康复病历[1].doc

××××××××附属医院
康复医学科入院记录
姓名

男女
年龄

病区

床号

住院号

民族

婚否

职业

住址

出生地

入院日期

记录日期

病史陈述者

主 诉：
病残史：

既往史：一般健康状况：
疾病史：
传染病史：无 有 不详
预防接种史：无 有 不详
预防接种药品：
手术外伤史：
手术：无 有 手术名称及时间
外伤：无 有 外伤名称及时间
输血史：无 有 血型 输血时间 输血反应
药物过敏史：无 有 不详
过敏药品名称：
临床表现：
个人史：经常居留地 地方病地区居住史
姓名

科别

病区

床号

住院号

吸烟史：无 有：平均 支/日，时间 年 戒烟：否 是 时间
饮酒史：无 有：平均 克（两）/日，时间 年 戒酒：否 是 时间
毒品接触史：无 有：毒品名称 时间
其它
婚育史：结婚年龄 岁 妊娠 次 产 次 自然生产 次 手术生产 次
自然流产 次 人工流产 次 早产 次 死产 次
配偶健康状况：良 差
月经史：初潮年龄 岁 经期 天 末次月经 年 月 日
周期 天 绝经时间 年 月 日
经量：少 正常 多 痛经：无 有 经期不规则：无 有
家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
父：健在 患病名称 已故 死因
母：健在 患病名称 已故 死因
其它：
以上病史记录已经陈述者认同。 陈述者签名： 时间：

体 格 检 查
生命体征：体温 脉搏 次/分(规则 不规则 )
呼吸 次/分（规则 不规则 ）血压 / mmHg
一般情况：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质
表情：自如 其他 检查合作：是 不是
体形：无力型 正力型 超力型 步态：正常 不正常
体位：自动体位 被动体位 强迫体位
神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深度昏迷 谵妄
皮肤粘膜：色泽：正常 苍白 潮红 发绀 黄疸 色素沉着
皮疹类型分布
皮下出血类型及分布
水肿部位及程度
姓名

科别

病区

床号

住院号

肝掌：无 有 部位 蜘蛛痣：无 有 部位
其它
淋巴结：浅表淋巴结肿大：无 有 描述
头 部：头发分布：正常 异常 描述 其它
眼：突眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜
瞳孔：等圆等大 不等（左 mm 右 mm）
瞳孔对光反射：正常 迟钝（左 右 ） 消失（左 右 ） 其它
耳：外耳道分泌物：无 有（左 右 性质 ）
乳突压痛：无 有（左 右 ）
听力障碍：无 有 描述
鼻：鼻翼扇动：无 有 分泌物：无 有 性状
鼻窦压痛：无 有 部位
口腔：唇 粘膜 舌
扁桃体 咽 齿
颈部：颈项强硬：无 有 下颌距胸骨 横指
颈动脉：搏动正常 搏动增强 搏动减弱
肝颈静脉回流征：阴性 阳性
气管：正中 偏移（左 右 ）
甲状腺：正常 肿大 描述 血管杂音：无 有 描述
胸部：胸廓：正常 桶状胸 膨隆 凹陷（左 右 心前区 ）
乳房 正常 异常
肺：视诊：呼吸运动：正常 异常
触诊：语颤：正常 异常
胸膜摩擦感：无 有（左 右 ）皮下捻发感：无 有 部位
叩诊：正常清音 异常
听诊：呼吸音：正常 异常 部位
心：视诊：心尖搏动：正常 未见 增强 弥散
心尖搏动位置：正常 移位（距左锁骨中线：内 cm外 cm）
姓名

科别

病区

床号

住院号

触诊：心尖搏动 正常 抬举性 负性搏动
震颤：无 有 部位 时期
叩诊：心相对浊音界：正常 缩小 消失 扩大（左 右 ）
听诊：心率 次/分 心律：整齐 不齐
心音：正常 异常
杂音：无 有
部位 时期 性质 强度 传导
周围血管征及其他：无 有： 大血管枪击音 Duroziez双重杂音
毛细血管搏动 奇脉 交替脉 水冲脉 脉搏短拙
腹部：视诊：外形：正常 膨隆 舟状腹 蛙腹 胃型：无 有
肠型：无 有 腹壁经脉曲张：无 有（方向 ）
手术瘢痕：无 有（描述 ）
触诊：全腹柔软 腹肌紧张 部位
压痛：无 有 部位 反跳痛：无 有 部位
肝
胆囊 Murphy征
脾
腹部包块
其他
听诊：肝浊音界：存在 缩小 消失 肝上界：右锁骨中线 肋间
移动性浊音：阴性 阳性 腹水 度
肾
听诊：肠鸣音：正常 亢进 减弱 消失 气过水音：无 有
血管杂音：无 有 部位
直肠肛门：未查 正常 异常
外生殖器：未查 正常 异常
脊柱四肢：奇形：无 有 关节红肿：无 有 关节活动：无 有
肩关节活动度（左、右）前屈 外展 内收 后伸
姓名

科别

病区

床号

住院号

内旋 外旋 （只描述患肢）
神经系统检查
意识状态：清楚 模糊 嗜睡 昏迷 格拉斯哥（Glasgow）总分
语言功能：1.运动性失语：有 无 2.感觉性失语：有 无 3.混合性失语：有 无
4.完全性失语（球性）：有 无 5.感觉性失语： 有 无 6.命名性失语：有 无
7.经皮质运动性失语：有 无 8. 经皮质感觉性失语：有 无
认知功能：记忆力：近事 远事 定向力：时间 地点
人物：注意力 理解力 解决问题能力
精神状态：迟滞、淡漠、抑制、焦虑、兴奋、正常
情绪行为：稳定 不稳定 喜怒无常 合作程度：合作 不合作 自制力：较强 一般 较弱
脑神经：Ⅰ 嗅神经 嗅觉 左 右 （正常、低下、消失、幻嗅）
Ⅱ 视神经 视力 左 右 （正常、异常） 视野 左 右 （正常、异常）
Ⅲ Ⅳ Ⅵ 上睑下垂 眼裂
眼球：位置 运动 震颤 复视
瞳孔：大小 形状 直接对光反射 间接对光反射
Ⅴ 面部感觉 三叉神经压痛
角膜反射 直接 间接
下颌运动 嚼肌 颞肌
Ⅶ 皱眉 闭目 示齿 鼓腮 噘嘴
Ⅷ 听力：正常 减退 眩晕：有 无 耳鸣：有 无
Ⅸ Ⅹ 发音：正常 构音障碍 吞咽：正常 呛咳 鼻饲
软腭运动 咽反射
Ⅺ 胸锁乳突肌肌力 肌萎缩：有 无 斜方肌肌力 肌萎缩：有 无
Ⅻ 舌运动 舌肌萎缩：有 无 舌肌纤颤：有 无
运动功能：双侧正常 左侧障碍 右侧障碍
分离运动 上肢：有 无 下肢：有 无
协同运动 上肢：有 无 下肢：有 无
Brunnstrom分级 上肢 级 手 级 下肢 级
姓名

科别

病区

床号

住院号

肌力（痉挛者可不测）
上肢近端屈肌 级 近端伸肌 级
远端屈肌 级 远端伸肌 级
下肢近端屈肌 级 近端伸肌 级
远端屈肌 级 远端伸肌 级
肌张力 左上肢（降低 正常 增高） 下肢（降低 正常 增高）
右上肢（降低 正常 增高） 下肢（降低 正常 增高）
共济运动及轻瘫试验
分指试验 趾背伸试验 平举试验
BarreⅠ试验 BarreⅡ试验 Mingazini试验
指鼻试验 跟膝胫试验 Romberg征
步态分析
综合功能 ADL Barthel指数得分
感觉功能：
浅感觉
深感觉
皮质觉
神经根牵引痛
神经干压痛
反射：
生理反射（消失－ 减弱┼ 正常┼┼ 亢进┼┼┼ 阵挛┼┼┼┼）
腹壁反射 桡骨膜反射
肱二头肌反射 肱三头肌反射
膝反射 踝反射
病理反射：
吸吮反射 掌心下颌反射
Hoffmann征 Babinski征
自主神经：
姓名

科别

病区

床号

住院号

异常出汗（有 无）
大便功能（正常 秘结 失禁） 小便功能（正常 潴留 失禁）
脑膜刺激征： 项强直（有 无） 下颌距胸骨 横指
Kernig征（阴性 阳性） Brudzinski征（阴性 阳性）
门诊及院外重要辅助检查结果（名称、项目、日期、结果）

病史小结：

初步诊断：

医师签名：
年 月 日
入院诊断：

姓名

科别

病区

床号

住院号

医师签名：
年 月 日