危重病情的判断.doc

危重病情是患者疾病状态中最为严重的一种，直接威胁到患者的生命。虽然危重病情已经引起了几乎所有医护人员的重视，但是并不是每一位医护人员都能够准确地及时发现患者的危重病情，并及时进行救治，以致导致患者的死亡。原因就是，危重病情的判断并不是想象中的那样简单明了，因此每位医护人员都有必要熟练掌握危重病情的判断，以便及时、准确发现异常，更为有效地救治患者。

第一部分：总述
一、危重病情的症状

一般的症状分为微重、重症、轻。危重症状又分成濒死症状和危重症状。什么样的症状才算是濒死症状和危重症状呢？

（一）濒死症状
瞳孔散大或不等大、濒死呼吸、血压0/0、室性自博心率。
提示
1、濒死呼吸存在频率问题，每分钟的呼吸在6次以下，或者是每分钟的呼吸在45次以上，均属濒死呼吸。
2、测量血压的时候如果只听到收缩压的搏动，而听不到舒张压的搏动，这样的血压也应该视为0。
（二）危重症状
昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓。
提示
一般的紫绀都由缺氧导致。苍白一般由贫血造成，大部分都是血源性的，尤其是血色素小于5g以下都要视为很危重的。
病人如果导致心脏的骤停。大汗淋漓应该是要排除高热或者运动状态的一些其他的因素，出现的大汗淋漓。这样，每次一身大汗，要丢失2000ml左右的水分。2000ml左右的水分里面肯定带着离子钾、钙、钠，那么电解质紊乱，这也是很危重的。

危重病情判断清楚以后，我们怎么去处理呢？它的处理原则是什么呢？

二、危重病情判断处理的原则
（一）先救命后治病——确保病人ABC
即先救治病情较重的患者，而不论患者的就诊顺序，确保病人ABC。ABC就是指生命体征，呼吸、循环。
（二）遵守危-重-轻的原则
即谁最危重谁就应该先看，谁最重谁就应该优先诊治，轻的可以在后面放一下，这就是急诊科对于危重病情的治理原则。
（三）危而不显—— 随时观察及时救治
对于危而不险的一些病人，护士要随时观察，及时发现病情的变化，及时就诊。
第二部分：分述
一、生命体征的监测

对于护理工作，观察病情最重要的是观察其他的生命体征，而恰恰生命体征反应出来的问题也是就是病人病情很重的问题。那么一个生命体征有哪些指标呢？

生命体征主要包括以下指标：
（一）意识——丧失及清楚程度
一定要观察患者意识丧失和清楚的程度。有的患者尽管清醒，但却答非所问。这种情况也不能算是清醒。所以，一定清楚患者意识的丧失或清楚的程度。
（二）瞳孔——瞳孔散大及不等大有无对光反射
还你也应该观察患者的瞳孔是否散大或不等大，是否有对光反射。是否有对光反射对于患者的救治和愈后都是至关重要的。
（三）呼吸——频率、节律、幅度
要监测患者呼吸的频率，还要监测其节律是否规则，还要监测其胸廓起伏的幅度是否具有一定深度。
（四）脉搏——频率、节律、强弱
对于脉搏，也要监测其频率和节律，观察其是否规则。另外，还要触摸脉搏的强弱，因为通过这样的感知，我们就能够知道患者的病情危重到什么程度。
（五）血压——平均压、音调强弱
对于血压，则要关注其平均压和血压音调的强度。

作为护士，最应该关注的就是生命体征。因为很多生命体征就能够反应病情。首先，要看意识，要知道其丧失及清楚的程度；其次，看瞳孔，瞳孔散大和不等大就可能有脑疝的发生。观察对光反射也很重要，如果没有对光反射，愈后就差；第三，监测呼吸，不仅看其频率，而且要看节律是否规则，再者就是观察胸廓起伏的幅度。第四，看脉搏，也要看频率和节律，还要看强弱。通过如此感知，就能知道其循环的状况。最后，还要观察血压，在临床上多数都是看收缩压和舒张压，但是在这里要强调的是平均压，强调音调的强度，这样对于一个危重病人能及时发现问题。
二、体温监测
（一）需要引起重视的体温
作为医护人员，应引起重视的体温就是高热，即39℃~41℃和亚低温32℃到34℃。体温一般分成四个等级，即低温、中等温度、高热、超高温。超高温对于患者而言是非常不利的。因此要重视高热的时候，如果能够及时给予处理，避免超高热，这样对于患者的恢复非常有利。否则如果达到41度以上的超高温，那么很多细胞、组织都要被损害，其可逆性就比较差。亚低温即32℃~34℃，这种体温对于脑复苏、心肺复苏来说是非常重要的。如果再低，就可以引起循环的障碍，出现心律不齐，心律失常，甚至心跳骤停。
（二）危重病人与体温的关系
1、体温过高-烦躁、谵妄、幻觉、惊厥。
2、体温过低-寒战、心律失常（AVB、室颤）。
提示
由于体温过低会在严重时导致房室传导阻滞和室颤，因此，进行脑复苏时，患者体温一定不能太低，最低不能超过32℃~34℃。
3、降温时要平稳，严防骤降。密切观察其循环功能，在降温的过程中，还要加强胸部体疗，防止并发症。
提示
观察循环功能，包括脉搏、心律，以及末梢循环等。如果末梢循环状况差，要及时复温。常见并发症包括坠积性肺炎、褥疮等一系列的问题，因此需要密切注意。
三、循环功能的监测
（一）心律和动脉血压
这是首要观察的内容。其中要观察三个内容：
1、休克指数（HR/SBP）
休克指数是心律和收缩压的比值，其正常值是0.5和±0.02。
休克指数主要用于失血性休克、血容量不足情况的患者。如果休克指数在正常值范围，则说明失血量在10%左右以下。如果其值等于1，失血量在20%~30%左右。如果比值是2，其出血量就可以达到50%以上。
提示
因此，通过休克指数我们可以观察到患者当前出血的情况和失血的情况。
2、心肌耗氧（HR×SBP）
心肌耗氧是心律与收缩压乘积，其正常值小于12000。
如果大于12000，心肌耗氧量变大，说明机体对氧的氧耗增加了。
3、平均血压（DBP+1/3脉压=60-100mmHg）
平均血压是舒张压加上1/3的脉压，它的正常值是60~100mmHg。
如果平均血压小于60mmHg，则其整个循环都差，所以要关注平均血压。
（二）中心静脉压（CVP）
中心静脉压的正常值是5—12cm水柱。
如果小于5cm水柱，说明右心充盈不佳，也说明血容量不足，这时护士可以增加、加快输液速度，增加血容量。如果大于15到20cm水柱，则说明右心功能不良，其负荷过大，尤其是前负荷过大。这时就要减缓输液。
四、呼吸功能监测
呼吸功能监测涉及到的监测指标较多，主要包括以下指标：
（一）肺泡通气量（VA）
肺泡通气量正常值是70ml/s。一般是5l ml/s ~7l ml/s，这是每分钟的肺泡通气量。
（二）肺泡通气量和血流比（VA/Q）
该指标也就是通常所说的VQ比值，正常值是0.8%。
比值过大说明灌注不足，即无效通气。比值小说明通气不足，即无效灌注。也就是说输液量太大了，导致通气不足，相对于输液量来说是大的（三）氧和指数（PaO2／氧浓度%）
氧分压除以百分比的吸氧浓度，就是氧和指数。
如果其数值小于300mmHg，说明有肺损伤。一般的肺感染、肺扩张、肺水肿都是属于肺损伤一类。如果氧和指数小于200mmHg，则说明具有急性呼吸紧迫症，这时就引起高度重视。
（四）动脉血气分析
动脉血气分析的指标多达20项以上，作为护士，至少要掌握以下最重要的四项指标：
1、动脉氧分压（PaO2）
动脉氧分压的正常值是80—100mmHg。
如果小于80mmHg，则可能是低氧状态，如果再小于60mmHg，则可能出现了呼吸衰竭的状态。
2、动脉二氧化碳分压（PaCO2）
动脉二氧化碳分压的正常值是35—45mmHg。
如果大于45mmHg，可能由于二氧化碳的堆积所致。经常出现COPD的患者，其二氧化碳分压可以达到70~80 mmHg，也就是说明二氧化碳储留在体内不能排出。
3、净瓶氧饱和度（SpO2）
监测仪通常都配有指套，操作时将其套在手指上，监测患者氧饱和度。正常值是在吸3~5L氧的情况下，值达到94~99%。
4、PH值
正常的PH值是7.35~7.45。
提示
通过以上四项动脉血气分析指标，就能够辨别患者是属于呼吸性酸中毒还是代谢性酸中毒。如果动脉二氧化碳分压低于35，则表明是过度通气，若其PH值也高，在7.45以上，则可判定为呼吸性碱中毒。对于呼吸性酸中毒的患者，其动脉二氧化碳分一定会大于45mmHg，其PH值应该小于7.35。
所以通过这几项就不难辨别呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒，这样就为医生尽快解决其他问题也提供了依据。
（五）呼吸衰竭
呼吸衰竭分成Ⅰ、Ⅱ两型。
Ⅰ型是低氧血症，也就是说如果氧分压小于60mmHg（PaO2＜60mmHg），则属于Ⅰ型呼衰。
Ⅱ型呼衰是高碳酸血症，即二氧化碳分压大于或等于60mmHg，或者伴有低氧血症，氧分压小于60mmHg（PaCO2 ≥ 60mmHg或伴有PaO2＜60mmHg）。
（六）SpO2和PaO2的对应关系
如表1所示，当净瓶氧饱和度等于90时，其氧分压是57，这说明出现了低氧血症。当净瓶氧饱和度等于91时，动脉氧分压是61，由于大于60，只能说明低氧状态还不是低氧血症。
当净瓶氧饱和度等于96时，氧分压对应是81属于正常范围。如果是95对应74的情况，也是低氧状态。所以希望病人在吸3—5L氧的情况下，能够达到96，这是这种良好的状态。
此外，还有一些影响因素，如温度、PH值、二氧化碳分压值、碳氧血红蛋白。另外，指甲油、血压等也会对净瓶氧饱和度存在一定干扰，所以诊治时一定要排除这些因素。
表1 SpO2和PaO2的对应关系

五、脑功能监测
（一）颅内压
成人平卧位颅内压正常值10~15mmHg。轻度，颅内压15~20mmHg。中度，颅内压20~40mmHg，重度，颅内压大于40mmHg。
（二）影响因素
1、二氧化碳分压（PaCO2）
二氧化碳堆积时，即二氧化碳分压高，脑血流量减少。
2、氧分压（PaO2）
氧分压高，脑血流量增加。
3、体温
体温降低一度，颅内压就下降5.5%~6.7%。
4、血压
颅内压随血压升高而升高。所以，一定要维持最适血压，才能使颅内压稳定在适宜的状态。
（三）观察方法
症状观察法。临床护士一般多用该方法来观察脑功能的问题。主要观察以下指标：
1、脑膜刺激症状：其表现主要是颈项强直。
2、头痛
3、呕吐
4、球结膜水肿。
5、、视神经乳头水肿
通过观察这些症状，可以间接了解颅内压增高的程度。如果球结膜水肿，又同时伴有颈强直、头痛、呕吐，则一定是颅内压增高的表现。
（四）Glasgow评分
Glasgow评分是监测脑功能的一个手段，尤其常用于意识状态的评估。利用模糊数学原理将意识等级评估转化为量化评估，正常值为15分，表示方法为E4V5M6。内容包括睁眼反应、语言反应、运动反应。
1、睁眼反应
用其大写首字母E表示，总分是4分，所以表示为E4。
叫患者睁眼他能够正常睁眼则评分是4分，叫呼唤他睁眼则是3分，刺痛他睁眼是2分，无论采取何种手段患者都不反应是1分。
2、言语反应
用其首字母V表示，总分是5分，因此表示为V5。
回答正常的是5分。如果答非所问就是4分。言语不清是3分。只能发音是2分。问任何问题都没有什么反应则是1分。
3、运动反应
用其首字母M表示，总分是6分，因此表示为M6。
按吩咐动作是6分，刺痛时候能够定位是5分。刺痛的时候能够躲避是4分。刺痛的时候身体屈曲是3分。刺痛时身体过伸是2分。没有反应的是1分。

在Glasgow评分里面我们要注意什么呢？

注意事项
1、插管的病人：如果患者插的是气管插管，由于患者不能讲话，此时就只告诉病人睁眼和闭眼。
2、失语患者：由于患者不会说话，一定是要注明。
3、四肢瘫患者：评估运动反应一定是让其伸舌，如伸到左边、右边等。
4、偏瘫患者：评估运动反应选择的是健侧肢体。
5、疼痛刺激方法的具体操作：由于眶上神经最敏感，因此要压该部位。另外一种方法就是捏耳垂，痛感也比较强。

意识跟Glasgow评分的相关性又是什么？

提示
如果评分是9~15分，一般来说该患者是嗜睡或者清醒状态。如果是4~8分，则是朦胧或浅昏迷状态。如果小于3分一定是深昏迷状态，因为小于3分肯定都是无反应，所以患者一定是深昏迷的。
六、肾功能监测
（一）尿量异常
1、多尿>2500ml/昼夜。
2、少尿< 400ml/昼夜。
3、无尿< 100ml/昼夜。
4、血容量不足：尿量< 30ml/h。
（二）尿成分异常
1、镜下血尿红细胞（RBC ）达到3个/高倍镜。
2、蛋白尿>150mg/日尿量。
3、菌尿脓尿、大量脓细胞或细菌。
（三）尿路刺激征
尿路刺激征也就是泌尿系的感染，一般都会有尿频、尿急、尿痛的症状。
（四）肾绞痛
肾绞痛一般由泌尿系结石所导致。发作时，患者辗转不安伴叩击痛，这时，在分诊时要查血、尿。观察尿里面是否有红细胞，就可以确诊。
（五）水肿
水肿又分局部水肿和全身水肿。局部水肿一般由肾炎性肾小球滤过率下降所致，如下肢肿和眼睑肿。一般，肾病性或者低蛋白血症都可以引起全身水肿。
（六）肾功能衰竭
最早期的监测指标是BUN和肌酐，BUN和肌酐都超过正常范围时，则一定要高度重视患者是否有肾功能早期的衰竭。
七、心律失常的监测
由于很多危重病人都会出现心律的异常。心律失常的监测主要分为两部分内容，即快速型心律失常和慢速型心律失常。
（一）快速型心律失常
快速型心律失常有室上速、房扑、房颤、室早、室速、室扑、室颤。
如果患者本身就有一些基础的疾病，这样的心律一定是要高度重视的。对于频发的室早，对于成对的室早，这都非常危险，要尽快及早处理，避免发生室速。室速、室扑、室颤这些快速性的心律失常，都可以用胺碘酮来处理。
（二）慢速型心律失常
慢速型心律失常有窦缓、窦停、房室传导阻滞。
窦缓一般就是心律小于60次，如果小于40次，一定是要高度重视，患者会有晕厥表现，所以像这样的情况，一定叫病人尽快查找原因，尤其是一些老年人。房室传导阻滞一共分三度。一度房室传导阻滞对于急诊科来说一般都不做处理，二度房室传导阻滞是要处理的。三度一定要积极处理。二度以上处理的原则一般尽量装临时起搏器，这样能够保障心律在正常范围，以免生活、工作当中突然出现停搏。
此外，心梗也是一项值得重视的监测内容。
心梗一般分成缺血型、损伤型和坏死型。缺血型心电图ST段是下降的，一般要下降一格，也就是0.1mmV以上就可以诊断缺血型的心梗了。损伤型主要是ST段抬高。坏死型一般都是出现了坏死型Q波，病理性Q波都有其范围。如果出现这类心电图，作为护士应高度去重视，及时发现。胸痛的症状也要及时发现，如果排除了他胸痛，则是心梗。排除心梗最佳的方法就是做心电图，如果通过心电图排除，心肌酶也排除了，要高度重视有没有动脉的夹层还有肺栓塞等，这样胸痛就能够及时抓住重点，能够排除危险的疾病，能够不延误病人的救治。

危重病情的判断涉及到许多方面，如生命体征、呼吸、体温、循环功能、呼吸功能、脑功能、肾功能、心律失常等七个方面的监测。有时候单一标准很难将危重病情这一复杂的情况判断准确，而且也不科学。但是，需要注意的是，在某一项或少数几项监测指标发现异常时就要提高警惕，就要对病人采取一定的措施，而不是当病情具有以上七个方面的所有特征时才采取措施，那样很可能会延误救治，因此，宁可保守一些，也要在发现出现小的异常时提高警惕，采取措施。