医保科考核细则.doc

医保科考核细则
序号
目标考核内容
考核办法
评分标准
分值
实际得分
一
执行统一政策、规定，各项管理制度。
查阅有关文件规定的学习，查学习记录，抽查工作人员。
无文件、宣传资料存档扣2分，无学习记录扣2分，对违规人员扣4分，未上报扣2分。
10

二
严格执行住院审核关，坚持首诊负责，查借证住院、挂床住院。
抽查病历
未按程序审核，每人每次扣2分，如有借证住院、挂床住院查实不得分。
20

三
统一使用专用处方，单独/分层装订处方按统一规定填写，单独管理，划价准确，严格执行卫生、物价等部门制定收费项目和收费标准。
查医保处方（西医处方，中医处方）
未单独管理扣1分，填写一项不合理扣0.5分，划价误差超2%扣1分。
5

四
医保住院病历集中保管，统一登记记载完整。
查阅住院病历
一项不合格扣0.5分。
5

五
参保病员对科室有无投诉、举报。
对投诉、举报查实者。
每人每次扣2分。
5

六
药房不得购销营养、滋补药品和化妆品及生活用药。
查看药品、药库。
发现一种扣2分。
5

七
特殊检查治疗、住院、转诊、转院要严格按照有关规定程序执行，阳性性检查率和诊断符合率符合规定标准。
查病历、查申请单、报告单及有关资料。
未按程序审核，每人每次扣2分，诊断符合阳性率低于70%，每降低1%扣0.5分。
10

八
按照协议规定的处方量开药，不开超量方、重复方，不分解处方，同时间，同病种不得分开2张以上处方。
查西药、中药处方各100张
一项不符合扣0.2分。
10

九
及时上传数据，统计报表、门诊流水账、住院结算审核单。
查统计表，上报数据次数记录、总结。
未及时按规定报统计表扣2分，每缺一月扣0.5分，数据传输每缺一次扣0.1分。
10

十
上报部门日常抽查、监督中有查实的问题。
检查中存在的问题，根据考核细则扣分累加。

20