益肾降糖饮治疗气阴两虚型2型糖尿病肾脏疾病Ⅲ期35例_江铭倩.pdf

目的 观察益肾降糖饮治疗气阴两虚型2型糖尿病肾脏疾病期的疗效及对肾功能指标、脂代谢指标及脂肪因子的影响。方法 选取2020年9月2021年6月就诊于福建中医药大学附属人民医院内分泌科门诊及住院的气阴两虚型2型糖尿病肾脏疾病期患者74例，采用随机数字表法分为对照组和治疗组各37例，治疗期间对照组和治疗组各剔除2例。对照组在生活方式干预基础上予以西药常规治疗，治疗组在对照组干预和治疗基础上口服益肾降糖饮，2 组疗程均为 90 d。比较 2 组疗效及治疗前后肾功能指标 尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、肾小球滤过率（eGFR）、脂代谢指标 总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及脂肪因子 血清网膜素1（Omentin-1）、血清内脂素（Visfatin）、血清趋化素（Chemerin）水平。结果 治疗组总有效率为82.9%，高于对照组的51.4%（P0.05）；与治疗前比较，治疗后2组UACR、TC、TG、LDL-C水平均明显降低（P均0.05），治疗组Chemerin、Visfatin水平均降低（P均0.05），Omentin-1水平升高（P0.05），对照组eGFR、Chemerin、Visfatin、Omentin-1水平均无明显变化（P均0.05）；治疗后2组比较，治疗组UACR、TC、TG、LDL-C、Chemerin、Visfatin水平降低更为显著（P均0.05），Omentin-1水平升高更为显著（P0.05）。结论 益肾降糖饮治疗气阴两虚型2型糖尿病肾脏疾病期疗效确切，可降低UACR，改善脂肪因子水平，降低脂代谢水平。关键词：2型糖尿病肾脏疾病；气阴两虚证；脂肪因子；肾功能；脂代谢；益肾降糖饮糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病严重的微血管并发症之一，是引发终末期肾病的主要危险因素1。研究发现 DKD 发病机制与遗传易感性、糖脂代谢紊乱、炎症反应、氧化应激及脂肪因子等密切相关2。近年来，随着研究的不断深入，越来越多脂肪因子被发现，认为其参与调控糖脂平衡稳态。目前研究的脂肪因子主要包括网膜素 1（Omentin-1）、内脂素（Visfatin）及趋化素（Chemerin），在脂肪细胞分化中发挥重要作用，可通过参与胰岛素抵抗途径及炎症通路等参与DKD的发生和发展3。DKD 的临床治疗目前尚未取得突破性进展，益肾降糖饮为我院院内制剂，前期的临床研究证明其治疗 DKD 在降尿蛋白方面具有独特优势，然而其对脂代谢的作用尚不明确。因此，本研究以脂肪因子为切入点，通过观察益肾降糖饮治疗气阴两虚型2型糖尿病肾脏疾病期的疗效及对肾功能、脂代谢的影响，揭示其改善脂代谢的作用机制。1临床资料1.1诊断标准2型糖尿病诊断标准参照 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）4；糖尿病肾脏疾病的诊断标准依据 中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南5。1.2中医辨证标准参考 中医内科学6辨为消渴气阴两虚证。主症：倦怠乏力，咽干口燥；次症：多食易饥，口渴喜饮，气短懒言，多尿，体质量减少，心悸失眠，五心烦热，溲赤便秘；舌脉：舌红少津，苔薄或花剥，脉细数无力，或细而弦。符合以上主症中任意 1项和次症中任意 2项及以上者即可诊断，由至少2位副主任及以上职称医师进行辨证。1.3纳入标准 年龄2065岁；明确为糖尿病引起的肾脏损伤，排除其他原因引起的慢性肾脏病（CKD）；患者知情同意并签署知情同意书。1.4排除标准 2型糖尿病合并非血糖因素引起的 CKD；合并糖尿病急性并发症及感染者；合并肿瘤或伴有严重心、肝、肾疾病，神智异常等无法配合者；妊娠或哺乳期妇女。1.5剔除标准 未按时复查，或未按时服用本研究药物超过1周；临床资料或主要指标不全者。1.6一般资料选择 2020 年 9 月2021 年 6 月就诊于福建中医药大学附属人民医院内分泌科门诊及住院的气阴两虚型 2 型糖尿病肾脏疾病期患者 74 例，采用随机数字表法分为对照组和治疗组各 37 例，其中对照组 2 例未按时复查，治疗组 2 例未按时服药，均予以剔除。2组性别、年龄、病程、收缩压、舒张压比较，差异无统计学意义（P 均0.05），具有可比性，见表 1。本研究经福建中医药大学附属人民医院医学伦理委员会批准通过（批件号：2020-067-02）。收稿日期：2022-11-02通信作者：江铭倩，E-mail：DOI：10.13260/ki.jfjtcm.2023.040037福建中医药第 54 卷2方法2.1治疗方法2.1.1对照组 生活方式干预：参照 中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南5予以饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄入、控制体质量方面干预。饮食治疗由本院临床营养师制定个体化医学营养治疗方案，蛋白质摄入量为 0.81.0 g/（kg d），其中高生物价蛋白50%；运动方案推荐患者进行与心肺功能相匹配的运动，包括健步走、太极拳、骑车、乒乓球及羽毛球，每周 5 次，每次 30 min。西药常规治疗：a.血糖控制方案参照 中国 2 型糖尿病防治指南（2017年版）4，采用胰岛素皮下注射和/或口服降糖药物治疗（口服降糖药物均未选用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 类药物），控制目标为空腹血糖 4.47.0 mmol/L，随机血糖 510 mmol/L。b.血压控制方案参照 中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南5，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）或血管紧张素转换酶受体抑制剂（ARB），如缬沙坦或培哚普利，血压仍不达标者可联合钙离子拮抗剂，如氨氯地平；次选钙离子拮抗剂，如氨氯地平。并根据患者血压变化调整剂量和联合用药，血压应控制在130/80 mm Hg以下，但舒张压不低于70 mm Hg（老年患者舒张压不低于 60 mm Hg）。c.降脂方案参照 中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南5，干预治疗切点为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.38 mmol/L 或甘油三酯（TG）2.26 mmol/L。以TG 增高为主，首选苯扎贝特片；以胆固醇（TC）、LDL-C增高为主，首选阿托伐他汀；若TG、TC、LDL-C均显著增高，首选小剂量非诺贝特联合阿托伐他汀，并根据患者脂代谢指标变化调整剂量。治疗目标为 LDL-C2.6 mmol/L（并发冠心病者 LDL-C1.86 mmol/L），TG1.5 mmol/L。疗程90 d。2.1.2治疗组在对照组治疗基础上配合口服益肾降糖饮（院内制剂，批准文号：闽药制字Z06106053），药物组成：何首乌40 g，玄参40 g，生地黄40 g，太子参40 g，黄芪40 g，山药60 g，肉苁蓉40 g，僵蚕40 g，当归 40 g，赤芍 40 g，苍术 20 g，马齿苋 60 g，黄芩20 g，鲜石橄榄 60 g。中药由本院制剂室提供，规格：250 mL/瓶；服法：每次 30 mL，每日 2 次，餐后1 h服用。疗程90 d。2.2观察指标2.2.1疗效判定标准参照 中药新药临床研究指导原则（试行）7拟定。临床控制：女性尿白蛋白/肌酐比值（UACR）3.5 mg/mmoL，男性 UACR2.5 mg/mmoL，肾功能正常；显效：UACR 较治疗前减少50%，肾功能正常；有效：UACR 较治疗前减少20%，肾功能正常或基本正常（与正常值相差不超过15）；无效：各项指标未达到以上标准。2.2.2肾功能指标2组治疗前后留取当日晨尿，抽取静脉血，采用放射免疫法检测 UACR，采用全自动生化免疫一体机（福州倍肯医疗设备有限公司，型号：ACCEL-ERATORa36）检测血肾小球滤过率（eGFR）。2.2.3脂代谢指标2 组治疗前后抽取清晨静脉血，离心取上清，采用全自动生化免疫一体机（福州倍肯医疗设备有限公司，型号：ACCEL-ERATORa36）检测TC、TG、LDL-C。2.2.4脂肪因子2组治疗前后抽取清晨静脉血，离心取上清，采用ELISA试剂盒检测血清Omentin-1、Visfatin、Chemerin。2.2.5不良反应监测2组均在治疗前后检测血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、常规心电图，观察并记录治疗期间不良反应的发生情况。2.3统计学方法采用SPSS 23.0软件进行数据处理。计量资料符合正态分布的以（x s）表示，组内比较采用配对样本 t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用2检验；等级资料采用秩和检验。P0.05表示差异具有统计学意义。3结果3.12组疗效比较见表2。3.22组治疗前后肾功能指标比较见表3。3.32组治疗前后脂代谢指标比较见表4。3.42组治疗前后脂肪因子水平比较见表5。表12组一般资料比较（x s）组别对照组治疗组例数3535性别男2421女1114年龄/岁51.579.4555.607.86病程/年6.833.428.433.57收缩压/mm Hg130.268.86128.689.51舒张压/mm Hg83.177.6779.827.69表22组疗效比较组别对照组治疗组例数3535临床控制36显效59有效1014无效176总有效率/%51.482.91）注：与对照组比较，1）P0.05。8江铭倩 等：益肾降糖饮治疗气阴两虚型2型糖尿病肾脏疾病期35例第 4 期3.5不良反应监测2 组治疗期间均未出现明显不良反应，血常规、尿常规、电解质、肝肾功能及心电图均无异常变化。4讨论DKD发病机制复杂，针对DKD患病率高、并发症多、病死率高的现状，提高DKD的防治水平迫在眉睫8。尽管目前相关治疗方法可降低糖尿病相关病死率，延缓DKD进展，但DKD进展为终末期肾病的患者比例却没有明显降低9。中医药在保护肾功能方面具有一定优势10。因此，研究开发益肾降糖饮作为安全高效的防治DKD药物具有广阔的应用前景。“糖尿病肾脏疾病”又称“消渴肾病”，多为本虚标实之证11-12。消渴肾病早期病机主要为气阴两虚，常因消渴日久，阴津亏耗，损伤正气及肾阴所致。气阴两虚日久生痰生瘀，郁结于肾络而发病，因而气阴两虚是消渴肾病核心病机13。益肾降糖饮组方特点切中消渴肾病气阴两虚核心病机，以益气养阴为主、活血化瘀为辅14。脂肪因子是脂肪组织分泌的一种生物活性多肽，参与代谢综合征、糖尿病、肾脏病等疾病的发生与发展，可能成为疾病的干预靶点及机制研究的突破点15。网膜素（Omentin）在网膜脂肪组织中选择性高表达，由 Omentin-1和 Omentin-2组成，其中Omentin-1 可改善胰岛素抵抗，并具有心血管保护作用，与肥胖、氧化应激及胰岛素抵抗等相关16。有研究指出：DKD患者血清 Omentin-1较新诊断的糖尿病患者明显降低，而低水平 Omentin-1可激活炎症反应，促进 DKD 发展17。此外，Omentin-1 水平与血肌酐、eGFR 呈正相关，Omentin-1 表达下调与DKD肾功能损害密切相关18。本研究表明益肾降糖饮联合西药常规治疗可上调 Omentin-1 水平从而影响DKD患者脂代谢过程。Chemerin 是一种具有促炎作用的新型脂肪因子，在脂肪细胞分化和发育、葡萄糖和脂肪等营养物质代谢、胰岛素抵抗等方面起着关键作用19。研究发现 DKD 模型大鼠 Chemerin 表达与血肌酐、血尿素氮水平呈正相关，Chemerin可通过调节DKD肾功能而发挥作用20。Visfatin与糖脂代谢密切相关21。研究表明 DKD 患者早期外周血 Visfatin 表达水平就已明显升高，并随着尿蛋白排泄率的升高而增加22。此外，Visfatin 还可通过慢性炎症反应参与调控DKD的发生途径23。本研究表明益肾降糖饮联合西药常规治疗可下调Chemerin、Visfatin表达，从而改善DKD患者脂代谢紊乱。综上所述，益肾降糖饮联合西药常规治疗气阴两虚型2型糖尿病肾脏疾病期疗效确切，可降低UACR，调控脂肪因子水平，降低脂代谢水平，值得临床推广应用。参考文献1LIN Y C，CHANG Y H，YANG S Y，et al.Update of pathophysiol-ogy and management of diabetic kidney disease J.J Formos Med Assoc，2018，117（8）：662-675.2LYTVYN Y，BJORNSTAD P，VAN RAALTE D H，et al.The new biology of diabetic kidney disease-mechanisms and therapeutic implications J.Endocr Rev，2020，41（2）：202-231.表32组治疗前后肾功能指标比较（x s）组别对照组治疗组例数3535时间治疗前治疗后治疗前治疗后UACR/（mg/mmoL）24.0121.4621.0718.231）18.1314.309.5310.431）2）eGFR/（mL/min 1.73 m2）99.1422.3096.0619.89101.2916.00100.0014.82注：与治疗前比较，1）P0.05；与对照组比较，2）P0.05。表42组治疗前后脂代谢指标比较（x s）mmol/L 组别对照组治疗组例数3535时间治疗前治疗后治疗前治疗后TC 5.921.874.630.961）5.381.034.060.641）2）TG 2.051.262.211.391）2.310.551.530.941）2）LDL-C 3.140.982.790.691）3.090.802.330.641）2）注：与治疗前比较，1）P0.05；与对照组比较，2）P0.05。表52组治疗前后脂肪因子水平比较（x s）pg/mL 组别对照组治疗组例数3535时间治疗前治疗后治疗前治疗后Omentin-1 144.3944.58134.6725.77139.4415.18147.4111.741）2）Chemerin 83.1920.8480.5811.5680.6010.7074.085.811）2）Visfatin 415.4235.00420.7232.38414.4637.75400.2529.441）2）注：与治疗前比较，1）P0.05；与对照组比较，2）P0.05。（下转第12页）9福建中医药第 54 卷据近年来临床研究报道：中药外敷、熏蒸、中药离子导入等外治法治疗 KOA，均取得了良好的疗效9。但中药外敷、中药离子导入均易致皮肤过敏，熏蒸受部位限制不易操作。热奄包是一种具有中医特色、确有疗效的外治技术10。本研究采用的热奄包综合吴苵萸、粗盐功效，局部穴位作用以及烫熨的温热效应以增强疗效。有动物实验研究显示：中药热奄包对模型兔膝关节液中的炎性物质CRP、肿瘤坏死因子-（TNF-）、白细胞介素-1（IL-1）等含量有明显的降低作用，可减轻膝关节炎症，促进疼痛缓解11。本研究结果显示：治疗组证候疗效明显优于对照组，尤其是止痛效果方面，可显著缩短抗炎镇痛药物服用时间，从而减少抗炎镇痛药对胃肠道、心脑血管的毒副作用；且治疗组在减轻症状、改善膝关节功能方面均优于对照组，这与热奄包能够促进新陈代谢，缓解、放松肌肉，并促进滑膜炎症消退相关13。2 组治疗前后 CRP 水平均有明显改善，但组间比较差异无统计学意义，考虑可能受 2组双氯芬酸钠缓释片服用疗程不同的影响。总之，热奄包联合散寒壮骨方治疗寒湿痹阻型KOA，能缓解膝关节疼痛，改善患者膝关节功能。且本研究使用的热奄包无须中药研末，以吴茱萸、粗盐颗粒布包后直接微波炉加热，加热方式简便易行，时间、温度上可灵活掌握，且药味精简，可多次重复利用，避免药材损耗浪费，值得临床推广。参考文献1贾笛，韦佳佳，段修权，等.基于全球视角的中国骨关节炎疾病负担分析 J.现代预防医学，2022，49（13）：2312-2316.2中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨关节炎诊疗指南（2018年版）J.中华骨科杂志，2018，38（12）：705-715.3陈卫衡.膝骨关节炎中医诊疗指南（2020 年版）J.中医正骨，2020，32（10）：1-14.4孙兵，车晓明.视觉模拟评分法（VAS）J.中华神经外科杂志，2012，28（6）：645.5郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）M.北京：中国医药科技出版社，2002：353.6ACKERMAN I 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