

    《医宗金鉴·正骨心法要旨》说：“环跳者，髋骨外向之凹，其形似臼，以纳髀骨之上端
    如杵者也。”这里说的“髀骨之上端如杵者”，包括股骨头、股骨颈和大小转子。    
    髋关节是由髋臼、股骨头、关节囊和韧带所组成的，股骨头呈球形，以股骨颈和股骨干
    相连，股骨颈轴线和股骨干轴线之间形成一个内倾角或称颈干角，正常值在110。一140。之
    间，颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻(图5—32)。股骨颈的中轴线与股
    骨两髁中点间的连线形成一个角度，叫前倾角，初生儿约为20。一40。，成年人约为12。一15。
    (图5—33)。在治疗股骨颈及转子间骨折时，必须注意保持这两个角度，否则会影响髋关节
    的功能，股骨骨端大部为松质骨，股骨颈长而细，直径仅有2—3cm，处于骨松质和骨密质
    交界处，为骨折好发部位。

    股骨头、颈部的血液供应有三个来源：①圆韧带内的小动脉，它只供应股骨头少量血
    液，局限于股骨头的凹窝部；②股骨干的滋养动脉升支仅达股骨颈基底部，对股骨颈血液供
    应很少；③旋股内、外侧动脉的分支是股骨颈的主要血液供应来源。当股骨颈骨折或股骨头
    脱位时，均可损伤上述的血液供应，导致骨折不易愈合，并易发生股骨头缺血性坏死。

       (一)病因病机
    股骨颈骨折多由间接暴力所致。主要是由于扭转应力，股骨
  颈抵于髋臼后缘而引起。所谓由跌倒时直接暴力引起者，也只可能
  是转子部着地的传导应力所造成，暴力不可能直接作用于股骨颈
  部。    ·
    股骨颈骨折多见于老人，女略多于男。股骨颈骨折典型受伤姿
  势是平地滑倒，髋关节旋转内收，大粗隆部着地，或患肢突然扭转
  着地，暴力传导至股骨颈引起骨折。
    常用的分型法有：
    1．按骨折部位分型：分为为3种：①头下部：骨折线行经股
  骨头下。②颈中间部：骨折线较低，基本上全部行经股骨颈部。③颈基底部：即股骨颈基底
  部近大粗隆的骨折，其中以中间部最多见(图5—34)。
    临床上又因骨折线位于髋关节囊内、外，而将头下部大部分颈中间部骨折称为囊内骨
  折，将远侧小部分颈中间部、颈基底部骨折称为囊外骨折。
    一般股骨颈的骨折线越高，越易破坏颈部的血液供应，因而骨折不愈合、股骨头缺血性
  坏死和创伤性关节炎的发生率就越高。

    2．按骨折线走行方向分型：主要反映骨折线的倾斜度，以判断骨折部承受的剪式应力
    的大小。远端骨折线的延长线与股骨干纵轴的垂直线所成的夹角被称为Linton’s角。由此将
    股骨颈骨折分为：①外展型：Linton’s角小于30。，骨折局部剪力小，较稳定，血运破坏较
    少，故愈合率相对较高。②内收型：Linton’s角大于50。，此类骨折很少嵌插，移位较多，
    骨折远端多内收上移，血运破坏较大，骨折愈合率低，股骨头缺血性坏死率较高。③中间
    型：Linton’s角大于30~且小于50~者称为中间型(图5—35)。
    必须注意的是，股骨颈骨折虽可分为外展型、内收型，但若外展型骨折不予有效的固定
    或制动也可转变为移位严重的骨折而影响骨折的治疗和预后。

    3．按骨折错位程度分型(Garden分型法)：分为四型：  工型为不完全骨折；Ⅱ型为完
    全骨折而无错位；Ⅲ型为完全骨折，部分错位、股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移；Ⅳ
    型为完全错位，股骨颈段明显外旋及上移。

     (二)辨证论治
    1．辨证    ·
    有明确的外伤史，除部分嵌插骨折，一般伤后即不能站立行走，髋关节活动障碍，下肢
  呈内收、外旋、缩短畸形，髋膝关节轻度屈曲，大粗隆上移，叩击大粗隆及叩击足底均引起
  骨折处疼痛，X线检查能协助诊断，并了解骨折类型。
    2．论治
    骨折3周以内者为新鲜骨折，超过3周为陈旧性骨折。新鲜无移位或嵌插骨折不须复
  位，但患肢应制动；移位骨折应尽早给予复位和酌情选用内、外固定。
    (1)整复方法
    ①手法复位：麻醉后患者仰卧，助手固定骨盆。以右侧为例，术者左前臂套住患肢胭窝
  部，使膝、髋关节均屈曲90~并向上牵引，纠正缩短畸形，当骨折远端被牵下后，即伸髋再
  内旋患肢以纠正成角畸形，最后完全伸直患肢，并适当外展，使骨折面扣压在一起。复位后
  可作手掌试验，如患肢外旋畸形消失，表示已复位。
    ②骨牵引：为了减少软组织损伤，保护股骨头的血运，近年来已较多采用骨牵引逐渐整
  复法，若经骨牵引后仍未完全复位，还可配合轻柔的手法整复剩余的轻度移位。置患肢于外
  展中立位，胫骨结节牵引，一般牵引重量为患者体重的1／7左右。牵引2—3天后X线摄片
  提示骨折远端已被牵下，即将患肢置于外展内旋位以纠正向前成角畸形，并使折面紧密接触
  后，将牵引重量改为患者体重的1／10左右以维持。若牵引2—3天后X线摄片提示骨折远
  端未被牵下，则应调整患肢外展程度，适当加大牵引重量，至复位满意为止，一般应在1周
  内完成。
    (2)内固定法
    适应症很广，内固定可使患者早期离床活动，提高了骨折愈合率，同时减少因长期卧床
  而发生的并发症，对内收型骨折应首先选用内固定疗法。
    内固定一般采用三翼钉、多枚钉、加压螺纹钉等。其中以三翼钉最常用。儿童股骨颈骨
  折复位后采用钢针或螺纹钉内固定。60岁以上高龄，头下型、头颈型骨折严重移位的患者
  首先考虑人工股骨头置换术。
    (3)练功活动
   整复固定后应加强全身锻炼，预防发生长期卧床并发症；同时应逐步进行股四头肌舒缩
    活动、踝关节和足趾屈伸功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵直的发生。
    (4)药物治疗
    按骨折三期辨证施治。前期可服新伤续断汤、续骨活血汤，肿痛稳定后改服接骨片、接
    骨丹．后期可服健步虎潜丸、壮筋养血汤、续断补筋片等。

股骨颈骨折术后须知： 

1、卧床期的主要训练内容包括 A)患侧下肢肌肉的等长收缩;B)患侧下肢的关节被动运动;C)正常肢体的功能活动； 

2、患侧下肢的关节被动运动要严格规范操作，且早期患侧髋关节的被动运动仅限于矢状面的运动（屈曲/伸展），禁做旋转及内收/外展运动 

3、骨折部位：股骨颈骨折越靠近股骨头，发生不愈合和股骨头坏死的机率越高； 

4、年龄：中老年患者的股骨颈骨折易发生不愈合，而青壮年股骨颈骨折易发生股骨头坏死； 

5、负重：因为股骨颈骨折容易并发股骨头坏死，所以负重训练的开始时间与强度需要主管医生根据骨痂生长情况而决定，不宜过早负重；股骨颈骨折单纯从骨折愈合的角度讲12周以后基本上就可以负重，但因为股骨头坏死发生较晚，减少负重应一直坚持到1~1.5年， 
 过早弃拐活动是导致股骨头坏死的普遍原因；  

6、错位程度和复位质量：股骨颈骨折轻度错位，股骨头坏死率为15.7%，中度错位者为35.7%，重度者则为51%，复位质量越好，股骨头坏死发生率越低。 

7、勤复查X线片，即使骨折愈合，也要追踪3~5年。研究表明约85%的股骨头坏死发生在骨折后3年内，98%发生在5年以内。对于股骨颈骨折的治疗和疗效的评价，不能仅仅观察到骨折愈合，而应随诊至伤后5年。如发现X线片有钉痕出现，股骨头高度递减和硬化透明带等现象，表明股骨头已有坏死先兆，应积极采取措施，防止其进一步发展； 

爱心提示：股骨头坏死是要等5年才可以说基本没有危险了。但一般出现在半年后到2年的时间。股骨头坏死和愈合无关。骨折愈合后也可以发生股骨头坏死。 对于年轻人的股骨颈骨折，股骨头坏死风险尤其高。应做到“三不”、“五避免”：不可过度负重，不做盘腿动作，不坐矮凳子；避免重体力活动和奔跑，避免在髋关节内收、内旋位时突然站起，避免在双膝并拢、双足分开时身体向患侧倾斜去取东西、接电话等。骨折后如何预防股骨头坏死？ 

预防的方法主要是患肢不负重，直至骨折完全愈合。由于修复缓慢，所以患肢长期不负重，患者应扶拐行走，并注意定期随访。日常生活中不要使用皮质激素类药物；不饮酒、吸烟，不吃过于油腻的食物；避免肥胖，防止跌倒等。 

恢复期功能锻炼： 

一、.卧位锻炼法： 
1.蹬空屈伸法：仰卧位，双手置于体侧，双下肢交替屈髋屈膝，使小腿悬于空中，反复以屈髋为主蹬空，幅度、次数逐渐增加。 

2.屈髋分合法：仰卧位，足部离床面，尽量屈膝屈髋，双手置于胸前，用双足跟交替交轴外展内收最大极度，以外展为主，幅度渐加。 

3.直腿抬高法：仰卧位，双下肢伸直，双手置于体侧，患肢抬高一定限度，作内收，外展，抬起放下活动：幅度渐加反复进行5——10分钟。 

4.内外旋转法：仰卧位，双下肢伸直，双足与肩等宽，以双足与肩等宽，以双足跟随为轴心，双足尖及下肢作内旋，外旋活动5——10分钟，以功能受限严重一侧为主。 

5.后伸法：俯卧位，双下肢伸直，双手置体侧，患肢后伸活动5——10分钟，幅度次数逐渐增加。 

6.牵引法：仰卧位，将以皮过牵引套或踝关节套套在膝或踝关节上，用绳子拴住套环上，另一端拴上重物，在床头上装以滑轮，重物经滑轮下垂，重量大约为体重的1/10；时间据病情而定，或遵遗嘱；约每天1-2次，每次1-2小时左右。牵引法可改善肌肉痉挛，改善关节间隙，减少股骨头的局限性压力达到髋臼对股骨头的最大包容。 

二、站立位锻炼法： 

1.扶物下蹲法：单或双手前伸扶住固定物，身体直立，双足分开，与肩等宽，慢慢下蹲后再扶起，反复进行3-5分钟。 

2.患肢摆动法：单或双手前伸或侧身扶住固定物，单脚负重而立，患肢前屈后伸内收，外展摆动3-5分钟。 

3.内外旋转法：手扶固定物，单脚略向前外伸足跟着地做内旋和外旋运动3-5分钟。 

三、坐位锻炼法： 

1.屈髋法：患者正坐于床边或椅子上，双下肢分开，患肢后复做屈膝髋运动3-5分钟。 

2.抱膝法：患者正坐于床边，沙发、椅子上，双下肢分开，双手抱住患肢膝下反复屈肘后拉与主动屈髋运动相配合，加大屈髋力量及幅度。 

3.开合法：正坐于椅、凳上，髋膝踝关节各成90°角，双膝并拢，以双足尖为轴心做双膝外展，内收运动，以外展为主3-5分钟。 

四、蹬车活动法：稳坐于特制自行车运动器械上，如蹬自行车行驶一样，速度逐渐加快，活动10-20分钟。