足踝部漏诊、误诊骨折的影像诊断_袁明远.pdf

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扫描才能发现。距骨舟骨关节背侧骨折也可能由于投照位置的不准确而漏诊，有时与先天性的距上副骨类似，容易误诊。平片也无法显示跟骨前突的撕脱性骨折。与跟骨相比，除胫距关节面下距骨外，其他部位的距骨是比较不容易损伤和骨折的。解剖上距骨是独特的，其表面的一半以上覆盖着关节软骨，没有肌肉附着。滑车或上表面与胫骨远端平台关节连接，前方较宽，使得踝关节活动的一致性发生在背屈中。距骨上部关节表面在内侧和外侧延伸均与踝部关节连接。距骨的下关节面覆盖有软骨，分后、中和前关节面，分别与其对应于跟骨相关节。距骨的后部由后内侧和后外侧结节组成。距骨颈部相对缺乏关节软骨，并且是血管流入的部位，距骨背侧颈部还有关节囊和韧带附着，以上距骨的特殊解剖问题都是平时平片容易漏诊误诊骨折的部位2。CT可以明确诊断具体的骨折部位。载距突是跟骨内侧面皮质骨中部的特殊骨性突起，其中部为松质骨，周边为皮质骨，突向内上方形成载距突的上翻角，其上面构成跟骨的中关节面，载距突的外形约呈平行四边形长边与跟骨的长轴形成一定的前倾角，在其上方与距骨形成距下关节的中关节面3。应力性骨折容易发生在载距突下方致密的骨小梁区，X 线平片往往容易漏诊。CT 有时也会误诊。必要时 MRI 扫描对减少这类骨折漏诊的发生有帮助。1内踝及后踝容易漏诊的骨折Tillaux 骨折是足外旋外展时，胫腓前韧带牵拉引起的一种胫骨结节撕脱性骨折，斜位片上可见到其典型表现，常规的正侧位非常容易漏诊，CT 多维重建可更清晰显示这类骨折4。后胫腓韧带牵拉引起的胫骨后踝轻微骨折则很难发现。这些骨折大小不一但很重要，后踝骨折可能是三踝骨折的一部分，在诊断内、外踝骨折特别是有内踝骨折时要特别注意检查后踝。无移位的胫骨后踝骨折常与胫骨远端螺旋骨折有关，有条件的医院须进行CT扫描补充5。胫骨远端前缘局限性压缩性骨折也是容易漏诊的类型，CT 矢状位薄层重建是证实平片怀疑此处骨折的必要手段（见图 1）。2容易误诊漏诊的外踝骨折典型的外踝骨折不难诊断，无移位的平行骨折线的骨折在 X 线平片上容易漏诊（见图 2）。另外，踝关节外侧韧带损伤，特别是前距腓韧带（anterior ABCDE图 1 胫骨远端骨折 A.正位平片；B.侧位平片；正位及侧位平片均未见明确骨折；C.CT 冠状位；D.矢状位；E.CT-3D 重建。CT 冠状位、矢状位及 CT-3D 重建均清晰显示骨折线及骨折块。talofi bular ligament，ATFL）撕脱可以导致其附着于腓骨或距骨的撕脱性骨折。最常见的 ATFL 损伤类型是单纯韧带断裂，然后是外踝尖端撕脱骨折。ATFL从远端腓骨撕脱骨折形成的游离小骨，是大多数慢性踝关节不稳定患者的常见放射学发现6。在前后踝关节 X 线平片上检测到腓骨尖端的骨性碎片时，应该注意鉴别 4 种不同的实体，即距骨的侧突骨折（滑雪板的骨折）、外侧突距骨、ATFL 腓骨撕脱骨折和 ATFL距骨撕脱骨折。在标准 AP 和踝侧位 X 线平片中无法明确诊断7。CT 在鉴别诊断方面具有重要作用。3距骨容易漏诊的骨折距骨骨折占足部骨折的 3%6%，距骨是构成后足的重要组成部分，是没有肌腱起止点的骨骼，仅有滑囊、关节囊和韧带附着。血供差，骨折不容易愈合或容易造成无菌坏死8。距骨骨折时有发生，会造成足部功能严重受损。对于踝部损伤的患者常采用踝关节正侧位，侧位片可显示头、颈、体，但不能显示距骨全貌。无移位的距骨骨折在平片上容易漏诊。距骨外侧突骨折漏诊率达 50%9，距骨的血供主要由跗管动脉附骨窦动脉、三角动脉等供应，距骨颈和距骨体骨折后容易发生缺血性坏死和创伤性关节炎距骨。骨折漏诊延误治疗往往后果严重，拍摄显示颈部的斜位片或 CT 扫描多维重建可以帮助确诊。530 专家专论 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期ABCD图 2外踝骨折 A.平片正位；B.侧位平片；C.CT 横断位；D.冠状位重建。正位和侧位平片均不明显，CT 横断位及冠状位重建显示明显。3.1 距骨头及颈骨折距骨头骨折很少见，占所有距骨骨折的 2.6%10%10。距骨头骨折的自然病史在很大程度上是未知的，通常与距舟关节脱位有关，很容易漏诊。标准 X 线平片后应补充 CT 扫描，以评估关节移位的程度（见图 3）。图 3距骨头撕脱性骨折。CT 横断位示距骨头骨皮质不连。距骨颈骨折常见，占所有距骨骨折的50%11。导致这种损伤的机制通常归因于足部的强迫背屈，其驱动距骨颈的弱骨小梁抵抗较强的前胫骨平台。距骨颈骨折放射学分 4 类。I 型骨折是非移位的，具有完整的踝关节和距下关节；型骨折是指有距骨关节的半脱位或脱位的距骨颈骨折，是最常见的距骨颈骨折类型（图4）；型骨折是距骨颈部骨折，合并距下关节和距胫骨关节脱位；型距骨颈骨折伴有膝关节半脱位或脱位12。ABCD图 4距骨颈骨折 A.平片正位；B.平片侧位；C.CT横断位；D.CT 冠状位。均显示轻度错位的骨折，平片正位及侧位均未见明确骨折表现，CT 横断位及冠状位均显示轻度错位的骨折。首选的 X 线平片应包括足部和踝部的前后位，侧位和一定投射角度斜位。X 线平片不足以评估距骨颈的对位和粉碎程度。由于伤后患者配合摆位的难度增加，临床医生越来越多地选择 CT 扫描，多平面重建的二维 CT 可评估粉碎性骨折、关节内碎片以及胫距、距下和关节周围关节的关节关系。3.2距骨体、侧突及后突容易漏诊的骨折距骨体的骨折涉及胫距和距下关节，在所有距骨骨折中其创伤性关节炎的发生率最高。胫距关节面的精确恢复对于降低并发症的风险是重要的。高达 50%的距骨体骨折与距骨颈骨折有关13。距骨体骨折的放射学评估应始终包括 CT 扫描，平片可能低估了关节损伤的程度。在初始平片上经常漏掉距骨侧突的骨折，因为它们可能是细微的并且难以发现（见图 5）。这种骨折通常与单板滑雪有关14。通常需要 CT 扫描专家专论 531中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期来观察骨折并确定是否需要手术干预。距骨撕脱性骨折是一种极为罕见的外侧突损伤类型，距骨外侧突骨折常因踝外翻背屈时，跟骨上外侧面撞击距骨外侧突下缘导致，或偶尔由踝内翻引起，被称为滑雪板者骨折14。在踝关节正位片上发现，而且外踝远端表面软组织肿胀往往是一个重要线索。临床上在远端腓骨尖端下方 1cm 处有一个局部的压痛点。平片正常的横向距骨侧突具有典型的对称 V 形轮廓。在移位骨折的情况下，这种对称性经常会丢失并且外侧突以弯曲的方式投射不对称的 V 形，该外观被指定为正 V 形符号15。所有诊断骨折的病例以及疑似骨折病例应进行 CT 扫描进一步成像。标准 2D 重建（矢状和冠状位）的 CT 才能正确评估骨折形态和位移程度。三维重建有助于评估干骺端粉碎的程度。ABCD图 5距骨外侧突骨折 A.正位平片可疑外侧骨皮质不连续；B.侧位片未见异常；C.CT 冠状位重建显示轻度错位的外侧突骨折；D.3D-CT 显示移位的外侧突撕脱骨片。距骨后突有内侧结节和外侧结节，距骨后突内侧结节撕脱性骨折常发生在背屈内旋的暴力作用下。严重跖屈时，胫骨后缘和跟骨挤压距骨后突外侧结节呈楔形，易发生骨折16。骨折细微且需与三角骨鉴别。侧位片观察距骨后突骨折最佳，常规拍片有时很难发现（见图 6），高度怀疑这种骨折又无法做 CT 时，建议加做多个角度的外旋斜位片17。距骨后突内侧结节骨折一直被认为是一种罕见疾病，可合并距骨周围内侧脱位，损伤多源于高能量损伤，如高处坠落伤、车祸伤、剧烈运动伤等，很少合并血管神经损伤。通过手术对骨折良好的复位及稳定的固定，有利于其预后。距骨周围脱位必然伴发距骨血供的破坏，故不可早期下地，并定期复查 X 片以观察是否有距骨坏死现象18。ABCD图 6无明显移位的距骨后突骨折 A.CT 重建示骨折线；B.CT 横断位片示骨折线；C.侧位平片显示骨折线；D.正位片无法显示。4跟骨容易漏诊的骨折 4.1跟骨前突骨折跟骨前突骨折常发生于足跖屈内旋、分歧韧带被牵拉时，或者足背屈外旋、骰骨和距骨挤压前突时19。而这些骨折在初次 X 线平片检查时常常被漏诊。与舟骨的重叠使骨折显示模糊。踝部侧位片诊断骨折最佳，准确诊断的关键点在于必须仔细查看是否存在骨皮质中断。如果侧位片可疑，建议加做斜位片协助诊断。4.2载距突骨折高处坠落是载距突骨折常见原因。载距突骨折时患足位于内翻跖屈位受到纵向的剪力或压力。因其周围有强有力的三角韧带附着，骨折后很少发生移位。载距突骨折后，累及中关节面的骨折移位是距下关节不稳。距骨所受纵向上的大部分压力传导到载距突上，因此当载距突所受纵向的剪力或压力时载距突骨折常合并距骨骨折3。单纯无移位的载距突容易漏诊误诊。532 专家专论 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期 4.3跟骨前外侧骨折跟骨前下外侧撕脱性骨折是平片上非常容易误、漏诊（见图 7），足内翻时发生在趾短伸肌的起点处。表现为跟骨背外侧的、不同大小的撕脱性骨折块，常见于溜冰受伤的患者的趾短伸肌跟骨撕脱性骨折20。骨折块来源于跟骨前外侧、趾短伸肌的起点处。踝关节外侧远端是否存在软组织水肿是一个临床表现观察点。ABC图 7跟骨前外突骨折 A.正位平片；B.侧位平片；C.CT 轴位扫描。正侧位平片均无法明确骨折的位置和性质，CT 轴位扫描提示跟骨前外侧突撕脱性骨折。5足踝部其他容易漏诊的骨折Maisonneuve 骨折是指在踝关节损伤的基础上，外力继续存在同时导致腓骨近端骨折，包括内踝骨折或三角韧带撕裂（内侧副韧带）、下胫腓联合分离、腓骨上 l/4 螺旋形骨折21。跗跖关节复合体（Lisfranc 关节复合体）细微损伤经常难以在 X 线平片上全面评价。跗跖关节韧带相关的骨折常由旋前或旋后的跖屈损伤引起，尽管跗跖关节骨折脱位仅占所有骨折的 0.2%，但是约 20%骨折在初次检查时被漏诊22。初次 X 线平片检查可能显示正常，负重位 X 线平片常常提示脱位或半脱位，典型漏诊骨折部位包括第二跖骨底和内侧楔骨之间的骨折碎片、舟骨-内侧楔骨间、骰骨的小块皮质撕脱、第 5 跖骨基底部撕脱性骨折等23-24。参考文献：1 JUTO H.Epidemiology of adult ankle fractures:1756 cases identified in Norrbotten County during 2009-2013 and classifed according to AO/OTAJ.BMC Musculoskelet Disord,2018,19(1):441.2 JERMANDER E,SUNDKVIST J,EKELUND J,et al.Epidemiology,classification,treatment and mortality of talus fractures:An observational study of 1794 talus fractures from the Swedish Fracture RegisterJ.Foot Ankle Surg,2022,28(8):1444-1451.3 NI M,LV ML,SUN W,et al.Fracture mapping of complex intra-articular calcaneal fracturesJ.Ann Transl Med,2021,9(4):333.4 KOSE O,YUKSEL H Y,GULER F,et al.Isolated adult tillaux fracture associated with volkmann fracture-a unique combination 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