诊断简答论述.doc

1. 问诊的内容：一般项目；主诉；现病史（起病情况与患病时间；主要症状的特点；病因与诱因；病情的发展与演变；伴随病状；诊治经过；病程中的一般情况）；既往史；系统回顾；个人史；婚姻是；月经史；家族史。
2. 发热的常见热型及分类：稽留热；弛张热；间歇热；波状热；回归热；不规则热，是诊断和鉴别疾病的依据。影响热型的因素有：抗生素、解热药、激素的使用，个体反应的强弱。临床上将发热分为感染性与非感染性两大类，以感染性多见。
3. 皮肤黏膜出血的临床表现：血液淤积于皮肤或粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色，视出血面积大小可分为瘀点、紫癜、瘀斑。血小板减少出血的特点为同时有出血点、紫癜和瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多等。
4. 水肿分类：①全身性水肿：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、其他原因的全身性水肿（粘液性水肿-甲减、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿、其他）②局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。
5. ①心/②肾源性水肿鉴别：开始部位：①从足部开始，向上延及全身；②眼睑颜面开始，蔓及全身。发展快慢：缓慢；迅速。水肿性质：坚实，移动性小；质软移动性大。伴随症状：①新功能不全病征，如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压↑；②高血压，蛋白尿，血尿，管型尿。超声检查：①心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽；②肾脏大小改变，肾实质弥漫性变。
6. 咳嗽时间与规律：①突发性咳嗽：吸入刺激性气体，异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉；②发作性咳嗽：百日咳、支气管结核、咳嗽变异性哮喘；③长期慢性咳嗽：慢支，支气管扩张，肺脓肿，肺结核；④夜间咳嗽：左心衰，肺结核， 夜间淤血加重及迷走兴奋性增高有关。
7. 咳嗽伴随症状：①伴发热：急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎。②伴胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。③伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、气管或支气管异物、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、肺瘀血、肺水肿大量胸腔积液、气胸。④伴咯血：支气管扩张症、肺脓肿、肺结核、支气管肺癌、支气管结石、二尖瓣狭窄、肺含铁血黄素沉着症。⑤伴大量脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘。⑥伴哮鸣音：支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。支气管肺癌引起气管或支气管不完全阻塞时可出现局限性吸气性哮鸣音。⑦伴杵状指(趾) ：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸。
8. 痰量和痰的性质的临床意义：痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性。①黏液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核。②浆液性痰见于肺水肿。③脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染。④血性痰是由于呼吸道粘膜受侵害，损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。上述各种痰液均可带血。痰量多时静置可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。恶臭痰提示有厌氧菌，粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征。日咳数百至上千毫升浆液性泡沫痰还需考虑肺泡癌的可能。
9. 心血管疾病引起咳嗽的病因：二尖瓣狭窄等原因所致左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿，肺泡或支气管内浆液性或血性渗出液引起咳嗽；右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞。
10. ①咳血②呕血鉴别：病因：①肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等；②消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。出血前症状：①喉部痒感、胸闷、咳嗽等；②上腹不适、恶心、呕吐等。出血方式：咯出；呕出。血色：鲜红；棕黑暗红有时鲜红。血中混有：痰、泡沫；食物残渣，胃液。酸碱：碱；酸。黑便：除非咽下or没有；有可为柏油便，呕血停止后仍持续数日。出血后痰性状：常有血痰数日；无痰。
11. 咯血量：小量：<100ml；中等量100-500ml；大量500ml以上或一次咯血100-500ml。
12. 不同疾病胸痛特点：①自发性气胸：青壮年；患侧胸部；撕裂样疼痛；因咳嗽或呼吸加剧；②结核性胸膜炎、心包炎：青壮年；患侧胸部，腋下；隐痛，钝痛，刺痛；因咳嗽呼吸加剧；③心绞痛：>40岁；胸骨后或心前区；绞榨样痛、窒息感；时间短暂休息或含服硝酸酯类药后缓解；④心肌梗死：同③；持续时间长休息或含服硝酸酯类药后不易缓解。⑤肋间神经痛：不定；沿肋间神经呈带状分布；刀割样触电样灼痛；服用止痛药可短暂缓解；⑥支气管肺癌：>40岁；胸膜或胸壁；持续固定剧烈；因咳嗽呼吸加剧；⑦食管疾病：不定；食管或胸骨后；隐痛；进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。
13. 中心/周围性发绀鉴别：①原因：严重呼吸系统疾病，发绀型先心病；静脉淤血，动脉缺血。②发绀部位：全身性（皮肤、黏膜）；肢体末梢，下垂部位。③皮肤温度：温暖；冷。④按摩或加温：不变；消失。⑤杵状指：常有；少见。⑥红细胞数：增多；正常。
14. 呼吸困难发生机制和临床表现：①肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难（大气管）-三凹征；呼吸性呼吸困难（小支气管及肺泡）；混合性呼吸困难（肺和胸膜病变使肺呼吸面积减小）；②心源性呼吸困难：左右心衰。急性左心衰时，发生夜间阵发性呼吸困难（左心衰时出现，表现为夜间睡眠时突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安，轻者数分钟至数十分钟缓解，重者端坐呼吸、面色发绀、大汗、喘鸣、可浆液性粉红色泡沫痰，两肺底湿性啰音，心率加快，奔马律，称心源性哮喘；③中毒性呼吸困难：代酸-基础性疾病，如尿毒症、糖尿病酮症；深而长的呼吸，伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸（kussmaul呼吸）。④神经精神性呼吸困难:神经性—颅内压升高和供血减少，慢而深；精神性—快而浅，通气过度而发生呼碱所致⑤血源性呼吸困难：浅而快。
15. 呼吸困难病因：①呼吸系统疾病（肺部疾病有肺炎，肺脓肿，肺结核，肺不张，肺淤血，肺水肿，弥漫性肺间质疾病，细支气管肺泡癌）②循环系统疾病；③中毒；④神经精神系统疾病；⑤血液病。
16. 呕血的原因：消化性溃疡；食管或胃底静脉曲张破裂；急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。
17. 呕血临床表现：①呕血与黑便 颜色是出血量的多少及胃内停留时间及出血部位不同。试管悬红，胃内咖啡色，血液经肠道排出黑便。②失血性周围循环衰竭：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血压下降。出血量占循环血容量10%以下时，一般无症状；10-20%时，头晕无力；>20%，冷汗，四肢厥冷，心慌，脉搏增快；>30%，神志不清，面色苍白，心率↑，脉搏细弱，血压↓，呼吸急促。
18. 便血病因及临床表现：①鲜血便：结肠。便后滴血------痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面；小肠病变------暗红色。②柏油样便。上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮。称为柏油样便(Tarry stool)。上消化道出血常见。下消化道出血(主要是小肠)血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。③隐血便：消化道出血不引起大便颜色改变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。
19. 黄疸按病因分类：溶血性黄疸；肝细胞性黄疸 ；胆汁淤积性黄疸 ；先天性非溶血性黄疸。
20. 胆红素代谢：细胞被单核巨噬系统破坏降解为血红蛋白→非结合胆红素UCB（间接胆红素I）（不溶于水，尿中无）→肝内与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素CB（直接胆红素D）（溶于水，尿中排出）
21. 溶血性，肝细胞性，胆汁淤积性黄疸临床表现：①黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐、Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等②乏力、纳差、厌油、黄疸、出血倾向③黄疸、 皮肤搔痒、 心动过缓、 大便颜色变成陶土色。
22. 溶血性，肝细胞性，胆汁淤积性黄疸实验室检查：①总胆红素TB，↑；↑。②CB，正常（0-6.8），↑。③UCB，明显↑；中度↑（正常为1.7-10.2）。④尿胆红素，—，+。⑤尿胆原，↑；轻度↑（正常0.84-4.2）。⑥CB/STB，<0.2；0.2-0.5（0.2-0.4）
23. 意识障碍临床表现：①嗜睡（somnolence)最轻意识障碍，病理性倦睡，持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应，刺激除去后又再入睡。②意识模糊（confusion)比嗜睡深，能保持简单精神活动，定向力发生障碍。③昏睡（stupor)接近不省人事，强刺激可被唤醒，但很快入睡，醒时回答问题模糊或答非所问。④昏迷coma（Ⅰ轻度昏迷：对疼痛有刺激，反射存在，眼球可转动；Ⅱ中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动；Ⅲ重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳）⑤谵妄：兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。清晰度下降，定向力障碍。感觉错乱（幻觉、错觉）；躁动不安，言语杂乱。
24. 触诊方法：浅部触诊法；深部触诊法（深部滑行触诊法；双手~；深压~；冲击~）
25. 叩诊音：①清音：肺脏②浊音：肝、心脏 、肺炎、肺不张、胸膜增厚；③鼓音：胃及含空气较多的空腔器官、气胸、气腹、肺空洞④实音：心脏实音区肺实变、胸腔大量积液，实质性肿块⑤过清音：肺气肿。
26. 嗅诊：糖尿病酮中毒：烂苹果；敌敌畏中毒：刺激性蒜味；肝昏迷：肝臭；尿毒症：氨味；小肠梗阻及胃结肠瘘时，呕吐物粪臭味。
27. 胸膜摩擦感：以腋中线第5～7肋间隙最易感觉到。临床意义——同听诊部分：胸膜摩擦音。
28. 正常呼吸音：①气管呼吸音（胸外气管上）②支气管呼吸音（喉部，胸骨上窝，背部6,7颈椎，1,2胸椎）③支气管肺泡呼吸音（胸骨两侧去，2肋间隙，肩胛间区3,4胸椎水平，肺尖前后部）④肺泡呼吸音
29. 异常呼吸音：①异常肺泡呼吸音a减弱或消失b增强c呼吸音减弱d断续性呼吸音e粗糙性呼吸音②异常支气管呼吸音：管样呼吸：在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音。常见于肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。③异常支气管肺泡呼吸音：常见于支气管肺炎、肺结核。
30. 干湿啰音鉴别：①由于气管支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。特点，持续时间长，呼吸附加音，强度性质以改变。②由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液，粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。特点：断续短暂，一次常连续多个出现，吸气时或吸气终末明显，部位恒定，性质不易变。
31. 肺与胸膜常见疾病体征：①大叶性肺炎：胸廓对称；呼吸动度患侧减弱；气管位置正中；语音震颤患侧增强；叩诊音浊音；呼吸音支气管呼吸音；湿罗音；语音共振患侧增强。②肺气肿：桶状胸；双侧减弱；正中；双侧减弱；过清音；减弱；多无；减弱。③哮喘：对称；双侧减弱；正中；双侧减弱；过清音；减弱；干啰音；减弱。④胸腔积液：患侧饱满；患侧减弱；移向健侧；减弱或消失；实音；减弱或消失；无；减弱。⑤气胸：患侧饱满；患侧减弱或消失；移向健侧；减弱或消失；鼓音；减弱或消失；无；减弱或消失。
32. 震颤的临床意义：①见于某些先天性心血管疾病或狭窄性瓣膜病变②除右心产生的震颤外，震颤在深呼气后较易触及。③心脏器质性病变。
33. 心前区震颤的意义：①胸骨右缘第二肋间隙 ，收缩期，主动脉瓣狭窄；②胸骨左缘第二，收缩期，肺动脉瓣狭窄；③胸骨左缘3-4肋间，收缩期，室间隔缺损；④胸骨左缘第二肋间，连续性，动脉导管未闭；⑤心间区，舒张期，二尖瓣狭窄；⑥心尖区，收缩期，重度二尖瓣关闭不全。
34. 叩诊顺序：先扣左界，后右，由外及内，由下而上。
35. 正常心浊音界：左，从第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。
36. 心浊音界改变：①靴型心：左心室向左下增大，主动脉瓣关闭不全，高心病。②梨形心又称为二尖瓣型心：左心房增大或合并肺动脉段扩大，见于二狭。③烧瓶形心：两侧增大，心包积液。
37. 心房颤动：听诊特点：①心律绝对不规则②S1强弱不等③脉率少于心率（脉搏短绌）。常见原因：二尖瓣狭窄，高血压病，冠心病，甲亢。
38. 心音改变的意义：S1增强常见于二尖瓣狭窄。S1减弱见于二尖瓣关闭不全。S1强弱不等见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。S2减弱见于低血压，主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄。
39. 左右心衰竭鉴别：左心衰为肺淤血体征①口鼻涌出粉红色泡沫，呼吸窘迫②交替脉③心尖区奔马律，细小湿罗音。右心衰是体循环系统淤血体征①周围性发绀，水肿②肝大，压痛，肝颈静脉返流征，凹陷性水肿，严重可全身性水肿③胸水，腹水④右心室舒张期奔马律。
40. 消化性溃疡疼痛特点及并发症：①中上腹部稍偏高处②疼痛性质不一，常为持续性钝痛，隐痛，烧灼样痛，饥饿痛。③节律性：胃溃疡在餐后，十二指肠溃疡在两餐间④周期性：秋末春初好发，与寒冷有关。⑤长期性⑥影响因素：紧张，劳累，焦虑，由于，饮食，气候。并发症：出血；穿孔；幽门梗阻；癌变（胃溃疡）。
41. 急性腹膜炎：症状：①突发性上腹部持续剧烈疼痛②恶心呕吐③发热，毒血症，血压下降甚至休克。体征：急性危重面容，被迫下肢屈曲仰卧位，高热，不能进食，呕吐，失水。面色灰白，腹膜炎三联征，腹式呼吸明显减弱或消失，叩诊肝浊音界缩小或消失，可出现移动性浊音，听诊肠鸣音消失。
42. 脊柱病理性变形：①脊椎变形②脊柱后凸：脊柱过度后弯，也称驼背，多发生于胸段脊柱，常见于佝偻病，结核，强直性脊柱炎，脊椎退行性病变③脊柱前凸：脊柱过度向前突出形弯曲，多发生在腰椎部位。多见于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，患者髋关节结核及先天性髋关节后脱位。④脊柱侧凸。
43. 杵状指：常见疾病：①呼吸系统（慢性肺脓肿，支气管扩张，支气管肺癌）②某些心血管疾病（发绀型先天性心脏病，亚急性感染性心内膜炎）③营养障碍性疾病如肝硬化。匙状甲：缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲癣。
44. 感觉功能检查：①浅：痛觉，触觉，温度觉。②深：运动觉；位置觉；震动觉；③复合：皮肤定位觉；两点辨别觉；实体觉；体表图形觉。
45. 神经反射：①浅反射：角膜反射；提睾反射；跖反射；肛门反射；②深反射：肱二头肌反射；肱三头肌反射；桡骨膜反射；膝反射；跟腱发生；阵挛（髌，踝）③病理反射：Babinski征；Oppenheim征；Gordon征；Hoffmann征。
46. 心电图：①右房肥大：P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，又称“肺型P波”。②左房肥大，P波增宽，时限≥0.12s，P波常呈双峰型，两峰间距≥0.04s，以Ⅰ，Ⅱ，aVL导联明显，又称“二尖瓣P波”，多见于高血压。
47. 心肌梗死的分期：①超急性期：急性心梗数分钟后；②急性期：数小时或数日，可持续到数周；③近期（亚急性期）数周至数月；④陈旧期（愈合期）3-6个月之后或更久。
48. 心肌梗死的定位：①前间壁梗死：V1-V3导联出现异常Q波或QS波；②前壁心肌梗死：V3-V5；③侧壁心肌梗死：Ⅰ，aVL,V5,V6；④下壁：Ⅱ，Ⅲ，aVF；⑤正后壁：V7-V9；⑥广泛前壁：V1-V5。