颜勤教授论治更年期胃痛的经验.pdf

当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 15 期中医中药151近年来随着我国老年人口的增多，压疮的发病率有逐年递增的趋势，严重影响患者的生活质量。对于压疮来说，早发现、早治疗的效果好、费用低，能提高临床治愈率，降低疾病的复发率。当压疮发展到中晚期时，因病原体及炎症因子侵害深部肌肉组织、骨组织、血管神经等，会造成创面反复感染，常形成大面积纤维组织增生，血运较差，造成药物渗透困难，且痛感明显，易形成难治性创面，治愈率低，后期治疗周期长、护理难度大、费用高，可加重患者家庭的经济负担，且容易造成组织功能缺失，这也是导致压疮患者失能残疾的主要原因。西医治疗压疮的方法较多，常见的有清创消毒、红外线照射、负压吸引、氧疗等2，同时新制剂、新材料（如水胶体辅料）3的应用极大地丰富了本病的治疗手段。近年来，中医在难治性创面4的治疗中多有探索，如改良生肌玉红膏5、象皮生肌膏6等各种中药制剂在难治性创面的治疗中多见报道。中药因独特的药物组方，可形成复杂的药物耦合结构7，从而对细胞生长进行有效调节，重新建立微循环，加速组织的愈合。现阶段，中西医结合治疗成为临床压疮治疗的共识。本着“廉、简、易、效”的原则8，本研究将梅花针点刺放血作为压疮治疗的有益尝试。现代制针工艺明显提高，梅花针的针具直径型号多样，组合方便，费用低廉，点刺放血手法简单，操作安全，可以达到疏通经络、排瘀血、除腐肉、生新血的治疗目的。近年来，湿润烧伤膏用于治疗难治性创面多有报道9-10。湿润烧伤膏能有效覆盖创面，形成适合组织生长的闭合环境，减少渗出，避免创面与敷料发生粘连，进而可促进创面的愈合，减少创面瘢痕形成。本研究结果显示，治疗后 5 d、10 d 及 15 d，观察组的创面评分均低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；观察组的治愈时间为（16.301.21）d，显著短于对照组的（19.001.68）d，差异有统计学意义（P 0.05）；观察组的临床总有效率为 95.00%，显著高于对照组的 80.00%，差异有统计学意义（P 0.05）。说明梅花针点刺放血联合湿润烧伤膏治疗压疮效果显著，能缩短治疗时间，促进创面愈合，适合在基层医疗机构推广应用。本次研究也存在一定的局限性，如样本量较小、病情分期多属于早期压疮等，这些问题尚有待完善，同时在今后的临床实践中我们要探索更多有效的治疗方法，以进一步提高压疮患者的治愈率。参考文献1褚万立,郝岱峰.美国国家压疮咨询委员会 2016 年压力性损伤的定义和分期解读 J.中华损伤与修复杂志(电子版),2018,13(1):64-68.2姜稳妮,柴雪艳,常红.局部吹氧联合湿润烧伤膏治疗脑卒中肛周皮炎的效果观察 J.中国实用神经疾病杂志,2015,18(17):112.3 肖 奇 贵,杨 勤 玲,鲁 华 鹏,等.泡 沫 敷 料 与 水 胶体 敷 料 压 疮 管 理 效 果 的 Meta 分 析 J.护 理 研究,2017,31(27):3397-3400.4阙华发,张臻,邢捷,等.中医药促进慢性难愈性创面愈合的机制研究 C/中华中医药学会周围血管病分会.中华中医药学会周围血管病分会 2010 年学术大会论文集.出版者不详,2010:77-81.5谷佰健.改良生肌玉红膏对大鼠背部全皮层创伤促愈机制的实验研究 D.长春:长春中医药大学,2019.DOI:10.26980/ki.gcczc.2019.000260.6吴敏.象皮生肌膏联合艾灸治疗期压疮的疗效观察D.长沙:湖南中医药大学,2018.7严红梅,陈小云,张振海,等.基于中药组分和“组分结构”理论的中药研究模式的探讨 J.中 草药,2015,46(8):1103-1110.8巩育彤,唐志坤.梅花针治疗皮肤疾病临床研究进展J.河北中医,2022,44(1):171-176.9王鑫,付忠华.湿润烧伤膏在常见慢性难愈性创面的临床应用进展 J.实用临床医学,2022,23(6):127-129,133.DOI:10.13764/ki.lcsy.2022.06.037.10 庹娅,刘小卫,蒋蕾.高效液相色谱法同时测定湿润烧伤膏中12种成分含量J.中国药业,2022,31(16):73-77.颜勤教授论治更年期胃痛的经验徐艳红1，颜勤2*（1.贵州中医药大学，贵州贵阳550002；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州贵阳550001）摘要 颜勤教授认为，更年期女性先天肝肾阳气不足，运化失常而生痰湿，气机不畅则生肝郁，阳损及阴则胃脘疼痛隐隐。此外，更年期胃痛的发生也与情绪和精神因素有关，因此辨证论治时应把握主证，重视兼证，贯彻肝、脾、胃、肾同治之法，并配合适当的心理疏导、调畅情志，临床疗效颇佳。关键词 更年期胃痛；辨证论治；颜勤；专家经验 中图分类号 R256.33 文献标识码 A 文章编号 2095-7629-（2023）15-0151-04第一作者：徐艳红（1996），女，汉族，贵州遵义人，硕士在读，专业：中医内科学*通讯作者：颜勤（1970），女，汉族，贵州贵阳人，主任医师，硕士生导师，专业：中医内科学，研究方向：中医药防治脾胃肝病当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 15 期中医中药152相关数据表明，目前我国 40 65 岁女性约为 2.2亿人，约占我国人口总数的 16%1，是更年期综合征的主要患病人群。近年来，随着我国居民生活习惯和饮食习惯的改变，因胃痛就医的更年期女性数量持续增长。因此，总结更年期胃痛的临床治疗经验具有非常重要的社会意义和现实意义。颜勤教授从医 30 余年，继承名老中医徐学义教授的临床学术思维，长期在消化内科病房及门诊工作，尤善治疗急慢性胃炎、肝硬化、消化性溃疡、消化道出血等多种消化系统疾病，在辨治更年期胃痛方面有独到而丰富的临床经验，临床常获良效。现将颜勤教授论治更年期胃痛的经验总结如下，以飨同道。1更年期与胃痛胃痛又称胃脘痛，最早见于黄帝内经，是由于脾胃受损、气血不调引起的包括上、中、下三脘疼痛，甚则两侧肋骨下缘连线以上及近心脏部位疼痛2。本病病位在脾胃，多因慢性胃炎、消化性溃疡等疾病所致3。中医学将更年期综合征归属于“郁证”“百合病”“脏躁”4等病症范畴。颜勤教授认为，女性随着更年期的到来，体内激素水平异常、卵巢功能衰退、心理及精神异常等因素是导致更年期胃痛发生的重要原因，故而精神、心理上的防治显得尤为重要。颜勤教授根据自己的临床经验，总结出更年期胃痛常见脾胃虚寒、肝胃郁热、脾胃湿热、肝郁气滞及胃阴不足五个证型。2更年期胃痛的辨证论治灵枢经脉云：“脾足太阴之脉是动则病：舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”中医学认为，胃痛的主要病机为“不和”5，胃不和则腹胀泛酸，食则呕吐，消化不良。黄帝内经上古天真论中说：“女子七岁，肾气盛五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”女子年至“七七”，肾中精气逐渐亏虚，肾癸将竭，肾阴肾阳均不足，则胃失濡养故可致疼痛；肝肾同源，肝气不足则气郁，肝主疏泄情志，因各种原因导致脏腑气血失和、精神失养、阴阳失调，最后可造成更年期胃痛的发生。2.1脾胃虚寒证东垣试效方曰：“夫心胃痛及腹中诸痛，皆因劳役过甚寒邪乘虚而入客之。”可见临床常见寒性胃痛，其中尤以脾胃虚寒证为主6。李东垣提出“百病皆由脾胃衰而生也”，阐述了脾胃虚损是胃痛的发病缘由7。圣济总录 记载：“饮食伤动，冷气乘之故令心腹俱痛也。”认为也可因寒邪克胃、饮食不节、食滞胃脘，阳虚无以温煦运化，迫使脾胃阳气受损，五谷、津液通道受阻，运化不通发为胃痛8。颜勤教授认为女性“七七”之年阳虚，太冲脉衰少，中虚脏寒，故更年期胃痛女性常见脾胃虚寒证。先是脾胃阳虚，阳虚则寒，寒凝气滞、胃气失和则见胃痛。脾胃虚寒易生痰饮水湿，素体脾虚，肝木乘脾土，加之南方地理环境和湿性气候，故更年期胃痛脾胃虚寒证女性临床可见腹痛隐隐、手足不温兼情绪烦躁易怒、胃痛缠绵难愈、舌苔厚腻脉象细弱的特点。颜勤教授常以“温中健脾、和胃止痛”之法治疗更年期胃痛脾胃虚寒证，拟黄芪建中汤加减，方中常加太子参、茯苓以补中健脾，加吴茱萸、小茴香以理气回阳暖中。2.2肝胃郁热证叶天士言：“肝为起病之源，胃为传病之所。”肝调畅全身气机以畅为顺，肝主疏泄的生理功能失调则气机不舒，肝气郁久化火，上灼犯胃9。胃失和降，不通则痛，故肝胃郁热证亦是更年期胃痛较为常见的证型。颜勤教授总结：更年期胃痛肝胃郁热证是由肝郁化热，横逆上灼犯胃所致，患者临床常表现为胃脘痞满胀痛、吞酸嘈杂、口干口苦、便干溲黄、舌红苔薄黄或黄腻、情绪易燥等10。胆和肝互为表里，与胃同属六腑，且足少阳胆经与足阳明胃经均起于头面而下行至足，胆胃之气以降为顺，若肝胃郁热，火热之性炎上，胆气肃降受阻，则易引发胆汁反流，其发生率高达 50%4。故临床常见更年期女性患有胃痛的同时伴有胆囊炎、胆囊结石11，或与既往胆囊切除有关12。颜勤教授总结多年临床经验，认为辨治更年期胃痛肝胃郁热证当以“疏肝理气、泄热和胃”为法，拟丹栀逍遥散合左金丸加减。针对伴有胆结石、胆囊炎的患者，酌情加郁金、金钱草、鸡内金以利胆泄热、排石通淋。2.3脾胃湿热证中医学认为，饮食不节，嗜食辛辣肥甘厚腻之品聚而生痰，郁久化热发为脾胃湿热证，其病机本于脾胃升降不畅，或脾胃素虚13。此外，幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）作为外来“邪气”，从口而入，与人体正气相搏，破坏脾胃阳气，脾胃纳运失常，津液输布受阻，热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横郁久生湿热痰浊，内外邪相合14发而为病。这与临床见 Hp 感染者常伴有上腹部灼痛、嗳气频频、口干、口臭以及炎症反应的病理表现相一致。薛生白以“热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 15 期中医中药153湿得热而愈横”一言指出“两邪相合，则病势越重”。无论是在起病还是病势上，湿热为患较单纯的湿邪或热邪都更为复杂、迅猛。颜勤教授总结临床经验得出，脾胃湿热证作为更年期胃痛的常见证型，患者常表现为胃脘部胀痛、泛酸、口干舌燥、口苦，时感胃里有杂音，舌苔黄腻，脉弦滑或弦数，部分患者兼见腹泻、大便稀溏、里急后重等症，治以“清热化湿、理气和中”为法，方用清中汤化裁加减，有感肢体酸软困重者，加广藿香、佩兰解表祛湿。2.4肝郁气滞证医宗金鉴云：“妇人从人，凡事不得专主，忧思、忿怒、郁气所伤。”辨证录 曰：“人之郁病，妇人最多。”肝郁是机体郁滞不通的一种病理状态。颜勤教授认为，更年期胃痛临床以肝郁气滞证最为多见，并与患者心理、情绪密切相关。肝主疏泄，调畅气机，肝气郁而不调则横逆克脾犯胃，发为气滞，气滞不行，致脾胃气机升降受阻，饮食运化失常，最终出现胃痛症状15。临床常表现为胃脘部胀痛，或伴两胁疼痛，善太息，情志不畅时疼痛加重等，舌红，苔薄白，脉弦或弦细。此外，女子以肝为先天，肝藏血，血养神，“肝轴”疏泄失常，神志失养，气血不调，则患者夜间难以入眠；肝主情志，情志失常，则躁妄不安，患者白日常见烦躁易怒。颜勤教授认为，辨治更年期胃痛肝郁气滞证当以“疏肝和胃、行气止痛”为法，拟柴胡疏肝散加减，两肋疼痛严重者常加延胡索、五灵脂以理气止痛，心烦难以入睡者加知母、酸枣仁、夜交藤养阴安神以助眠。2.5胃阴不足证黄帝内经六节藏象篇云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。”指出食物转化精气由胃腐熟，脾主升清而布散，津能载气，通过肺脏通调水道的生理功能而布散全身。津液、精气的主要运化由胃开始，胃腐熟和消化食物，最宜耗气伤阴。颜勤教授认为女性“七七”之年，阴气自半，精气日益亏耗，胃阴亏虚，失其濡养，则发为胃阴不足证。更年期胃痛胃阴不足证患者常表现为胃脘部疼痛隐隐，大便时干，舌红少津，脉象细数；伤及津液则口干舌燥，喜饮；伤及气阴则手足心烦热，饥不欲食，嗜睡易累；若思虑过度可见焦虑、愁苦，身体消瘦，不欲饮食。治以“养阴清热、益胃滋阴”为法，方选益胃汤加减。胃阴亏虚日久及口燥咽干较重者，颜勤教授临床常于方中加麦冬、鸡内金、太子参、乌梅，其中麦冬、鸡内金、太子参均有“甘味”，乌梅有“酸味”，以“酸甘化阴”之法以加强益胃滋阴之功效。思虑过度者，气滞日久，或可见胁肋疼痛，心烦易怒，可佐川楝子、佛手疏肝解郁、泄热止痛。3颜勤教授治疗更年期胃痛的经验3.1辨治更年期胃痛应把握主证，重视兼证辨治更年期胃痛时，首辨胃痛之寒热虚实，次辨兼证。寒性胃痛喜温痛减，遇寒则胃痛加重，伴腹泻、便溏、口淡不渴或渴而不欲饮。热性胃痛喜凉，用热远热，常因进食辛辣油腻食物加重，喜冷饮，小便赤黄，大便酸臭难闻。实证胃痛若以胀痛为主，伴疼痛拒按，嗳气及情志不畅者，属气滞；痛如刀绞，夜间加重，且痛有定处，多属血瘀；胃脘嘈杂反酸，疼痛拒按，不欲饮食，喜呕，常伴大便不畅兼杂未消化的食物等，多属食积。虚证胃痛可见胃脘部疼痛隐隐，喜温喜按，气短乏力，少气懒言，大便排出乏力等。中医辨证须“整体审查，四诊合参”。更年期胃痛除首辨虚实寒热外，还应注意辨患者是否有兼证。对于平素兼见胸胁胀痛、情绪易怒、抑郁、间断性饮食不加以节制者，常见实证及热证，治疗上可酌情加入疏肝理气之品如延胡索、柴胡、郁金、玫瑰花等，气畅则实消热散。此外，还应对患者进行心理疏导，使其保持良好的心态。3.2辨治更年期胃痛，应胃、脾、肝、肾同治女子年五十，肾气衰，天癸竭，肝肾同源，肝气不舒，情志抑郁，则可影响全身气机升降。脾升胃降乃全身气机的正确走向，气机不畅，胃脘部不通则痛。女性“七七”之年，历经经、带、胎、孕、产，各脏腑阴阳、气血皆有所虚耗，胃脘部不荣则痛，故患者常兼有胸腹部隐痛、天癸量少、中气下陷、困乏懒言等兼证。针对此种情况，可酌情加小茴香、川乌、狗脊理气补虚、温中补肾。颜勤教授辨治更年期胃痛，强调应将肝、脾、胃、肾同治贯彻于治疗始终。4验案举隅4.1验案 1患者陈某，女性，52 岁，2022 年 9 月 11 日初诊。患者诉胃脘部疼痛 1 月余，疼痛性质呈胀痛，因进食油腻酸性食物加重，时有反酸烧心，情绪激动时双胁酸胀疼痛，口苦，纳眠可，平素情绪急躁易怒，既往体检时发现胆囊结石，未进行系统诊治。既往月经经期提前，经量稍多，质红夹血块，现已绝经。舌脉象：舌质红，苔黄稍腻，脉弦数。胃镜检查回示：慢性浅表性胃炎伴胃窦多发糜烂。Hp（-）。辨证分析：患者 52 岁，为中老年女性，肝肾渐衰，肝主情志喜调达，当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 15 期中医中药154气机不畅则肝气郁结两肋，不通则痛；肝气郁结日久化火犯胃，胃气失和，见胃脘部胀痛，胃酸上犯，情绪易怒。肝胆互为表里，肝的疏泄功能失常影响胆汁的排泄和分泌，郁而化热化火，患者因有口苦、舌质红、苔黄稍腻、脉弦数等一派热象，故诊断为更年期胃痛肝胃郁热证。治疗：疏肝解郁、泄热和胃为法，方用丹栀逍遥散合左金丸加减。处方：柴胡 12 g、当归 12 g、白芍 12 g、茯苓 12 g、生姜 9 g、牡丹皮 6 g、栀子 10 g、黄连 9 g、吴茱萸 12 g、郁金 10 g、金钱草 12 g、海金沙 9 g、甘草 6 g。水煎服，共 7 剂，日 1 剂，分 3次口服。患者 1 周后复诊，感诸症较前好转，情绪激动时无明显胁肋胀痛，继续以原方加减治疗后痊愈。4.2验案 2患者陈某，女性，56 岁，机关人员。2022 年 10月 29 日初诊。患者反复上腹部疼痛 8+月，时有嗳气，平素饮食欠佳，乏力，怕冷，因家庭因素忧思心烦，夜间尤甚，入睡困难，无反酸烧心，无恶心呕吐等症状，大便时稀，小便调。舌脉象：舌淡红，苔薄白，脉沉细。1+年前胃镜检查回示：慢性浅表性胃炎。Hp（-）。辨证分析：肝体阴而用阳，女子以肝肾藏血藏精为先天，女子“七七”之年，三阳脉衰，阳虚则无以温煦，故见怕冷、乏力，加之劳累思虑过度进一步伤神伤血，见入睡困难；阳虚则寒，脾胃温化腐熟功能不足，肝脾不调，故见纳差、大便时稀、舌淡红、苔薄白、脉沉细等脾胃虚寒之象。治法：理气温中、和胃止痛为法，方用黄芪建中汤加减，并鼓励患者转移注意力，怡情悦性。处方：黄芪 15 g、桂枝 12 g、小茴香 12 g、吴茱萸 6 g、当归 12 g、白芍 12 g、酸枣仁 12 g、夜交藤 12g、百合 12 g、醋延胡索 12 g、生姜 10 g、麦冬12 g、甘草 6 g。水煎服，共 7 剂，日 1 剂，分 3 次口服。复诊时患者诉诸症较前均有所改善，但仍有乏力，在原方基础上去白芍、夜交藤、百合，加大枣 10 g、参片 9 g、五味子 12 g，继服 7 剂。后通过电话随诊得知患者乏力明显改善。5小结近年来随着现代社会的发展，人们的生活压力逐渐增加，饮食习惯也发生较大改变，导致更年期女性胃痛的患病率逐年递增。更年期是女性由生育期向老年期过渡的一个重要阶段，这一时期她们面临着年龄的增加、卵巢功能的逐渐衰退、体内激素水平的紊乱、越来越重的生活负担等诸多情况，极易出现入睡困难、心情烦躁易怒、焦虑抑郁等心理问题。因此，临床上除对更年期胃痛患者进行常规药物治疗外，还要鼓励患者构建良好的饮食结构和生活习惯，找到调畅情志的正确方法，保持心情舒畅，这样才能进一步提高疗效，缓解病痛。参考文献1范金媛.更年期综合征治疗的研究进展 J.中国城乡企 业 卫 生,2021,36(6):28-30.DOI:10.16286/j.0103-5052.2021.06.010.2史瑞,李晓红,陈晓伟,等.以胃痛为例谈中医内科 学 的 教 学 J.中 医 教 育,2023,42(1):99-102.DOI:10.3969/j.issn.1003-305X.2023.01.223.3 韩 小 雪,柯 思 佳,庄 雅 静,等.艾 辛 痛 方 联 合 穴位按摩治疗膝骨性关节炎疗效观察 J.广 东 药科 大 学 学 报,2021,37(4):127-131.DOI:10.16809/ki.2096-3653.2021022502.4胡婷,陆为民.更年期女性慢性萎缩性胃炎中医证候分布规律研究 J.中医学报,2019,34(1):159-163,217.DOI:10.16368/j.issn.1674-8999.2019.01.037.5 杜 宜 衡,刘 欣 灵,张 晓 梅,等.黄 芪 建 中 汤 治疗 脾 胃 虚 寒 型 胃 脘 痛 的 现 状 研 究 J/OL.中 药材,2022(9):2269-22712022-11-03.DOI:10.13863/j.issn1001-4454.2022.09.045.6王振彬.电热针治疗仪对脾胃虚寒型慢性浅表性胃炎的疗效观察 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