健康评估 个案.doc

健康资料

基本资料：
患儿于2011.05.26收治入院
姓名： 陶安琪
年龄： 4岁
性别： 女
诊断： PTA VSD PFO PH
住院号：129602

主要病情：
患儿3年前因感冒就诊为先心病，患病后青紫明显。于2011.05.26我院心彩超示“PTA VSD PH PFO”为进一步治疗收治。入院完善检查后等待手术

入院体检：
T：37 HR： 100次/分
R：25次/分 BP：97/57mmHg

心理评估：
患儿对打针吃药有恐惧感，对于离开父母的照顾和陌生的环境有强烈的不安。

辅助检查：
心彩超显示：PTA VSD PFO PH
胸片：心影增大 两肺纹理增粗模糊
心电图：右房右室增大大

手术过程
2011.5.31 在气静全麻下行PTA VSD PFO修补术)
手术经过顺利，术毕带气管插管回监护室，于6.1拔除插管，6.3回病房。
治疗过程
06.03上午10AM回病房。
体温：37.8C、心律128次/分、呼吸28次/分、血压90/61mmHg, SPO2 96%
鼻吸氧1L/分，听诊两肺呼吸音粗对称，少量痰鸣音。患儿口唇红四肢末梢暖，肝肋下刚及。米力农0.5ug/kg/min 1.8ml / h静脉维持畅 万他维雾化吸入降低动脉压力

06.08 00:05因口唇发绀，呼吸减弱，面色发绀转入CICU,考虑可能出现肺动脉危象

06.08 下午1PM再次返回病房
病情稳定，继LASIX,安体舒通利尿，护心通营养心肌，马斯平抗感染，波生坦及万他维降低肺动脉压力

护理诊断
1. 清理呼吸道无效
诊断依据：
主要依据：咳嗽无效或不能或不敢咳嗽
次要依据：偶有啰音，喘鸣音。

相关因素：
气道状态：气道分泌物过多
生理因素：肌无力

预期结果：保持呼吸道通畅

护理措施：
1）环境：温度(18-20℃)、湿度(50-60%)、充分发挥呼吸道的自然防御功能。
2）饮食护理：高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，避免油腻、辛辣等刺激性食物，每天适量饮水。
3）观察病情 ： 观察咳嗽咳痰的情况，记录痰液的色、量、质，正确收集痰标本。
4) 促进有效排痰 : 深呼吸和有效咳嗽；吸入疗法；胸部叩击；体位引流；机械吸痰；
5) 用药护理 :抗生素、 止咳化痰药；掌握药物的疗效和副作用，不滥用药物。

2. 营养失调
诊断依据：患儿手术后为了不加重心脏负担，只能进食以前的60%的量

相关因素：
病理生理因素：患儿外科手术后人较虚弱
情景因素：家属缺乏正确的营养知识，患儿由于手术引起的疼痛而拒绝进食

预期目标：患儿在允许范围内，摄入高热卡，高维生素，高蛋白的饮食。

护理措施
1） 指导家属正确的饮食方法。
2） 减轻患儿疼痛，使其主动进食。

3. 活动无耐力
诊断依据：
主要依据：活动后生理反应的改变，先心患儿易呼吸急促，心率增快
次要依据：手术后虚弱，疲乏。

相关因素：
1） 病理生理因素：患儿患有先天性心脏病
2） 治疗因素：外科手术后使代谢率增加。

预期结果：患儿适当下地活动

护理措施：
1) 评估活动前的血压脉搏呼吸情况，并记录
2) 同家属一起制定活动计划，并协助实施，在多项活动之间安排休息

4）有体温升高的危险
诊断依据：
主要依据：体温高于正常范围，心率加快
次要依据： 皮肤发货，皮肤温度升高，呼吸频率加快，食欲不振，疲乏不适

相关因素：
和患儿术后感染有关。

预期结果：是患儿体温维持在正常水平。

护理措施
1)休息及生活护理，注意口腔护理
2)饮食及补充水分：高热量、高蛋白，高维生素。
3)降温护理：使用冰冰贴，，温水擦浴，酒精擦身等物理降温，及时擦汗。
4)病情观察：生命体征，热型
5)用药护理：酌情使用抗生素进行治疗。